假体隆胸术后局部镇痛方法研究进展

张紫盈，辛敏强

(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院乳房整形美容中心，北京100144)

假体隆胸术是整形外科领域最常见的手术之一，手术可给患者的外形、心理及生活带来较大改变。但据文献报道，假体隆胸术后短期内会出现剧烈的疼痛，并可能延续为中至重度慢性疼痛，严重影响手术效果[1]。假体隆胸术后疼痛可直接导致恶心、呕吐，从而增加切口不愈合、出血等并发症的发生风险，同时延长术后恢复时间[2]。而应用于全身的镇痛方法(如口服止痛药)易增加成瘾、药物滥用等风险以及胃肠道相关不良反应[3]。假体隆胸术后疼痛会给患者生理及心理造成极大影响，甚至可能直接影响手术效果，因此探索一种安全、有效的假体隆胸术后镇痛方法迫在眉睫。而神经阻滞、假体腔隙灌洗、肉毒素胸大肌注射等局部镇痛方法可通过将局部麻醉剂渗透到目标区域影响特定神经或周围神经，从而为特定皮节提供麻醉，发挥镇痛效果。现就假体隆胸术后局部镇痛方法的研究进展予以综述。

1 假体隆胸术后疼痛产生的原因

胸壁疼痛涉及胸内外侧神经、肋间神经以及胸长神经、胸背神经。其中，肋间神经为胸神经干发出的腹支，走行于肋间隙的上缘，与肋间动脉、肋间静脉伴行，其外侧皮支提供对前外侧胸壁的皮肤和肌肉的神经支配，而前皮支穿透胸大肌支配乳房的内侧部分，与隆胸手术相关的肋间神经主要涉及T2～T6肋间神经前皮支；胸神经主要由运动神经纤维构成，支配胸大肌及胸小肌，主管上肢的内收运动，因此阻滞胸神经可减轻术后肌肉痉挛导致的疼痛；胸内侧神经及胸外侧神经分别起自臂丛神经的内侧索及外侧索，其中胸内侧神经走行于胸小肌的后面，并发出分支(1～3支)支配胸小肌，其主干穿过锁骨筋膜后到达胸大肌的下1/3，支配胸大肌外侧部的运动和感觉；胸外侧神经走行于胸大肌与胸小肌之间的筋膜层，与胸顶动脉的胸支相伴行，支配胸大肌的内上部；胸长神经发自臂丛神经的锁骨上部，沿腋窝的内侧壁的后部、前锯肌的外侧面向下走行，支配前锯肌；胸背神经发自臂丛的后束，含有C6～C8的神经纤维，向下外侧与肩胛下动脉伴行，沿着肩胛下肌的腋窝缘下行，达背阔肌前面(深面)进入肌内，支配背阔肌[4]。

关于假体隆胸术后疼痛的具体原因目前尚不清楚，可能由多种因素导致。首先，手术切口对皮肤的损伤会引起疼痛；其次，由于隆胸手术的手术切口需要破坏多组肌肉及神经，且手术过程中会造成肋间神经牵拉或损伤，导致术后胸壁疼痛感，如腋下切口容易损伤肋间臂，乳晕旁切口容易损伤T3～T4肋间神经，而乳房下皱襞切口则易损伤T5～T6肋间神经[5]。此外，在将假体放置于胸大肌深面时，由于术中需要对胸大肌进行分离解剖制造假体腔隙，会导致胸大肌损伤而引起疼痛，且术后肌肉肿胀也会加剧疼痛[6]。但假体隆胸术后疼痛产生的具体原因目前尚处于假设阶段，还需未来进一步研究验证。

