周恩超辨治慢性肾脏病3～5期水肿经验*

葛宏伟，周恩超

（1.南京中医药大学附属医院，南京 210029；2.江苏省中医院肾内科，南京 210029）

慢性肾脏病（CKD）是指肾脏损害≥3个月的一种临床综合征，一旦形成，常常以不同速度进展，直到终末期肾功能衰竭[1]。其中CKD3～5期阶段进展速度最快、病情复杂、治疗困难，且常伴有轻重不一、反复难愈的水肿，西医治疗此病存在一定的局限性，用药相对单一，多用利尿剂利尿消肿，虽消肿效果明显，但常易反复发作，长期以往，患者预后不佳，生存质量也不高[2]，同时伴随而来的药物不良反应也不容忽视。中医治疗水肿病由来已久，历代名家著作中多有涉及，从古至今积累了丰富的临床经验，形成了系统全面的理论体系，具有整体观、因人制宜、辨证施治、追本溯源、思路广阔等优势。周恩超教授是江苏省中医院主任中医师，博士生导师，第三批国家优秀临床人才，邹燕勤国医大师传承工作室副主任，从医26载有余，在诊治CKD的过程中积累了丰富的临床经验，形成了独特的学术思想。笔者有幸跟师侍诊，亲聆教诲，现将其治疗CKD3～5期水肿经验具体总结如下。

1 肺、脾、肾3脏气衰为本，治以平补

水肿乃水液潴留所致，水液代谢由肺、脾、肾3脏总主，《姚国美医学讲义合编·论肿》曰：“要知脾不虚则湿不生，肾不虚则湿难留，肺不虚则水津四布。是以属于内伤者，固因3脏之阳气不足，即属外感者，亦莫不因3脏气衰，水气乃得乘虚相袭。”肺、脾、肾3脏气衰，布散通调、运化转输、开阖蒸化失职，水液不得正化因而水湿内生停留、泛溢肌肤发而为肿。同时里气虚者，表气亦虚[3]，外邪易入，感冒、感染又常可致水肿反复发作。肺、脾、肾3脏气衰亦是CKD3～5期患者水肿产生的根本原因，无虚不成肿，周教授常以黄芪、炒白术、山萸肉配伍治病求本，其认为黄芪补元气，益肾元，肺、脾、肾3脏之气俱补，益气利水兼能实表；炒白术崇土制水、培土生金；山萸肉温补肝肾，强阴益精，《医学衷中参西录》曰：“收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉……且敛正气而不敛邪气。”肾主蛰藏，肝主疏泄，其能酸敛木气以秘涩肾精，且补中有涩、涩中有通，正虚邪实者用之适当配伍亦无妨碍，此三者合用肺、脾、肾兼顾、充里实表，断水肿本虚根源。肾气不足明显者，周教授常重用山萸肉，并继承国医大师邹燕勤教授治肾维护肾气、平补肾元、不用滋腻[4]的原则，佐以杜仲、续断、狗脊等平和之品，缓缓图治。

2 肺、脾、肾3脏功能失职，调运助化

2.1 肺金失职，水道失通，治上达下 水肿虽以下肢肿多见，但病之机窍亦有兼上，不可徒利其下而忽视其上，治上尤重在肺，以肺为水之上源，上源闭阻，下源难通。

若外邪袭肺，肺气郁闭，宣降失常，水道通调不利，水肿亦生，治疗重在祛邪达肺以通调水道。部分患者诉咽痛咽痒，查体咽喉可见红肿充血、扁桃体肿大，周教授认为此乃风邪热毒搏结咽喉，若不管不顾则邪气盘踞咽喉循经入于肺肾，治疗取玄参、射干、冬凌草合桔梗汤以驱邪利咽；伴咽干阴伤者，可取玄麦甘结汤；风邪较甚咽痒明显、面肢浮肿[5]或咽部症状不显、邪已深入而蛋白尿加剧者，佐牛蒡子、蝉蜕、僵蚕等以增祛风之力。素有湿邪痰浊内伏者，外邪引动下，常致痰湿、痰热蕴肺，肺气闭阻更甚，周教授常遣金荞麦、鱼腥草、浙贝母等肃肺化痰清热以复肺宣降功能。

