基于气络学说对于代谢综合征的理论探讨

周鸿儒综述 魏聪审校

代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是因机体内碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢异常，引起胰岛素抵抗、腹型肥胖、高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症等一系列代谢异常疾病症候群的总称。因代谢综合征患者存在多种物质代谢异常的生理病理基础，故代谢综合征是心脑血管疾病发生的高危因素。有研究表明，代谢综合征的患病率与肥胖的患病率有一定相关性，数据表明，1999—2009年美国腹型肥胖人数从45.4%上升至56.1%，伴随血糖升高人数从12.9%增加到19.9%[1]。近年来，肥胖人数逐年上升，2015年中国肥胖人数位居世界第一，2002年中国城市人口代谢综合征发病率为10.6%，至2014年代谢综合征发病率已升至24.2%[2-4]，已成为影响人类健康的重大疾病之一。祖国医学中并无“代谢综合征”的病名，根据其临床表现可归为“肥胖”“脾瘅”“肥满”“湿阻”等范畴。以络病理论为指导，提出气络气机升降出入及其伴随发生的形气转化的气化失常与代谢综合征的发生密切相关，治疗方面应注重对气化过程的调节，对于该类疾病的防治具有重要意义。

1 中医对代谢综合征的认识

中医将代谢综合征归于“肥胖”“脾瘅”“肥满”“湿阻”等范畴，《说文解字》中对“肥”的解释是“肥，多肉也”，并有“膏者，肥也”之说。正如同脂质为人体的六大营养素之一，“膏脂”也是人体所需的组成成分之一，《灵枢·五癃津液别》中有载“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”，张景岳在《类经·五癃津液别》中进一步指出“津液和合为膏，以填补于骨空之中，则为脑为髓，为精为血。故上至巅顶，得以充实，下流阴股，得以交通也”，指出“膏”不仅是人体的组成成分之一，并且有着“化髓”“化精”“化血”的生理作用。而“膏”向“髓、精、血”转化的过程则为“气化”的过程，中医的“气化”，既包括了外界营养的消化、吸收，也包括了气、血、津液、精在体内的代谢与相互转化[5]。“气化”的关键在于脾，脾土居于中焦，《医纲总枢》中称“形如犬舌，状如鸡冠，生于胃下，横贴胃底，与第一腰骨相齐，头大向右至小肠，尾尖向左连脾肉边，中有一管斜入肠，名曰珑管”，其形态与位置的描述与现代医学中的脾与胰相似；功能上，脾主司饮食物运化，亦主水液的运化，《四圣心源》中有“水谷入胃，消于脾阳……脾阳蒸动，水谷精华……如釜水沸腾，气蒸为雾也……精者入于脏腑而为津液，粗者入于膀胱而为溲溺”，脾的生理功能正常则能保证机体正常的能量代谢。脾的生理过程与现代医学中阐释的人体内维持生命活动的内分泌代谢功能有较高相似性[6]，脾的功能更接近消化腺如唾液腺、胃腺、肝脏、胰腺、小肠腺等的生理功能，消化腺分泌消化酶将食物中的淀粉、蛋白、脂肪消化分解为人体可利用的糖、多肽、蛋白、脂肪等物质，维持生命的正常活动，同时将多余的能量储存在肝脏、肌肉、脂肪中。

若脾失健运，则如李中梓在《医宗必读》中提到“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”，即饮食物摄入过多脾不能完全运化、或脾失健运不能正常运化水谷，两者互为因果相互关联，久之痰瘀化为膏脂凝于腰腹聚于体内，在外表现为“膏人”“脂人”，《医经精义·五脏所生》将此过程概括为：“凡膏油皆脾所生物……脾生油膜之上， 脾气足则油多而肥……在内生为膏油，在外为肥肉”，周学海在《读医随笔》中将脾失健运后描述为“脾气不足，土不生金，膻中怯弱，则力不能达于肌肉，而停于肠胃，蕴而成痰矣。已达于皮膜者，又或力不能运达于筋骨，故有皮里膜外之痰也”。

《黄帝内经》中将人的体型分为 “肥人”“膏人”“肉人”三类，并描述了三类体型的区别：“腘肉坚，皮满者，肥。腘肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉。”其中《灵枢·卫气失常》中将“膏人”描述为“膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴”，“纵腹垂腴”即腹肌松弛、赘肉下垂；现代医学也通过体质量指数界定人体肥胖程度，将肥胖分为生理性肥胖及病理性肥胖两类。对于“膏人”的成因，张志聪在《黄帝内经素问集注》提到“中焦之气，蒸津液化其精微，溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满”。即肥胖的病位在脾胃，而病机多为“脾失健运”。现代医学认为，摄入能量过剩时，能量则在体内转化为脂肪的形式储存，生化检查可表现为血脂异常；膏浊凝聚于脏腑，脏腑功能失调，气、血、津液、精不能正常转化，则表现为机体代谢紊乱。

