基于络病理论探析血府逐瘀汤在带状疱疹后神经痛中的应用

崔宏霞,国海超综述 王艳君审校

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)为带状疱疹(herpes zoster, HZ)皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛[1]，在HZ患者中发病率为9%～34%，发病率随着年龄的增长而增加，PHN患者常因剧烈疼痛导致失眠，产生焦虑、抑郁等情绪，严重影响生活质量[2-4]。目前西医治疗以药物和微创介入为主，但药物治疗存在恶心、呕吐、嗜睡等不良反应，微创介入治疗成本高、长期镇痛效果欠佳[5]。中医学认为，PHN发病与络病理论的核心“久病入络”密切相关[6]。久病入络，易致气滞血瘀，临床应用具有活血化瘀、行气止痛之功的血府逐瘀汤治疗PHN，对缓解患者疼痛，改善失眠及焦虑、抑郁等症状，疗效显著。文章将从“络病理论”探析血府逐瘀汤在治疗PHN中的临床应用，为临床治疗PHN提供参考和依据。

1 基于络病理论对PHN发病的认识

络病理论起源于《黄帝内经》，治法萌芽于《伤寒杂病论》，叶天士首提“络病”概念，并提出“久病入络”“久痛入络”，完成了络病理论由识病到治病的转化，后世医家亦对络病理论多有发挥，如现代医家吴以岭院士提出“络病是广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中的病理状态，并从络病理论、证治方面进行创新，在《络病学》一书中提出“三维立体网络系统”，创立“络病学说”，建立“络病证治体系”，归纳“辛味通络”“虫药通络”“藤药通络”“络虚通补”的治络经验，对形成系统完整络病理论体系，提高现代多种疑难病临床疗效具有独特学术价值和临床指导意义。目前络病理论已广泛应用于多种慢性疑难杂病辨证诊治中[7]。

1.1 络病理论的渊源 “络脉”概念首见于内经，《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络。” 即络脉是人体经脉的分支。《灵枢·经脉》云：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见…诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”络脉有别络、浮络、孙络之分。别络有本经别走邻经之意，具有加强十二经脉相表里、两经在体表联系的作用，并能通达正经未到达部位，从而补正经不足；孙络是别络的分支，分布全身，发挥溢奇邪、通营卫，供血气、营养代谢与津血互换的功能，从而维持机体正常的生命活动[8]；浮络循行于人体浅表部位、“浮而常见”的络脉，分布广泛，没有定位，有沟通经脉、输达肌表的作用。当外感、内伤等致病因素客于络脉，导致气血运行、津液输布失常，发生络脉瘀阻、络脉绌急或络虚不荣等病理变化，最终产生络病。络病病程迁延漫长，经久难愈，在病程演变过程中存在不同程度瘀血阻络的病理现象[9]，即为叶天士“久病入络”理论。《灵枢·寒热病》云“络脉治皮肤”，皮肤作为人体最大的器官，它不仅是络脉运行的场所，也是最大的络脉分布场所。基于络病理论论治皮肤病的研究为临床诊治皮肤病提供新思路与手段[10]，目前络病理论也常用于PHN的治疗。

1.2 络病理论与PHN发病 带状疱疹急性期，邪毒内犯经脉，阻滞经气，煎灼津液，久则炼痰成瘀。带状疱疹后期，邪毒已解，痰瘀停滞胶着于细微屈曲之络脉，迁延难愈，疼痛难忍。正如叶天士所说“初病在经，久痛入络”，由于络脉支横别出、逐层细分、网状分布、气血流缓的特点，更易使邪客络脉，瘀血停滞，发生络脉瘀阻，从而引起疼痛，符合PHN气滞血瘀，络脉瘀阻，不通则痛的病机[11]。PHN临床上常呈针刺样、烧灼样、撕裂样、刀割样痛且缠绵难治、迁延不愈，属于慢性疼痛性疾病，故临床治疗可借鉴叶天士“辛润通络”治络之法。

叶天士有鉴于“诸家不分经络，但忽寒忽热”的用药弊病及血络瘀痹，久病多积、多滞、多瘀、缠绵难治的病理特点，提出“络以辛为泄，辛散横行入络”的观点，并认为“用辛理气而不破气；用滑润燥而不滋腻气机；用宣通而不拔苗助长，庶或有幸成耳”，故用药多“辛而润之”，并根据兼夹症配伍用药。其中辛而体润之药配伍，如当归、桃仁、红花、赤芍等，味辛善行气活血而止痛，体润能滋阴血以润燥，兼可养血以柔肝止痛，避免了过用辛燥而伤阴血之虞，共达通络止痛而不伤正的目的[12]。清代龚商年在叶天士关于络病认识的基础上，强调血衰与血瘀皆可导致络病，如其在《临证指南医案》中提出“血衰则养营以通络，血瘀则入络以攻痹”，提出应常配生地、当归等养血活血、通补兼备之品以治疗血虚络瘀，这为后代医家用血府逐瘀汤治疗PHN奠定了基础[13]。