肺金以清肃下行为顺，不清亦不降，若肺中蕴热，降下失令，膀胱失其化源，水难出而肿亦成，周教授常佐黄芩、麦冬、石韦、芦根、知母之类以清肺开源下水。

CKD3～5期水肿患者湿浊毒壅，腑气下降通路常阻，症见大便秘结或通而不畅，周教授常于方中佐入适量制大黄以通腑降浊，并强调肺与大肠相表里，腑气不降，肺气亦难肃降，治水也当顾及肠腑气机。

2.2 脾运不及，积滞难化，化积助运 CKD患者脾肾俱弱，病势每增一分，脾肾两脏便会衰弱一分，若拖延至CKD5期常常脾肾衰败。因此补益脾肾为治疗的重中之重，然而本虚难填、补益难化，虽煞费苦心补漏，若食而不化反成积滞秽浊，不但徒劳无益且有日久成毒病情恶化之患。况且不少患者多见纳差腹胀、不欲饮食等症状。周教授认为治疗此病以助脾健运为要义，若有中焦积滞，当以化积为先，食积者，加焦山楂、焦麦芽、焦神曲、鸡内金消食化滞；湿浊积者，加白术、苍术燥湿运脾；湿热积者，加黄连、薏苡仁化湿清热；湿郁妨食者，加藿香、佩兰芳香化湿、醒脾开胃。考虑不少患者运化无力、胃纳欠佳，即使积滞不显周教授亦常佐焦山楂、焦麦芽、焦神曲以助脾运，如此积滞得化、食欲得开、脾运得健，则补益有功、正气日充，邪气、水肿俱能得减。

2.3 肾阳衰弱，气化无力，适时温补 水属阴邪，赖阳而化，阳气的盛衰事关水肿的消长，同时阴邪偏盛，久留俱会伤阳，两者互为因果。

CKD3～5期水肿多属虚实夹杂、寒热互见证候，单纯阳虚者少，往往阴虚内热、脏腑积热、湿热等郁热掺杂于内，不可执着温补一端，以免温之无功，反助热势。有些患者虽见重度水肿、手足不温、疲乏便溏等阳虚之象，但亦有湿邪过甚、阳被湿遏、湿阻气机的可能，若不详加辨证而滥施温补，常常事倍功半。周教授强调考虑当全、辨证当细，水肿明显确伴阳虚者，温补亦不宜过投、早投，正如《医碥》曰：“阴水虽宜补阳，然小火不能胜大水，必先泻其水，乃用暖药以补元气。”周教授治此常以泻水为主，配伍维护肾气、平补肾元之品，再少加附子以少火生气、鼓舞肾阳，收阳蒸气化水行之效，待水势有减，再图缓进温补。温补需重视脾肾阳气，尤其关注肾中元阳，元阳衰惫，则蒸腾气化无力，脾失温养，水气难化，在兼顾阴分情况下常佐以巴戟天、仙灵脾等相对平和的温肾药，以求循序渐进缓增元阳肾气。水肿日久，脾阳不振者，常少佐干姜以温脾阳。水结膀胱气化失司小便不利者，常佐桂枝通阳化气以助膀胱气化。

2.4 真阴不足，气化无根，佐以滋养 肾脏气化以阴中有阳为前提，真阴、元阳充足则气化有司，若有一处不足，势必影响整体气化功能。况且真阴为全身阴液之根本，滋养各个脏腑，若真阴不足，内里阴液匮乏，甚则金水不得相生，虚火灼肺，绝水上源，亦致水肿。

CKD3～5期水肿利水久施不可避免会伤阴耗气，激素等药物会伤及阴分，夹杂蛋白尿精微下泄者亦会阴精流失，种种原因下再兼阳损及阴、阴损及阳以致阴阳俱衰，尤以肾中阴阳精气衰惫为忧，因此真阴、阴液之盈亏辨治之时当关注。临床见水肿伴口渴心烦、手足心热、大便干燥难解或小便不利症状，证属阴分虚损者，周教授常佐增液汤大滋真阴配合润利之猪苓、泻中有升之泽泻，或少辅轻淡渗利之品以图标本兼顾。因养阴之品终究滋湿碍脾，不宜久用，当见好就收，后期可少遣枸杞子、石斛之类以求缓润。