2 假体隆胸术后局部镇痛方法

2.1神经阻滞

2.1.1肋间神经阻滞 常规的肋间神经阻滞方法是在手术结束前于患者腋前线的第3～6肋间隙肋骨下缘进针，回抽无血后给药，该方法可同时阻滞T3～T6与假体隆胸手术疼痛相关的肋间神经[7]。目前用于肋间神经阻滞的药物主要包括利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等。随着麻醉药物及麻醉技术的发展，越来越多研究者开始尝试通过不同的麻醉药物达到更理想的阻滞效果。如路喻清等[8]通过比较单纯应用罗哌卡因、右美托咪定复合罗哌卡因以及舒芬太尼复合罗哌卡因行肋间神经阻滞术后的镇痛效果发现，右美托咪定和舒芬太尼均可显著增强罗哌卡因的镇痛和镇静效果，且均为小剂量应用，未出现明显不良反应。还有研究比较80例行胸腔镜手术患者应用脂质化布比卡因与传统布比卡因行肋间神经阻滞的镇痛效果，结果发现，脂质化布比卡因与传统布比卡因在减轻患者术后24 h内疼痛方面差异无统计学意义[9]。另一项前瞻性研究也发现，脂质化布比卡因与普通布比卡因在乳房手术中及术后止痛效果方面比较差异无统计学意义[10]。综上，应用不同的麻醉药物或同一药物的不同制剂可能增强镇痛效果、延长镇痛时间。

在肋间神经阻滞的安全性方面，主要涉及的并发症为肋间神经阻滞相关的气胸。文献报道，肋间神经阻滞后气胸的发生率为7.3%～19%[7]。而超声引导下的肋间神经阻滞则可有效避免刺破胸膜，降低肋间神经阻滞相关气胸的发生率[11]。总之，肋间神经阻滞是一种相对安全、有效且患者接受度较高的镇痛方法。

2.1.2椎旁阻滞 椎旁阻滞是一项将麻醉药物注射至椎旁间隙阻滞间隙上下方脊神经及交感神经的技术。由于肋间神经由脊神经延续而来，椎旁阻滞可阻滞肋间神经，进而麻痹相应肋间神经支配的皮区和肌肉，从而减轻乳房手术后的疼痛[12]。椎旁阻滞应用于乳房手术的优势主要包括：①术后疼痛减轻，导致阿片类止痛药物使用减少，进而减少恶心、呕吐等药物相关不良反应；②提高患者恢复质量及对术后疼痛管理的满意度；③缩短住院时间等[13]。有学者认为，椎旁阻滞是胸部手术围手术期疼痛管理的“金标准”[14]。但目前关于椎旁阻滞最佳的用药方案仍存在争议，如Terkawi等[15]认为，在局部麻醉药物中加入芬太尼可减轻患者术后24、72 h的静息痛和运动痛，同时减少术后静息和运动状态下急性疼痛的发生；而Hashemi等[16]则认为，布比卡因与芬太尼的混合制剂对椎旁阻滞的效果无显著影响。

椎旁阻滞相关的并发症主要包括局部麻醉药物中毒、气胸、胸膜损伤、血管损伤、低血压、阻滞失败等。随着麻醉及超声技术的发展，超声引导下椎旁阻滞的安全性显著提高。一项回顾性荟萃分析显示，椎旁阻滞相关并发症的发生率约为0.7%[17]。椎旁阻滞是一种认可度较高的传统神经阻滞方法，未来仍需制订个体化麻醉方案，使目前的技术效果最优化。

2.1.3胸神经阻滞

2.1.3.1PecsⅠ(pectoral nerve block Ⅰ) 由于肋间神经阻滞、椎旁阻滞等镇痛方法的技术要求均较高，寻找一种操作简便、并发症发生率较低的镇痛技术迫在眉睫。2011年，Blanco[18]首次于胸部手术中应用胸神经阻滞技术，并将其命名为PecsⅠ；PecsⅠ通过将超声探头放置于锁骨下中外1/3区域，识别胸大肌与胸小肌之间的胸肩峰动脉胸壁分支，并以胸肩峰动脉的胸壁分支为标志由外向内进针，在胸大肌与胸小肌之间注射局部麻醉药物，并于手术结束前在胸大肌与胸小肌之间留置导管，通过导管持续灌洗达到对胸内、外侧神经长期阻滞的目的；术中研究者将0.25%左旋布比卡因0.4 ml/kg注射入患者胸大肌与胸小肌之间，置管后再以5 ml/h的速度持续输注0.25%左旋布比卡因，时间最长至术后 7 d，结果发现，患者对常规术后镇痛药物的需求量显著降低。Pérez等[19]也提出了类似的方法，不同之处在于其将超声探头垂直于身体长轴，辨别胸大肌、胸小肌、胸肩峰动脉与头静脉后，由内向外进针将局部麻醉药物注射入胸大肌与胸小肌之间，该方法的优势在于可远离胸膜、血管以及可能阻碍进针的骨性结构(如喙突)。

