早期急性心肌梗死的法医学诊断方法研究进展

董塔娜，李娜，王晓溪，张磊磊，唐立冈

1.山东省公安厅物证鉴定研究中心，山东 济南 250001；2.山西医科大学法医学院，山西 太原030001

急性心肌梗死是冠状动脉急性或持续性缺血、缺氧导致的部分心肌急性坏死，常伴有冠状动脉主要分支的粥样硬化及不同程度狭窄，有时可见不同类型血栓[1-2]，亦有无心脏基础疾病的年轻女性因肠胃炎致冠状动脉左前降支开口处形成以中性粒细胞为主的炎性血栓，最终导致心肌梗死的案例报道[3]。上述典型及非典型的心肌梗死（myocardial infarction，MI）案例中冠状动脉内血栓明显、可检见心肌梗死，死后诊断相对较为明确，但法医学工作中常见冠状动脉血栓脱落或冠状动脉痉挛导致的急性心肌梗死。心肌缺血发生典型形态学改变需要缺血持续发生或在发生后存活至少6～12 h，因此，急性心肌梗死发生后立即死亡的案例以常规检测手段常无法检见明显病变。此外，冠状动脉无明显狭窄或狭窄不严重，仅因冠状动脉痉挛导致的心肌缺血和（或）缺氧常因缺乏冠状动脉器质性病变依据而难以诊断。因此在未见明显冠状动脉血栓的情况下，急性心肌梗死的死后诊断，特别是早期急性心肌梗死的诊断成为重点和难点。基于上述问题，本文就常见的心肌梗死及急性心肌梗死的虚拟解剖、组织形态学、免疫组织化学、生物化学标志物及分子生物学等诊断、分析方法进行总结，并试图探索适用于早期急性心肌梗死法医学诊断的可行方案。

1 虚拟解剖

虚拟解剖具有非侵入性、客观、准确等特点，且用于死后影像学诊断可避免运动伪影以及剂量和治疗时限等限制，成为近年来法医学领域的研究热点[4]。目前常利用CT 及MRI 技术进行死后心脏血管畸形、病变以及心肌梗死的诊断[5]。

1.1 死后MRI

在2003—2006年，就有利用死后MRI显示梗死心肌部位的探索[6-7]，此后的研究不断细分心肌梗死的病程进展、优化扫描序列参数，并不断扩大死后MRI的研究人群。2006年，JACKOWSKI等[6]利用1.5T MRI检测梗死心肌范围，发现发病6 h 内死亡的急性心肌梗死死后MRI、尸体解剖和组织病理学检验均无明显病变；组织学表现为中央坏死及周围水肿的急性期心肌梗死，MRI 表现为心肌壁坏死中心区T2加权像、短时间反转恢复（short time inversion recovery，STIR）序列及液体抑制反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列信号减弱，外膜下边缘位置见T2加权像、STIR 及FLAIR 序列信号增强。进一步利用3.0T MRI 对136 例心脏性死亡案例行死后MRI，见急性期心肌梗死患者心肌梗死部位T2加权像表现为边缘无高信号水肿反应的低密度区；急性期心肌梗死患者心肌梗死部位T2加权像表现为被超高信号边缘包围的低信号中心区[8-9]，说明3.0T MRI 相较于1.5T MRI 具有更强的显影能力。随着死后MRI 技术的发展、序列参数的完善以及研究数据的累积，死后MRI为早期急性心肌梗死的诊断提供了新的可能。