3 三焦壅滞为患，散滞通畅水道

人体水液代谢亦与三焦相关，三焦属六腑乃水液运行的通道，以通为用、以降为顺，其通利与否也至关重要。

CKD3～5期水肿患者肺、脾、肾3脏功能失调，湿邪内生外犯，湿邪属水沿三焦水道通行，其性重浊黏腻，易阻滞气机，引发三焦气机不畅。湿滞日久，气郁化热，甚者热与湿合，形成湿热，难解难分，湿邪热郁久留，疏泄不畅，又成浊毒，以致湿邪、气滞、热郁、浊毒混杂弥漫三焦，三焦因而阻滞决渎无权，一则水液输布、排泄困难，水湿难沿水道而去，水肿弥留难消，二则所属脏腑气化功能进一步失调，湿邪继生，恶性循环，病势进展。况且滞久必延及血分，气滞血瘀、毒滞血络皆现。病情重者迈入CKD5期，更易出现三焦壅塞、上壅下闭、水湿泛滥难收的危重证候。周教授认为阴霾重重、秽浊累累

之境地实属难治，兼顾当广：1）调整肺、脾、肾等脏腑功能，尤其注意维护肾元，邪气过盛者，以祛邪为先，暂缓补益。2）畅三焦水道：①《本经·车前子》曰：“利水道，通小便。”周教授善用车前子以通膀胱，利三焦，使湿有出路，则水湿自除。②常取紫苏叶、黄连、蛇舌草、积雪草、六月雪、土茯苓、制大黄、牡蛎等合用以除其中滞邪，周教授认为紫苏叶入气分兼入血分，为气中血药，能辛开气滞、温散血毒，气顺水行、毒解络清，与黄连配伍温清并用，蛇舌草合积雪草能清湿热毒，六月雪伍土茯苓能泄湿浊毒，制大黄合生牡蛎能化痰浊毒。以上诸药合用三焦壅滞渐解，水道渐畅，水湿渐去，水肿渐消。

4 水湿潴留为标，和缓利水，兼顾升降、泄涩、气血、瘀浊

4.1 淡渗利水、轻药重投 水湿之邪停聚产生水肿，治疗当给水湿以出路，利水一途为临床常法。CKD患者水肿症状常见，多贯穿疾病治疗的始终，针对其病机治本以绝肿源、治标以退水势，均非一朝一夕之功，因此利水药物往往得久用。久用之品如同久食之物，当平和清淡，助人多而伤人少，虽赖药物偏性治病，却不至过伤正气。若一味追求消肿快，不惜攻逐舍本，他日水肿必卷土重来，正如《医醇剩义》所言：“欲求近效，反速危亡，不和不缓故也。”周教授临床重视观察患者肿势，强调水肿当去，并继承邹教授治疗肾病水肿喜用淡渗利水之法[6]及“轻药重投”法的思想，以稳治、长治、缓治水肿为要义，常取轻缓之品车前子、茯苓皮合而重投，两者用量均在10～60 g之间。关于车前子，《本草新编》曰：“利水可以多用，以其不走气也。”《别录》曰：“强阴益精。”车前子气薄能清，味淡渗利，属植物种子，质滑多液，能强阴益精，利中有补，利水而不走精气。茯苓皮味甘淡，专以淡渗，《中国医学大辞典》曰：“茯苓皮行水而不耗气。”其利水行水且不耗中气，两者看似平淡无奇，而淡中却具备利、清、补、行、不寒不热、伤阴耗气少、可重用多个优势，实属难得，故而效能出奇。

4.2 利中有升 CKD3～5期双下肢凹肿明显，甚至周身肿胀、持续难消者，水湿泛滥，湿性重浊趋下，阻滞气机，日久势必气陷于下，且此时往往需重用利水药物，或已利尿多时，利水药物多具沉降之性，影响升提，降之又降，患者会出现疲乏嗜卧、少气懒言、肢体困重，甚至气短似喘、小便短少难下等症状。气陷于下，复加利降，利之益甚，一则清气不升，浊水不降，水肿难消，二则精微物质难以收摄，蛋白尿也会加剧。追根究底，气陷主要与本身脾胃虚弱有关，脾胃为气机升降枢纽，药味渗泄过重，脾胃难有升发之机，《辨证录》曰：“补气而助之利湿之味，则气升而水尤易散耳。”《医学入门·水肿》曰：“气陷者，升提则阳举而阴自降。”针对此类水肿，欲降当先升，在补脾胃基础上升提中气，恢复中焦升降功能，则水液自行，水肿得消，周教授常在辨证基础上加用升麻、桔梗升提气机，重用黄芪升阳行水，整理分析周教授门诊案例发现，难治性水肿及顽固性蛋白尿伴气虚证候时，适当投入升提之品也常有奇效。