尽管有证据表明PecsⅠ可有效降低胸大肌下假体植入患者术后的疼痛感[18-21]，但也存在争议。如Desroches等[22]选取6例健康志愿者行Pecs Ⅰ 试验，于同一志愿者的随机一侧注射0.4 ml/kg 1∶400 000 肾上腺素稀释的布比卡因，于另一侧注射等量0.9%氯化钠注射液，结果发现，实施PecsⅠ后，同一志愿者注射布比卡因一侧的上肢内收肌力显著降低，表明PecsⅠ可阻滞胸神经，但志愿者的双侧皮肤感觉差异无统计学意义。另有研究选取14例胸大肌下假体植入隆胸手术患者行随机对照试验，于患者一侧以布比卡因行PecsⅠ，另一侧则注射等量0.9%氯化钠注射液作为对照，结果发现，术后24 h内受试者双侧的疼痛评分比较差异无统计学意义[6],与Desroches等[22]的试验结论一致。胸神经阻滞是一种应用前景广阔的神经阻滞技术，但其有效性还需要进一步研究验证。

2.1.3.2PecsⅡ(pectoral nerve block Ⅱ) 虽然胸大肌下假体/组织扩张器置入主要影响胸大肌，但仍有部分患者在术后感到前锯肌区域的疼痛，而传统的胸神经阻滞无法可靠地阻滞这一区域。为了达到更全面的镇痛效果，Blanco等[23]提出了一种改良的胸神经阻滞方法，即PecsⅡ，PecsⅡ将超声探头置于锁骨中外1/3，在识别腋动、静脉后，逐渐向腋窝方向移动探头直至胸小肌边缘，在第3、4肋水平将20 ml 0.25%的左旋布比卡因注射至胸小肌的深面(即胸小肌与前锯肌间隙)，以阻滞支配前锯肌区域的神经以及肋间神经的外侧支。PecsⅠ联合PecsⅡ可有效阻滞胸内外侧神经、胸长神经以及肋间神经的外侧支。Karaca等[24]通过前瞻性研究验证了PecsⅠ联合PecsⅡ在胸大肌下平面假体隆胸手术中的镇痛效果。另有研究证实，PecsⅡ可减轻患者术后疼痛，并缩短患者住院时间，且未发生与阻滞相关的并发症[20]。但从理论上讲，PecsⅡ技术仍存在将麻醉剂注入胸肩峰动脉分支以及导致腋筋膜破裂的风险[23]。

2.1.3.3前锯肌平面阻滞 为了提高外侧胸壁的镇痛效果，Blanco等[25]在PecsⅠ、PecsⅡ的基础上提出前锯肌平面阻滞的概念，前锯肌平面阻滞操作时将超声探头以矢状位置放于锁骨中线水平，逐渐向下、外侧移动至第5肋腋中线水平，并于识别背阔肌、大圆肌以及前锯肌后，在前锯肌的浅层注射局麻药，该方法能有效阻滞T2～T7肋间神经的外侧支及胸背神经，镇痛效果理想；此外，与PecsⅠ和PecsⅡ相比，前锯肌平面阻滞损伤血管的风险相对较低，安全性更好。Khemka等[26]提出了改良的前锯肌平面阻滞，该阻滞方法将超声探头倾斜地放置于患者第2肋间，并逐步滑动至第6肋腋后线水平，识别背阔肌及前锯肌后，从前内向后外将局部麻醉药物注射至前锯肌与背阔肌之间，该方法对胸背神经有更好的阻滞效果。

2.1.3.4胸横肌平面阻滞 为了更好地减轻乳房内侧区域的疼痛感，Ueshima和Kitamura[27]提出一种新的胸神经阻滞方法，即胸横肌平面阻滞，研究者将15 ml 0.15%的左布比卡因经第3肋间注射至胸横肌与肋间内肌的间隙，从而阻滞T2～T6肋间神经的前支。有学者认为，胸横肌平面阻滞可作为胸神经阻滞的辅助技术，实现对胸壁神经完全镇痛[28]。另有研究证实，胸横肌平面阻滞在包括胸骨牵开术在内的心脏手术镇痛中有效[29]，但目前尚缺乏大样本量的研究证明胸横肌平面阻滞技术在假体隆胸手术方面的有效性及安全性。