1.2 死后计算机体层血管成像

与临床计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）不同，适用于死后计算机体层血管成像（postmortem computed tomography angiography，PMCTA）的造影剂易受死后变化的影响，且不同类型造影剂所受影响不同[10]。LEE 等[11]以多碘化脂肪酸酯混合物为造影剂对1 例疑似心肌梗死的死亡案例进行分析，成功发现其冠状动脉右主干远端的完全血栓及从右主干近端一直延伸至左髂总动脉的动脉夹层。该研究还发现右冠状动脉对应左心室部分区域的灌注缺失，应是血栓堵塞使造影剂无法灌注所致，为利用PMCTA 进行心肌梗死的死后诊断提供了新思路。在MICHAUD 等[12]利用PMCTA 对缺血性心脏病案例的研究中，MPMCTA 可以发现78%（18/23）存在动脉狭窄、血栓及钙化的形成。但死后CT 血管造影仅可直观反映有显著血管狭窄或血栓的心肌梗死，对于无血管器质性改变的早期急性心肌梗死的死后诊断意义有限。

2 组织学方法

2.1 常规HE染色法

心肌缺血导致损伤通常需要5～8 h 才能出现明显的组织学改变[13]，因此，常规HE 染色对早期急性心肌梗死的死后诊断意义有限，但对于12 h 以后的急性心肌梗死的病理学诊断仍具参考意义。心脏缺血12～24 h，相应部位心肌明显苍白[14-15]，光镜下可见缺血区域嗜酸性粒细胞显著增多；24 h 左右梗死灶边缘出现中性粒细胞浸润；24～48 h 出现凝固性坏死表现，包括不同程度的心肌细胞的核固缩、早期核破裂和核溶解；48 h 左右梗死中心部位也开始出现中性粒细胞浸润[15]。但上述组织学改变特异性不足，需结合案情调查、尸体检验及其他验证方法综合分析。

2.2 特殊染色

2.2.1 苏木精-碱性复红-苦味酸（haematoxylin-basic fuchsin-picric acid，HBFP）染色

1971年，LIE等[16]首次提出HBFP染色法可标记药物诱导缺血30 min 的心肌，表现为缺血心肌的红色深染以及正常心肌和坏死心肌的黄染或棕黄染。1976 年，RAJS 等[17]首次证实HBFP 标记人类缺血心肌的可行性，但假阳性率、假阴性率较高。冠状动脉结扎15 min 后即可见相应区域心肌的红色深染，且将心脏样本室温下保存14 d 仍可见HBFP 的点灶状阳性着色[18-19]。法医学检验中，发病后0.5 h 内死亡案例的HBFP 阳性率达55%（5/9）[20]；另一项研究中，发病后1 h 内死亡案例的HBFP 阳性率达50%（3/6）[18]。虽然HBFP 可辨认小于1 h 的梗死心肌，且对腐败的耐受度较高，但仍存在假阳性率和假阴性率高以及分化时长不易掌握等不足。

2.2.2 吖啶橙染色

吖啶橙具有极高的核酸染色特异性，可将DNA染为绿色、RNA 染为棕红色[21]、梗死心肌染为亮绿色、正常心肌染为金褐色。冠状动脉结扎后5～25 min 即可在相应区域心肌检见绿色荧光，且其在常规石蜡包埋样本中的应用效果更佳[22-23]。发病2 h 后死亡者的梗死心肌显示浅绿色荧光，陈旧性梗死瘢痕也可显示亮绿色荧光[24]。鉴于吖啶橙的观察需要具有紫外线光源的荧光显微镜，而这类显微镜在法医鉴定机构中配备较少，同时吖啶橙染色切片无法长期保存以及部分学者对其应用存在争议[25]，目前吖啶橙染色尚未普遍应用于早期急性心肌梗死的死后诊断。

2.2.3 变色酸2R-亮绿染色

变色酸2R-亮绿染色是早期心肌梗死研究的常见特殊染色法之一，可将正常心肌及纤维性结缔组织染为绿色、早期梗死心肌染为深粉红色、红细胞染为桔红色[26]。该染色对心肌缺血极为敏感，急性力竭运动后出现心肌缺血、缺氧改变，变色酸2R-亮绿染色即可表现为缺血心肌的点、片状红色改变；在早期急性心肌梗死动物模型中，心肌缺血15 min 即出现阳性染色结果，心脏于室温、-4 ℃及-20 ℃分别保存5 d、14 d 及21 d 仍可见缺血区域明显红染，与正常心肌细胞对比鲜明、边界清晰[27-28]。发病1 h 后死亡者可见灶状、大片的心肌纤维呈阳性染色，发病1 h 内死亡的案例阳性率也达83%（5/6）[18]。但目前该方法用于检验人体心肌样本的案例较少，应进一步累积人体样本检测量，明确该方法的特异性、稳定性再应用于早期急性心肌梗死的诊断。