2 血府逐瘀汤在PHN中的应用

王清任首创血府逐瘀汤，据其自述为“胸中血府血瘀”而设，后世医家广其应用，使其成为活血止痛之名方。其活血化瘀、通络止痛的功效与PHN的核心病机相契合，既可祛除PHN的病理产物，也可消除病因，在临床治疗PHN中应用广泛。血府逐瘀汤是在桃红四物汤与四逆散为底方基础上加减而成，方中以桃红四物汤养血活血、祛瘀生新、通络止痛，同时是叶天士治络“辛润通络”法的真实体现；以四逆散疏肝解郁，畅达气机。同时配伍引经药牛膝引血下行、通利血脉给瘀血以通络，配桔梗以载药上行，使诸药更好发挥活血行气之功，可引药上行以达“血府”。以上诸药相合使活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气，共奏理气活血之功，达活血化瘀、行气通络止痛之效。现代研究表明，血府逐瘀汤可从患者机体内环境完成疾病治疗与免疫调节，抑制炎性介质的释放，促进机体血液循环，有效缓解患者各项临床症状，改善患者身体机能并提高其生活质量，最终达到治疗疼痛之标、增强体质之本的目的[14]。

PHN病势缠绵,日久使络中气血凝滞, 血结成瘀, 进而痹阻络脉。络脉统筹调节气血津液输布代谢的能力受损，使得气血运行障碍，络脉瘀阻，局部皮肤失于气血的濡养，临床上患者常常表现为局部皮损，色晦暗或黧黑，自觉阵发性刺痛或刀割样疼痛，固定不移, 舌色暗红，舌面多见瘀点或瘀斑，苔多薄白或腻，脉弦涩或细涩[15]。由于本病“在经易消，在络难疗”，故针对“络损”的治疗应贯穿始终。血府逐瘀汤为理血良剂，可使血活瘀化、气行络通，从而达到通则不痛的治疗目的，在带状疱疹后遗神经痛的治疗中应用广泛。

2.1 血府逐瘀汤单用 《医林改错》中记载血府逐瘀汤主治头痛、胸痛、胸不任物等19种病症。经过现代药理学分析，血府逐瘀汤具有较为显著的抗病毒效果和良好的止痛作用[16]。中药治疗能够有效促进患者的机体脏腑协调，使气血通畅性得到改善，从而促进络脉损伤的修复，使络脉通，带状疱疹后神经疼痛减轻或消失，正如《证治要诀》云“痛则不通，通则不痛”。徐贵芬[17]纳入PHN患者，以随机数字表法分为观察组与对照组，每组25例。观察组采用血府逐瘀汤加减治疗；对照组予以口服西药加巴喷丁、阿米替林、甲钴胺片治疗，疼痛严重患者随机加用尼美舒利分散片。连续治疗4周，观察患者疼痛改善情况和睡眠改善情况，观察组总有效率96.0%高于对照组的76.0%。欧葵庆等[18]采用维生素B1、B12及甲钴胺片与血府逐瘀汤加减治疗PHN进行对照，结果显示，试验组治疗有效率为96.67%，高于对照组的80.00%，且试验组患者治疗过程中未出现不良反应，治疗后生活质量显著提高。研究显示，应用血府逐瘀汤加减治疗PHN患者，能够提高患者的治疗效果，使患者睡眠质量、生活质量和神经痛等症状得到改善，并且不良反应少，安全有效，值得临床推广使用。

血府逐瘀汤中桃仁、红花和赤芍具有抗炎、抗菌、镇痛的作用，可通过改善血流动力学，促进血液运行，减少瘀血对局部组织的刺激，从而改善带状疱疹后神经痛的症状[19-23]；柴胡、当归、川芎、生地具有良好的镇痛作用，可以直接改善带状疱疹后神经痛的症状[24-26]；枳壳可以调节胃肠功能，脾胃为后天之本，气血生化之源，从而增加人体正气[27]；桔梗、牛膝具有调节免疫的作用，可以增强体质，增加人体扶正驱邪的能力[28-29]；甘草具有抗炎、抗氧化、抗过敏和抗菌特性，临床被用于治疗各种皮肤病[30]。诸药合用达到治疼痛之标、增强体质之本的目的。