4.3 利中有涩 CKD3～5期水肿患者水湿停聚，且大多兼有蛋白尿，蛋白尿已非单纯的精微物质，而是清浊混合所化，治疗当兼顾升清降浊、利水、藏精多个方面，收涩之品宜慎用，一者会水湿内留，水肿加剧，二者清浊难分，有闭门留寇、藏污纳垢之弊。周教授从众多收涩药中选取牡蛎一味，《本草述校注》曰：“此味入肾，其能益精气者，即其收涩不泄之功也。”《本草发挥》曰：“牡蛎之咸以泄水气。”精气宜涩而不泄，水气痰浊宜泄而不藏，牡蛎涩泄共具于病机较为适合。

牡蛎泽泻散出自《伤寒论》“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”，陈士铎[7]对此认为“用牡蛎于利之中以涩之也。利中带涩，则水泄而元气无亏，是泄中有补之道存焉”，周教授于牡蛎泽泻散中弃峻猛攻逐之药，常取牡蛎、泽泻两味相伍，以泽泻上启水中清气，下渗水中湿浊，甘寒清利，输灌水阴，配伍牡蛎则以渗利为主、利中带涩、元气无亏，升清降浊、利水、涩精3者无不兼备，CKD3～5期水肿伴清浊相混、精微下泄者无论水势大小皆可用之。

4.4 利中有行 《灵枢·五癃津液别》曰：“邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则水胀。”CKD5期水肿明显、水湿泛滥、上逆胸腹者临床亦有不少，水势过甚、气行难畅，停聚于中则为胀为满，若犯及胸位，则胸满胸闷、心悸气喘，病至如此肿胀难分，气水难辨，周教授常于利水方中加入行气利水之大腹皮，并少佐理气降逆之厚朴、枳壳、苦杏仁、莱菔子以气行水行、气水并治。全身浮肿伴胸闷喘促不得卧明显者，往往伴有胸水，水气上冲渍肺形势已急，急则治标，利水方中常合葶苈大枣泻肺汤以泻肺降逆平喘。至于上下气机不畅、小便不顺、通下无功者，可于方中加入桔梗、枇杷叶以开宣肺气，取其提壶揭盖、开上以通下，上焦一开，全身气机得以流转，气水得行，小便得畅。

4.5 利中顾血 血与水密不可分，治水当顾及血分。邹云翔[3]认为：“从气分治疗无效之水肿，乃由久病瘀血内阻所致。”周教授认为瘀血常伴CKD发展的始末，有轻有重，或可见或难以捕捉，虚实均可致瘀，红花、川芎常参入方中以化瘀和络。在水肿气分治疗棘手、久治难愈，或伴瘀血证候时，常佐以益母草、泽兰活血利水，水肿顽固瘀血明显者加入水蛭，常获良效。

4.6 通导瘀浊 叶天士治疗污浊瘀腐阻塞之淋浊用五灵脂[8]，取其化瘀导浊利尿之效，《本草求真》曰：“其气腥臭难闻，其味苦酸而辛，惟有腥秽难闻，故能入血凝臭秽之处而疗其病。”人身臭秽之处当属二便通道，五灵脂同气相求，且得鼠善穿无孔不入之性，肾中瘀浊、尿路凝滞、肠内血瘀得此通导而去。《药品化义》曰：“以此通利血脉，使浊阴有归下之功。”五灵脂味辛为血中气药，血中气滞并理，能使浊阴下出而清阳得升，用于秽浊瘀血凝结下路者尤宜。CKD3～5期血分水病伴下路瘀浊者，周教授常取行血行水兼备之蒲黄与五灵脂相伍以导瘀浊而出，可谓失笑散肾病别用。