2.2.4 铁矾-苏木精染色法

铁矾-苏木精（Heidenhain）染色可将线粒体、染色体、核仁、中心粒等染为黑色或灰色，人类正常心肌细胞被染为红色，细胞核一般为灰色，缺血心肌及红细胞染为黑色[29]。Heidenhain 染色在动物模型缺血后15 min 心肌中可见心外膜下浅肌层点状分布的阳性染色，结扎3 h 后对应区域大部分或心肌全层心肌纤维黑染，呈片状、团块状分布，且Heidenhain 染色对腐败的耐受力略强于HBFP 染色[18，30]，但其特异性不足，在低温死亡时心肌也会出现类似心肌缺血的病理改变，Heidenhain 染色也可呈阳性[31-32]。在人类心肌梗死研究中，梗死心肌细胞及心脏病合并失血性休克患者的心肌细胞呈阳性着色，验证了Heidenhain 染色对缺血和（或）缺氧心肌的敏感性[33-34]。陈冰等[35]报道，人类梗死心肌样本的Heidenhain 染色阳性率约为54%（15/28），进一步证明了Heidenhain 染色可以用于心肌梗死的判别。

2.3 心肌梗死相关蛋白标志物改变

心肌梗死还可引起其特异性标记蛋白的显著变化，这些标志物可分为心肌细胞结构蛋白、心肌缺氧或梗死后应激诱导蛋白两类。

2.3.1 心肌细胞结构蛋白的消耗

心肌细胞结构蛋白通常是保证心肌细胞正常功能及细胞结构的重要组成蛋白，心肌发生缺血或梗死后，随着细胞结构的破坏或质膜渗透性的改变，这些蛋白及蛋白复合体结构被破坏或者释放入血，导致其在缺血或梗死心肌细胞内减少甚至消失。常见的心肌细胞结构蛋白包括肌球蛋白（myosin）、肌钙蛋白（troponin，包括TnT 和TnI）、肌动蛋白（actin）、肌红蛋白（myoglobin）、肌酸激酶同工酶-MB（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）、肌萎缩蛋白（dystrophin）等。

S100A1 及心脏型脂肪酸结合蛋白（heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP）是心肌缺血后最早发生变化的蛋白之一。冠状动脉结扎后15 min，心内膜下肌层及乳头肌中部分心肌细胞即出现S100A1 及H-FABP 耗竭，且伴有血浆中S100A1 及H-FABP 浓度的升高[36-37]。此外，肌萎缩蛋白可与肌聚糖蛋白、肌养蛋白等肌营养不良蛋白相关蛋白组成复合物，参与心肌细胞收缩力传导并维持质膜稳定，在冠状动脉结扎后20 min 表现为心肌纤维膜上的完全缺失，其缺失面积随着结扎时间的延长逐渐增大[38-39]。且肌萎缩蛋白对心肌缺血及梗死的敏感性高于整合素β1（integrin-β1）和血影蛋白（spectrin）[40]。冠状动脉结扎30 min 后，心内膜下肌红蛋白出现局灶性不完全耗竭，且其对腐败耐受性较强[41-42]。此外，冠状动脉结扎后1 h 心肌肌钙蛋白（包括cTnI 和cTnT）、肌红蛋白以及冠状动脉结扎后3 h 的CK-MB 均在缺血、梗死部位表现为显著的减少或消失[43-44]。

