“三辨三法”辨治头痛*

陈海敏，付高爽，曹克刚

北京中医药大学东直门医院脑病科，北京 100700

头痛是指头部经脉拙急或失养，清窍不利所导致的以头部出现疼痛为特征的一种病证，可单独出现，也可在其他急、慢性疾病过程中见到。《黄帝内经》中“头痛”多作为一种症状出现，但亦有作为病名的描述，如“是以头痛巅疾，下虚上实……甚则入肾”［1］。现代医学的头痛指头颅上半部，以及眉弓、耳轮上缘、枕外隆突连线以上的疼痛，如偏头痛、丛集性头痛和紧张型头痛等原发性头痛，也包括高血压头痛、三叉神经痛、颈源性头痛以及感染、外伤、肿瘤等导致的继发性头痛，而连线以下的疼痛多属于面痛。笔者认为古医籍中关于“头痛”的记载其内涵应包括“面痛”，治疗时亦可将二者统一而论［2］。现就“三辨三法”辨治头痛进行阐述。

1 “三辨”辨头痛

1.1 一辨原发和继发头痛首先要辨别原发和继发。辨别是否继发性头痛，可避免陷入“头痛医头”的困境，亦可避免误治的发生，若不属中医内科范畴，应另谋良法，不致错失治病良机。笔者认为，继发头痛当警惕“真头痛”与“类中风”。条件允许的情况下可以借助现代医学检查方法排除器质性颅脑病变，如颅内感染、肿瘤、蛛网膜下腔出血；亦需鉴别全身性疾病，如心血管系统疾病、急性感染性疾病、血液病、内分泌代谢病、变态反应、中毒；还要排除五官科疾病如青光眼、中耳炎、鼻窦炎、智齿冠周炎以及外伤头痛。

1.2 二辨外感和内伤先审病程之久暂，以别外感和内伤。外感头痛当伴随外感症状：感受风寒、风热、风湿等，有恶风、脉浮等表证。外感头痛，每因外邪致病，发病急骤，往往痛势较剧，疼痛特点为跳痛、灼痛、胀痛、重痛，多属实证。内伤头痛起病较缓，痛势不甚，特点为隐痛、空痛、昏痛；痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止，多属虚证；因肝阳、痰浊、瘀血所致者多虚实夹杂。外感头痛需论部位，头后部下连于项属太阳、前额部及眉棱骨处属阳明、头之两侧连于耳属少阳、巅顶之上或连目系属厥阴。内伤头痛要分虚实，实证要分清偏肝火、肝阳、痰湿、痰热还是血瘀，虚证要分清气血阴阳。

外感头痛与内伤头痛可相互转化。外感日久，内伤气血，演变为内伤头痛，因体质因素、感邪性质而从化不同，阳盛感寒易热化、阴胜感热易寒化。实证头痛与虚证头痛亦可相互转化。痰浊内蕴日久，脾胃受损气血生化无源，而致气血亏虚；久病及肾，肝阳、肝火日久则子病及母，出现肾阴亏虚、肾精不足。久病必瘀、久病入络，各种头痛迁延不愈，久而入络，则络脉瘀阻。

1.3 三辨实证和虚证内伤头痛要论虚实。实证不通则痛，虚证不荣则痛。实证无非气、火、痰、瘀，虚证不过气、血、阴、阳。笔者认为，虚实之辨从头痛的性质亦可窥知一二，头若胀痛，责之肝阳；头见重坠痛，责之痰湿；头若跳痛，责之肝火；头见刺痛，多因瘀血；头若隐痛、空痛、昏痛多属虚证，可见于气血不足、肝肾阴虚等证。另外，头痛病势缓者多为虚证，病势急者多为实证。头痛程度轻者多为虚证，头痛程度重者多为实证。然内伤头痛常缠绵不愈，虚中夹实，实中有虚，临证当辨虚实主次，切莫顾此失彼。