2.2 血府逐瘀汤联合西药 西药治疗主要是应用止痛药、镇静药、抗炎药来缓解PHN带来的疼痛症状。血府逐瘀汤加减联合西药治疗PHN的中西医结合方法，治标又治本，与单纯西药治疗比较临床疗效较好，总有效率、疼痛改善程度及时间均优于单纯西药治疗。黄炳炎[31]将76例带状疱疹后神经痛患者随机平均分为甲组和乙组各38例，2组患者均使用加巴喷丁片、甲钴胺片及盐酸阿米替林片等西药进行治疗。对疼痛剧烈的患者加用氨酚双氢可待因片进行治疗。在此基础上，甲组患者加用血府逐瘀汤加减进行治疗。结果甲组患者治疗的总有效率为97.37%，高于乙组的86.84%。郭建辉等[32]按随机分类法将60例患者分为治疗组与对照组，对照组给予口服西药加巴喷丁、阿米替林、甲钴胺片治疗，疼痛甚者随机加用尼美舒利分散片；治疗组在对照组治疗基础上，给予血府逐瘀汤加减治疗，治疗4周后评价疗效，结果治疗组的总有效率为92.5%，高于对照组的74.2%。

2.3 血府逐瘀汤联合外治法 外治法包括针刺、艾灸、红光、火针、中药外敷、拔罐、局部浸润阻滞、神经阻滞、神经损毁等[33]。其中LED红光治疗仪对组织的穿透力极强，可深达真皮及皮下组织层，促进细胞合成，使皮损愈合。瘀血是带状疱疹后神经痛最为主要和基本的病理因素，LED红光治疗仪照射皮肤局部产生热量，血得温则行，从而改善局部血液循环，起到祛瘀生新的作用；同时温热刺激使受损的末梢神经轴突生长，加快神经纤维髓鞘形成，并降低其局部神经末梢的兴奋性，提高其疼痛阈值，进而可有效地减轻其疼痛感。许天云[34]将88例老年PHN患者随机分为试验组与对照组，2组均采用红外线光源照射疼痛部位，常规口服双氯芬酸钠缓释胶囊、甲钴胺片、维生素B1，试验组在对照组治疗基础上，给予血府逐瘀汤治疗，共治疗2周。试验组的总有效率为90.91%，高于对照组72.73%。王俊等[35]临床观察符合条件的PHN患者106例，治疗组以血府逐瘀汤加减，对照组予以双氯芬酸钠缓释胶囊、甲钴胺片、维生素B1；2组在治疗同时均采用LED 红光治疗仪照射病灶部位，共治疗2周，结果显示，治疗组患者治疗1周、2周后的有效率均高于对照组。血府逐瘀汤与红外线疗法相联合，可以增加其活血祛瘀、行气止痛之功，同时局部治疗与整体治疗相结合，对减轻PHN疼痛感具有显著疗效。郑显锋[36]收录120例带状疱疹后神经痛患者，按用药方案分为西药组和中药组各60例，西药组患者给予常规西药治疗，甲钴胺片0.5 mg、维生素B1片10 mg、双氯芬酸钠缓释胶囊0.1 g口服治疗，1次/d；中药组患者给予血府逐瘀汤联合病灶部位云南白药外敷治疗，共治疗4周。中药组患者治疗总有效率为95%，高于西药组的75%。说明实施血府逐瘀汤联合云南白药治疗效果优于西药治疗，可提升患者治疗效果，改善患者睡眠质量，且患者用药安全性高。

3 小结与展望

带状疱疹后神经痛是带状疱疹最常见的并发症之一，其发病特点为疼痛剧烈、病势缠绵，严重影响患者的日常工作和生活。西医治疗以药物治疗为主，通过镇痛、营养神经达到止痛的作用，中医治疗PHN具有一定优势，基于络病理论对PHN的探析，认识到气滞血瘀是PHN发病主要原因，PHN病机关键是络脉瘀阻，临床治疗借鉴叶天士“辛润通络”治络之法，通过单纯应用血府逐瘀汤、血府逐瘀汤联合西药、血府逐瘀汤联合外治疗法对PHN患者进行研究，发现以络病理论为指导应用血府逐瘀汤治疗PHN疗效显著，为临床治疗PHN提供了更多的选择。