上述研究均为基于动物模型展开的研究，相应蛋白检测还应用于人心肌梗死的死后研究。发病1 h 内死亡的早期急性心肌梗死表现为细胞骨架蛋白α 辅肌动蛋白（α-actinin）、黏着斑蛋白（vinculin）及结蛋白（desmin）的大量缺失；发病6 h 内死亡的急性心肌梗死中，上述3 种细胞骨架蛋白缺失率达78%（11/14）[45]。cTnT 在急性心肌梗死后8 h 内的相应损伤区域染色缺失率达到62%（8/13）[46]。cTnI 仅分布于心肌，在有明确常规组织学改变的急性心肌梗死和无明确常规组织学改变的急性心肌梗死受损心肌中都表现为免疫反应的缺失[47-48]。在发病10～24 h 死亡的急性心肌梗死中，缺血或梗死心肌均存在肌酸激酶B（creatine kinase-B，CK-B）及肌酸激酶M（creatine kinase-M，CK-M）的染色减少[44]。OUYANG 等[49]研究发现，在发病12 h 至数天死亡的案例中，结蛋白缺失率达92.0%（23/25）。

2.3.2 心肌缺氧或梗死诱导蛋白积聚

心肌细胞的缺氧或梗死还通过缺氧、细胞坏死、炎症反应以及损伤后修复等多途径诱导相关蛋白因子向损伤心肌区域聚集。相较于心肌自有蛋白的耗竭，这些蛋白标志物表现为相应缺血或梗死区域的阳性染色，更易观察与识别。

冠状动脉的梗阻或痉挛直接导致其供血区域心肌的缺血缺氧，缺氧激活相关响应蛋白及通路。其中，缺氧诱导因子-1（hypoxia-inducible factor-1，HIF-1）是参与缺氧适应性应激反应的主要转录因子，可通过激活编码血管生长因子的基因转录调控新血管的生成抵抗缺氧状态[50]。大鼠冠状动脉结扎后20～30 min即可见缺氧或梗死心肌细胞HIF-1α 增多并持续表达[51-52]。而在人体急性心肌梗死研究中，HIF-1α 在心肌梗死阳性对照心肌的细胞核及胞质中均大量染色；发病后2 h内死亡的患者HIF-1α阳性率达88.9%（8/9），发病2 h 后死亡的阳性率为71.4%（5/7），证明了HIF-1α应用于急性心肌梗死死后诊断的可行性[53]。

心肌梗死的发生主要通过心肌细胞的凝固性坏死实现，坏死的心肌细胞释放大量的细胞内容物激活多种免疫通路引发炎症反应，包括膜结合Toll 样受体（Toll-like receptor，TLR）、晚期糖基化终末产物受体（receptor for advanced glycation end product，RAGE）以及补体系统等[54]。其中补体系统可以被凝集素等途径激活形成C3 转化酶并最终形成C5b9[55]。C5b9特异性聚集于坏死细胞表面，并可通过破坏细胞膜导致细胞损伤，抑制C5 的表达可显著降低梗死心肌面积、改善心室功能并减少白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）及E 选择素的表达[56]，且其作为心肌梗死诊断标志物具有较高的敏感性和特异性[57]。在动物模型中，C5b9 最早于冠状动脉结扎后2 h 散在分布于部分受损心肌[43]；在人体心脏检材中，心肌梗死发生后存活超过40 min 即可检出C5b9 阳性染色[58]，其阳性染色结果在死后2～3 d 开始出现衰减[59]。

心肌梗死后，梗死心肌细胞外基质蛋白组分改变影响心肌修复，纤维连接蛋白（fibronectin，Fn）和细胞黏合素通常最早出现在受损心肌细胞外形成网状结构供后续其他蛋白附着[60]。随着缺血或梗死心肌细胞质膜的破坏，纤维连接蛋白出现在受损心肌细胞内。冠状动脉结扎1 h 的缺血心肌出现纤维连接蛋白积聚，在人体心脏检材中其阳性表达时间提前到出现症状后0.5 h，在疑似早期急性心肌梗死的心脏检材中其阳性率达83.3%（15/18）[43，61-62]。