2 “三法”治头痛

2.1 一法祛外风风为阳邪，易袭阳位，头为诸阳之会，手足三阳经皆上循头面，正所谓“伤于风者，上先受之”，风邪和头痛发作关系密切。《素问·风论篇》曰：“风气循风府而上，则为脑风”“新沐中风则为首风”。因此，治疗头痛必用风药，李东垣在《兰室秘藏·头痛论》中说：“凡头痛皆以风药治之者，总其大体而言之也。高巅之上，唯风可到，故味之薄者，阴之阳，乃自地升天者也。”［3］风药善行走窜，走而不守，引经可用，以引药直达病所，太阳头痛用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛用葛根、白芷、知母；少阳头痛用柴胡、黄芩、川芎；厥阴头痛用吴茱萸、藁本等［4］。笔者临证多以选奇汤为主方治疗外感头痛，该方出自《兰室秘藏》，由羌活、防风、酒黄芩（冬月不用，如能食，热痛者加之）、炙甘草（夏月生用）组成。方中羌活引药上达头面，防风祛风散邪，黄芩清上焦热，甘草缓急止痛。此即笔者所言“外感头痛，必散外风，兼备引经”的诊治思路。

2.2 二法调肝气《脉经·头痛》中曰：“足厥阴与少阳气逆，则头目痛”，《石室秘录》中云：“诸痛治肝”。因此笔者认为，一切内伤头痛论治均不离肝。肝主疏泄而调畅气机，疏泄不及和太过均可导致气机失调。若忧思恼怒等精神刺激致肝失条达，气郁不畅，肝气郁结，极易生他变［5］。“气有余便生火”，肝气不舒，肝气郁滞，不及时治疗则易化火，火性上炎，肝火上犯造成头部阴阳气血失于和顺，不能正常运行，则可发生头痛，亦是肝阳上亢的进一步发展［6］。调肝气之法，在《素问·脏气法时论篇》早有论述：“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”《素问·藏器法时论篇》又云“肝欲酸”。因而，调肝气不唯疏肝一法。肝脏其性刚燥，易动难静，若肝气太过，总宜酸柔平抑，以逆其横，此即《黄帝内经》所谓以酸泻肝之法［7］。若肝脏失于条达而出现气急、躁急、拘急等不舒展的病理状态，可遵《素问·至真要大论篇》曰：“急者缓之”之旨，治以甘味之品，恢复肝之柔软、舒展的生理特性［8］。遂其性为补，反其性则为泻，“辛补之”即顺应肝气升发之性而用药，“酸泻之”即收敛升发太过之肝气而用药。辛以散之、用辛补之是对肝用不及而言；甘以缓之、酸以泻之是针对肝体不足，肝用有余而言［9］。因此调肝气当明“体”“用”之别，灵活运用辛散、酸泻、甘缓三法。笔者常以四逆散为主方调肝气，该方出自《伤寒论》，方中柴胡、枳实味辛以顺应肝气、芍药味酸以收敛肝气、甘草味甘以缓肝急。笔者认为此方不失《黄帝内经》所言“辛散、酸泻、甘缓”治肝三法大旨。

2.3 三法补肝血肝主藏血，《素问·五脏生成篇》提到：“故人卧血归于肝。”肝之藏血功能主要体现为肝内贮藏血液，制约肝气的升腾，使其不亢，以维持肝之疏泄功能，使肝气调顺。同时，肝之藏血，亦有防止出血之功。因此，肝不藏血，可导致肝血不足、肝气横逆，也可引起出血［10］。笔者认为，补肝血之法非徒增益肝血，若使肝血藏，便是补肝血之良法。化瘀活血是补血之法，柔肝平肝亦是补血之法。此外，滋肾水可谓补肝血之妙法，诚如张景岳在《类经附翼·质疑录》中所言“然补肝血，又莫如滋肾水；水者，木之母也，母旺则子强，是以当滋化源”［11］。此即精血同源之谓也。笔者常善用四物汤补肝血，此方出自《仙授理伤续断秘方》，方中熟地黄益精填髓，滋水以涵木，肾精充则肝血得化；川芎、当归活血补血，瘀血去而新血自生；芍药柔肝养血；全方益精养血、活血养血、柔肝养血。笔者认为此方契合了“补肝血非徒增益”“补肝血莫如滋肾水”之旨。