2.2假体腔隙灌洗 假体腔隙灌洗是指术中在制造好假体腔隙并妥善止血后向假体腔隙中灌注药物的技术。为了达到局部镇痛的目的，可以向假体腔隙中灌洗局部麻醉药物，但具体方法目前尚未完全统一。有学者认为，应在放置假体前行麻醉药物灌注[30]，但有学者认为，应于放置好假体后行麻醉药物灌注[31-32]，其共同之处均是在全层缝合前将药物灌注入假体腔隙内。

2004年，Parker和Charbonneau[33]首次报道了在假体隆胸术中使用局部麻醉药物冲洗假体腔隙的术后镇痛效果。另有研究验证假体腔隙局部应用酮咯酸和布比卡因联合肾上腺素减轻患者假体隆胸术后疼痛的有效性，结果发现，术中应用酮铬酸、布比卡因及肾上腺素行假体腔隙灌洗的患者在恢复室停留的时间更短，术后需要服用的止痛药物也更少；进一步随访发现，假体腔隙灌洗可减轻患者术后短时间内的疼痛，且效果可持续至术后5 d[30]。此外，未发现与假体腔隙灌洗相关的需要手术处理的并发症[34]。虽然布比卡因与酮铬酸混合溶液冲洗假体腔隙在减轻患者术后急性疼痛方面的效果肯定，但却无法减少患者止痛药物的用量，反而导致术后 1～3 d患者服用止痛药物的剂量增加[31]。罗哌卡因由于具有良好的麻醉效果、较短的半衰期以及较低的心脏毒性而成为灌洗药物的首选，但目前对于单独应用罗哌卡因行假体腔隙灌洗镇痛的有效性仍存在争议[35-36]。

此外，Pacik等[37]对644例通过乳房下皱襞切口行假体隆胸患者的随访发现，将假体腔隙中留置导管行局部麻醉药物冲洗作为术后止痛方法安全、有效，且相关的并发症主要为感染、血肿以及短暂的手指麻木等。另有研究发现，在纳入的813例假体隆胸患者中，只有2例出现相关的感染[38]。总之，使用局部麻醉药物冲洗假体腔隙，无论是术中灌洗还是留置导管灌洗均可降低假体隆胸术后的疼痛感，但确切效果还有待进一步研究验证。

2.3肉毒素A胸大肌注射 A型肉毒杆菌毒素是革兰阳性厌氧肉毒梭菌产生的神经毒素之一，可通过抑制神经肌肉接头处的神经递质释放起到止痛和麻痹的作用。既往，肉毒素被广泛用于面部年轻化[39]以及脑卒中、多发性硬化症、帕金森病和脑瘫等疾病相关痉挛的治疗[40]。由于假体隆胸术后胸大肌的痉挛可能是导致疼痛的机制之一，推测在胸大肌上注射肉毒素可有效控制胸大肌痉挛，从而改善患者假体隆胸术后疼痛。2009年，Zhibo和Miaobo[41]首次尝试在20例胸大肌下假体隆胸患者的右侧胸大肌以15个注射点行肉毒素A注射，左侧胸大肌则注射等量的0.9%氯化钠注射液，并于术后2周对患者进行疼痛评估，结果发现，向胸大肌注射肉毒素A可有效缓解患者胸大肌下假体隆胸术后疼痛，且未见相关不良反应。王跃星等[42]选取83例胸大肌下假体隆胸患者行前瞻性、随机对照试验，同样得出肉毒素A胸大肌注射可有效缓解假体隆乳术后疼痛的结论。Winocour等[43]荟萃分析显示，肉毒素A可显著改善胸大肌下植入假体或组织扩张患者的术后疼痛，且无严重不良反应。但目前的研究证据级别普遍较低，因此肉毒素A在假体隆胸及组织扩张器乳房重建中的应用价值及安全性仍有待进一步研究验证。

3 小 结

假体隆胸术后疼痛管理是需要整形医师持续关注的课题。虽然近年来多种术后镇痛方法相继被提出，但最优方案目前仍未达成共识。假体隆胸术后疼痛的产生是多因素共同作用的结果，因此多模式镇痛对于假体隆胸是更科学的方案，这也是近年来国际上推崇的疼痛管理模式[44-45]。随着乳房手术术后疼痛管理越来越受到关注以及各种止痛方法在临床的应用普及，各种方法的优劣将逐渐清晰，有助于镇痛方案的合理选择。未来，通过联合多种局部镇痛方法可形成镇痛效果确切、时效性长、安全性高的理想假体隆胸术后镇痛方案。