此外，缝隙连接蛋白43（connexin 43，Cx43）在冠状动脉结扎后15 min 即出现局灶阳性染色，JunB 在冠状动脉结扎后30 min 呈阳性染色[43]，IL-6、IL-1β、B 细胞淋巴瘤-2（B cell lymphoma-2，BCL-2）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、热激蛋白70（heat shock protein 70，HSP70）等亦在梗死心肌区域呈阳性表达[41，51，63]。心肌缺血或梗死激活诸多通路，导致多种蛋白标志物阳性表达，但这些蛋白标志物的特异性、敏感性以及对死后变化的耐受性均不同，特别是死后变化对其阳性染色的影响仍需深入研究。

3 特异性蛋白标志物的生物化学检测

临床上常采用检测血液、尿液等体液中特异性标志物的浓度变化来判断疾病发生，cTnT、cTnI、CKMB 等标志物血清浓度的检测被广泛应用于心肌梗死的临床诊断[64]。在法医学领域，体液中多种生物标志物的浓度可因死后变化而产生与临床应用标准的巨大差异。研究[65-67]发现，死后血清及心包液中cTnT 及cTnI 的含量显著高于濒死期血清及心包液。而相应标志物水平是否受到死亡时间影响则存在争议。PÉREZ-CÁRCELES 等[68-69]认为，CK-MB、cTnT、正五聚蛋白3（pentraxin 3，PTX3）及肌红蛋白在死后血清、血浆及心包液中的表达量与死亡时间无相关性。ZHU 等[70]则发现死亡时间小于12 h 的心血及心包液中cTnT 水平显著低于死亡时间为12～48 h 的样本。此外，PETER 等[71]指出，发病后立即死亡或仅存活3～8 h 的患者股静脉血中cTnT、cTnI 较高，在存活时间为1～8 h 范围内，两者含量还与存活时间存在正相关。而生物标志物在多种体液中的表达水平与患者性别、年龄以及是否进行心肺复苏术治疗均无显著相关性[68，72]。

体液中标志物的表达量除受死后变化影响外还取决于取材部位[65]。利用生物标志物进行急性心肌梗死的死后诊断研究中，常用的体液样本有心血、外周血（血清或血浆）、心包液和脑脊液等[65]。心血的采集又分为左心血及右心血，外周血采集部位包括髂静脉、髂外静脉、股静脉等[73-74]。心包液中cTnT、cTnI和氨基末端脑利尿钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）的含量显著高于股静脉血；心血和心包液中cTnT、cTnI及CK-MB 的含量显著高于髂静脉血、脑脊液中cTnT、cTnI 及CK-MB 的含量，髂静脉血中cTnT、cTnI 及CK-MB 的含量显著高于脑脊液中cTnT、cTnI 及CK-MB 的含量[65，75]。

即使存在上述多变量影响，急性心肌梗死特异性生物标志物的表达模式基本一致。常用于死后生物化学检测的标志物包括cTnI、cTnT、CK-MB、基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）以及PTX3 等，这些生物标志物在急性心肌梗死、心肌梗死或心脏性猝死患者体液中的含量常显著高于其他类型死亡者[68-69，72-74，76]。其中，血浆中cTnI对于急性心肌梗死诊断的特异性高于CK-MB 及肌红蛋白[77]。动物模型中，心肌及血清中肌生成抑制蛋白在冠状动脉结扎后10 min 即显著增高[78]。但这些生物标志物高表达的特异性有待商榷，如cTnT 在中暑、致死量甲基苯丙胺以及一氧化碳中毒导致的心肌损伤中也表现出浓度增高[70]。此外，急性心肌梗死特异性生物标志物检测用于其死后诊断的最大障碍，是标志物的死后表达量及浓度诊断阈值的探索与确立。鉴于上述死亡时间、取材部位、标志物特异性以及诊断标准等研究尚不完善，目前仍无法利用此类方法进行急性心肌梗死的死后诊断。