然而，“三法”在具体实践过程中未必是一法单用，临床中内伤兼外感、虚实夹杂情况不少，需斟酌联合使用两法、三法，甚至取他法之妙为我法所用，但总不离乎三法之变化。

3 典型病例

案患者解某，女，1981 年3 月出生，2016 年2 月25 日就诊。主诉头痛反复发作15 年余。患者15 年前因睡眠欠佳而出现头痛，伴恶心呕吐，吐后症状缓解，此后每月发作1～3 次不等，与月经关系不密切，不服用止痛药最长可持续3 天，休息后疼痛缓解。本次头痛发作3 h，以后枕部为主，疼痛程度同前，伴恶心呕吐，吐后症状缓解，手足心汗出，头晕，无视物旋转，无一过性黑曚，无畏光流泪，无畏声，夜眠易醒，醒后不易入睡，晨起疲倦下午减轻，大便时溏，质黏，小便调，月经量少，经期延后3 周，既往经行腰腹痛。刻下诊见：神清，语利，面暗红，少神，气息均匀，舌红，苔薄黄略腻，双寸关脉弦、尺脉沉。

患者中青年女性，病程较长，有内伤头痛之根基，无真头痛、类中风之状。此次为急性发作，疼痛以后枕部为主，考虑太阳经脉感受外邪诱发头项强痛，伴恶心呕吐，吐后症状缓解为太阳经受邪，里气抗邪于表，气逆于上之征。“女子以肝为先天”，月经量少，经期延后，经行腰腹痛，此肝气郁滞之征兆，舌红苔薄黄候热，寸关脉弦主肝主痛，尺脉沉为在肾在里，考虑外感风邪兼阴虚肝郁化火。肾水亏虚不能制约肝木，水不涵木，故肝火旺盛。肝火犯胃故恶心呕吐；肝火上炎则头晕；肾阴亏虚则手足心汗出，肝火扰心则夜寐易醒、醒后不易入睡；肝郁则脾虚，故晨起疲倦午后缓解，大便时溏，质黏。治疗以祛外风，补肝血二法为主，处方以选奇汤合四物汤加减：黄芩15 g，羌活10 g，防风10 g，炙甘草10 g，生地黄30 g，当归15 g，赤芍15 g，川芎20 g，细辛3 g，黑芝麻15 g，阿胶10 g，龟甲15 g，知母10 g，川牛膝15 g，桑叶15 g。7剂，每日1剂，颗粒剂，水冲服。

2016年3月24日复诊。自诉服药1剂头痛程度减半，服药1 周手足心出汗减少，睡眠改善，遂自行抄方续服3 周，本月头痛未发作，大便成形，月经来潮。2019 年春节后患者诉此后每年有2～3 次发作，持续时间缩短，疼痛程度不甚，未继续服药治疗。

按方中黄芩、羌活、防风、炙甘草为选奇汤组成，原方主治风热夹痰上壅、头痛眩晕、眉棱骨痛，笔者认为头痛发作有“风”的特点，一切外感头痛和头痛发作期均可用之。羌活、川芎又为太阳经之引经药，这体现了“三法”之祛风法并重视引经药的使用。方中生地黄、当归、赤芍、川芎为四物汤原方组成，以生地黄易熟地黄增强凉肝作用；细辛祛风止痛；黑芝麻填精生血，阿胶、龟甲滋阴养血，此即补肝血莫如滋肾水之意；更以知母、桑叶清肝热，牛膝益肝肾并引热下行。此方妙在肝郁而不疏肝，却独养肝血。笔者认为调肝气非唯疏肝一法，此处借养肝血以调肝气，该患者肝郁已化热，直接疏肝未尝不可，但不合时宜。疏肝法好比自然界之风，火势不甚时可灭火苗，火势旺盛时非但不能灭火，反而助长火势。养肝血法好比自然界之雨，而雨不仅能灭火，还能滋养草原新生命。

4 小结

诚如清代林佩琴在《类证治裁》序言中所言：“司命之难也，在识证；识证之难也，在辨证。”［12］正因为辨证方法灵活多样，临床头痛病症又纷繁复杂，常易厚此薄彼，无所适从。笔者以“三辨三法”为辨治头痛的纲目，执简驭繁，指导临床，每获良效。总之，“三辨”识头痛，当以排除真头痛、类中风为先，再辨外感和内伤，内伤当别虚实；“三法”治头痛当分外感和内伤，外感头痛重在祛风，重视风药运用，配合循经用药，内伤头痛重在治肝，宜分调肝气、补肝血。