5 典型病案

患者男性，79岁，2018年9月25日初诊。主诉：双下肢水肿1个月余。2018年9月7日因“双下肢水肿半个月余”于当地医院住院治疗，查血肌酐175 μmol/L，总蛋白 44.9 g/L，白蛋白 21.6 g/L，肾小球滤过率（eGFR）估算为31.21 mL/（min·1.73 m2）；尿蛋白定量1.77 g/24 h；血红蛋白85 g/L。既往有“高血压病”病史3年，30年前曾行“右下肢静脉曲张剥离术”。刻下：双下肢重度凹陷性水肿伴双手浮肿，偶有胸闷，食欲不振，无恶心腹胀，夜尿2次，大便可，舌暗，舌体胖，有齿痕，苔黄腻，脉弦。诊断：CKD 3期、慢性肾炎、高血压病、贫血，辨证属脾肾气衰，湿浊热瘀毒滞，治拟平补脾肾，散滞利水。处方：黄芪 30 g，山萸肉10 g，炒白术10 g，紫苏叶40 g，黄连 3 g，白花蛇舌草 15 g，六月雪 15 g，土茯苓 15 g，积雪草 15 g，茵陈 20 g，失笑散 20 g，熟大黄6 g，石韦 30 g，僵蚕 10 g，茯苓皮 50 g，车前子 50 g，猪苓30g，焦六曲30g。28剂，每日1剂，水煎温服。

2诊：2018年10月23日，下肢水肿较前减轻，双手浮肿、胸闷已不显，食欲不振，大便日行多次，质稀，舌淡红，边齿痕，苔厚腻，脉弦略数。复查血肌酐148 μmol/L，白蛋白 29.5 g/L；尿蛋白定量 2.54 g/24 h；血红蛋白97 g/L。原方加全蝎6 g，28剂。

3诊：2018年11月20日，双下肢轻度凹肿，食欲较前改善，偶有恶心欲吐感，大便日行多次，成形，舌淡红，苔润，中后部厚腻，脉弦数。复查血肌酐127 μmol/L，白蛋白 27.6 g/L；尿蛋白定量 4.4 g/24 h；血红蛋白98 g/L。上方加炒麦芽20 g，雷公藤10 g，青风藤20 g，28剂。

4诊：2018年12月25日，双下肢水肿基本消失，纳谷增，夜尿3次，大便日行1次，成形，舌淡红，苔中后部白腻，中裂纹，脉弦。复查血肌酐132 μmol/L，白蛋白30.6 g/L；尿蛋白定量2.95 g/24 h；血红蛋白104 g/L。上方守进，28剂。

5诊：2019年1月29日，双下肢水肿尽消，体质量较最初下降10 kg。上方加鸡内金10 g，炒莱菔子10 g，28剂。此后规律就诊，血肌酐水平呈逐步下降趋势，相关指标均渐改善，至2019年4月27日，复查血肌酐111 μmol/L，总蛋白59.2 g/L，白蛋白30.6 g/L；尿蛋白定量 0.76 g/24 h；血红蛋白99 g/L，遂将中药饮片改制丸药，5 g口服，每日2次，维持治疗至今，期间患者双下肢水肿偶有起伏但不明显，一般情况可，血肌酐、白蛋白、尿蛋白定量等均保持稳定。

按语：本案患者肿势明显，然而年岁已高，正气衰微，不耐攻伐，证属本虚标实，以脾肾衰弱为本，三焦壅滞为标，扶正祛邪须兼施。取黄芪、山萸肉、炒白术配伍焦六曲以图平补肾元、扶脾助运治本，紫苏叶、黄连、白花蛇舌草、六月雪、土茯苓合用以求解毒散滞、通畅水道治标；利水择茯苓皮、车前子两味相配以轻药重投，并佐猪苓润利顾津；熟大黄、失笑散两者相合以泄浊毒、导瘀浊而使余邪有出路；患者脾运不及、饮食难化，复诊时加入炒麦芽、鸡内金、炒莱菔以时时顾护脾运、气机；患者蛋白尿偏多，结合从风论治蛋白尿[9]思路加入僵蚕、全蝎、雷公藤、青风藤之属。本案遣方用药和缓平淡、兼顾全面，疗程虽长，效果显著且稳定，4个月肿势尽退，7个月效佳改为丸药续服巩固。

6 小结

CKD3～5期患者的水肿症状临床治疗不容忽视，其进退轻重深关中医病因病机。周恩超教授根据多年临床经验探讨西医慢性肾脏病及中医水肿的病证演变特点，将辨病辨证相结合，总结出立足肺、脾、肾、畅达三焦水道的辨治核心，水肿利水一法治疗应用普遍，周教授对于利水心得颇丰，主张使用淡渗利水、轻药重投，并兼顾多个方面，以求和缓稳治，在临床中取得良好的治疗效果。