4 其他特殊诊断方法

除上述主流研究方案外，还有利用Western 印迹法等检测急性心肌梗死特异性蛋白降解、利用实时荧光定量反转录聚合酶链反应（real time fluorescent quantitative reverse transcription polymerase chain reaction，RT-qPCR）对急性心肌梗死特异性基因的核酸定量分析等特殊诊断方法的应用与研究。

Western 印迹法可量化标记蛋白的表达水平，并评估蛋白质降解情况。KUMAR 等[79]发现死亡原因影响cTnT 蛋白降解速度和片段大小，心肌梗死患者心肌中cTnT 在缺血后1 h 发生显著降解，且早于正常对照组、窒息死亡、烧伤死亡、电击及中毒死亡者心肌中cTnT 的降解。

RNA 极易降解，故利用RNA 进行急性心肌梗死的死后诊断：首先要排除死后变化对RNA 完整性的影响，RNA 完整性一般以RNA 完整性指数（RNA integrity number，RIN）表示；其次要保证较高的RNA 提取质量[80]。RNA 的提取浓度及RIN 值与死亡时间一般无相关性，但RIN 值在一定程度上受其提取检材源影响（R2=0.4，P＜0.05）[81]。RNA 提取质量以D260/D280衡量，一般与死亡时间呈负相关[81]。目前，多数研究以甘油醛-3-磷酸脱氢酶（glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase，GAPDH）为内参基因，利用SYBR Green及TaqMan探针法进行RT-qPCR 对目标基因mRNA 的表达量进行相对定量[43，63，81-84]。肌球蛋白轻链3（myosin light chain 3，MYL3）、转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、MMP-9、血管内皮生长因子A（vascular endothelial growth factor A，VEGFA）、心肌肌钙蛋白I3（cardiac troponin I3，TNNI3）、脑利尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、HIF-1α、促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）、血红蛋白A1/A2（hemoglobin A1/A2，HbA1/2）、血红蛋白β（hemoglobin β，HBB）及丙酮酸脱氢酶激酶4（pyruvate dehydrogenase kinase 4，PDK4）等已用于急性心肌梗死死后诊断的法医学研究[43，63，81-84]。多数基因均表现出在心脏性猝死、冠状动脉性心脏病及急性心肌梗死相关心肌、血液及心包液中的高表达[43，63，81-84]，其中PDK4 则表现为在心脏性猝死心肌中表达量低于外伤死亡心肌（P＜0.05）。但HIF-1α、VEGFA 等基因对不同程度心肌梗死的敏感性存在差异[63，81-83]，TNNI3、TGFB1、BNP 等基因对不同取材来源、不同死亡时间的敏感性均存在差异，将成果运用于急性心肌梗死的死后诊断仍需进一步研究。此外，还有利用miR-1、miR-133、miR-208 及miR-499 等环状RNA（circular RNA）展开的研究，也多表现为相关微小RNA（microRNA，miRNA）在急性心肌梗死血清、血浆中的高表达[85-88]。这些研究为急性心肌梗死的死后诊断研究提供了新思路。

5 展 望

急性心肌梗死导致的死亡，特别是发病后立即或1 h 内死亡的案例，其早期急性心肌梗死特异性组织学改变不显著，死后诊断困难，多年来法医学工作者们利用上述手段从急性心肌梗死心脏影像学改变、组织学改变以及蛋白和核酸表达量改变等多角度入手，探索用于急性心肌梗死、早期急性心肌梗死死后诊断的适用标准。但上述影像学、组织学、免疫组织化学改变均存在急性心肌梗死相关改变特异性差或存在争议，且虚拟解剖对于法医学工作者的影像学知识水平要求高，部分特殊染色、免疫荧光染色对操作者的技术水平和法医学设备要求较高等。而特异性蛋白及信使RNA（messenger RNA，mRNA）、miRNA 定量分析尚无公认的诊断标准值等问题，且RNA 的不稳定性使其易受死后改变的影响，同时对RNA 提取环境及操作者的技术水平都提出了挑战。上述研究成果多数尚未形成诊断标准，单独使用某一种方法鉴定早期急性心肌梗死易引起证据依据不足等问题，因此目前的研究成果尚未普遍应用于法医学检验鉴定。

典型的急性心肌梗死通常是在冠状动脉疾病基础上，于身体运动、体位突然变化或情绪剧烈波动后出现胸痛、胸闷、呼吸急促等症状，随即发生急性心肌梗死[89]。因此，疑似急性心肌梗死案例的前期调查应确定其是否具有高血压、冠状动脉粥样硬化、心肌梗死等心脑血管疾病既往病史，明确死者生前有无情绪剧烈波动等情况。有条件的，可以在开展尸体解剖前利用死后MRI 观察被鉴定人有无心肌梗死的相应影像学改变。在尸体检验过程中，排除其他致死可能性后重点检查冠状动脉是否存在粥样硬化及明显狭窄。重点观察、提取冠状动脉明显狭窄处及相应供血部位心肌，连续切片，联合应用HE 染色、1～2种特殊染色及1～2 种特异性蛋白免疫组织化学染色观察心肌是否存在缺血、梗死表现。鉴于以上方法，笔者推荐人体心肌梗死中阳性率高且易观察的Heidenhain[34]或变色酸2R-亮绿染色[28]及HIF-1α 或纤维连接蛋白免疫组织化学染色。最终根据虚拟解剖、尸体检验、组织病理学检验及案情调查结果综合分析，提出合理的鉴定意见。

目前急性心肌梗死早期诊断的最新研究可大致分为三类。（1）探索对急性心肌梗死敏感性更高、在体液中浓度更早随急性心肌梗死的发生产生显著变化的心肌梗死特异性标志物，包括Adropin、缺血修饰白蛋白（ischemia-modified albumin，IMA）、脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）、同型半胱氨酸、糖原磷酸化酶同工酶BB（glycogen phosphorylase isoenzyme BB，GPBB）、外泌体中的长链非编码RNA 核富集转录体1（nuclear enriched abundant transcript 1，NEAT1）、miR-204、miR-19a 等[90-94]。（2）就目前已有的心肌梗死诊断标志物研究更敏感、更准确且更易携带及操作的检验方法或检验工具，如利用表面增强拉曼光谱（surfaceenhanced Raman spectroscopy，SERS）结合免疫反应检测血清中H-FABP、cTnI[95]，利用特异性SERS 探针检测急性心肌梗死特异性表达miRNA[96]，利用SERS 结合微流控纸芯片（microfluidic paper-based analytical device，μPAD）技术检测GPBB、cTnT、CK-MB[97]、利用免疫磁减量分析（immunomagnetic reduction，IMR）检测肌红蛋白、CK-MB、cTnI[98]等。（3）利用影像学技术、光谱技术等定位心肌梗死并诊断早期急性心肌梗死，如利用中空二氧化硅纳米颗粒作为造影剂进行超声成像确定心肌梗死部位并作出急性心肌梗死的早期诊断[99]，利用单光子发射计算机体层摄影（single photon emission computed tomography，SPECT）、正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）及MRI 等检测方法结合分子探针准确定位并诊断急性心肌梗死[100]。此外还有利用傅里叶变换红外（Fourier transform infrared，FTIR）光 谱[101]、SERS 检测血清[102]等诊断早期急性心肌梗死。在今后的研究中，可以从优化实验条件，提高检测特异性和敏感性，找寻特异性更高、对死后变化耐受度更高的特异性生物标志物等多方面完善急性心肌梗死的死后诊断相关研究，并探索新的急性心肌梗死诊断方法，争取建立得到认可的诊断阈值标准，推进已有成果应用于法医学检验鉴定实际工作。