代谢综合征作为代谢性疾病，与发生于气络的气机升降出入异常及形气转化失常紧密相关。气化是维持人体内外能量代谢平衡的基础，饮食物摄入过多，则出现膏脂堆积，导致能量代谢失衡，如《素问·奇病论》中所云“必数食甘美而多肥也”；伴随着气机、气化的失常，人体摄入的水谷精微无法通过脾散布于五脏六腑，气血津液代谢及脏腑功能失调，精微物质不能正常输布，水湿内停，膏脂凝聚，则发为肥胖。 2005年国际糖尿病联盟在代谢综合征诊断标准中就指出，腹型肥胖为代谢综合征的基本诊断条件[7]。有研究表明，腹部肥胖是导致胰岛素抵抗造成代谢综合征的重要因素之一[8-10]。白色脂肪在体内主要负责能量的储存，在摄入热量过剩时，白色脂肪会随着体积的增大及细胞数量的增加而扩大，在肥胖患者体内，伴随着白色脂肪的扩增及结构变化，脂肪组织释放脂肪因子、免疫因子及炎性因子，造成胰岛素抵抗，最终导致代谢综合征等病症[11-13]。

2 气络及气化

“络”是支横别出、逐层细分、遍布全身的网状结构[14]，是气血运行的通道。“气”是构成万事万物的本源。气伴随血液行于经络之中，入经中为经气，经气行于络中则为络气，络气入脏腑则成为脏腑之气，而气络则承载着元宗营卫、经气、络气及脏腑之气。气络既能温煦充养、防御护卫，又能升降气机、统摄生化，还能起到络属调节、免疫监视的作用[15]。气的运动在人体中表现为升降出入，气的运动伴随着形气转化，即气化。气络中运行的元宗卫气也承载着人体气、血、津液、精相互转化的作用。

《素问·阴阳应象大论》中提到 “味归形，形归气，气归精，精归化；精食气，形食味；化生精，气生形”，《素问·阴阳应象大论》中也提到“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”。指出人体摄入五谷滋养形体，饮食物入于胃，胃腐熟水谷，脾运化水谷精微，水谷精微通过脾胃的腐熟作用，转化为“精气”滋养脏腑，维持人体的正常功能，如《灵枢·营卫生会》中所云“营出于中焦……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气”，故营气在体内起到滋养形体、维持生命活动的作用。在现代医学中，“水谷精微”与营养素的概念相类似，营养素包括水、碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素六大类，人体可通过食物摄取这六大类物质，这些物质营养人体的各个器官，从而维持人体活动的正常需求。

3 气络核心理论——承制调平指导代谢综合征研究

“承制调平”是基于“气—阴阳—五行”“形而上”的整体系统思维和医学领域“形而下”的生命运动，与疾病治疗相结合而提出的气络学说的核心理论[16]，是基于中医阴阳五行学说对生命运动的自稳平衡机制、病理损伤下代偿性调节与治疗及治疗效应的高度概括。“承”是保持生命运动自稳态的内部机制，是中医学生命观的体现；“制”是机体内不同层次间相互拮抗的矛盾运动超出了“承”的调控范畴出现病理状态时，发生的代偿性自愈调节能力，是中医学疾病观的体现；“调”集中体现了中医学天人合一、整体观念、辨证论治的治疗观，是中医治疗学的最高境界；“平”是在“调”的治疗作用下或通过病理状态下的“制”调动机体的自稳机制，提高机体自适应、自调节、自稳态能力，使机体重建自稳平衡健康态的过程，是中医学预后观的体现。正常情况下，机体的物质交换维持在平衡状态，处在“承”的调控下，气络中的气化运动维持着机体内外物质能量交换的平衡；一旦能量代谢失衡，超过了机体“承”的范畴，则会出现气化功能紊乱，气、血、津液、精不能正常代谢、转化，就成为了多种疾病发生的内在基础。

代谢综合征的发生与糖脂代谢紊乱密切相关，特别是与内脏脂肪的堆积相关，且研究证明，脂肪组织分泌的脂肪因子与代谢综合征的发生也密切相关，大量的脂肪细胞囤积于内脏，脂肪组织分泌的脂肪因子也影响着人体的代谢、反馈调节等各个方面[17-18]。现代医学研究发现，人体的脂肪组织有3种，白色脂肪(white adipose tissue,WAT)、棕色脂肪(brown adipose tissue, BAT)和米色脂肪(beige adipose tissue)。白色脂肪以单室性较肥大细胞为主，主要功能为储存能量和多余的脂质；棕色脂肪细胞质中充满着满载解偶联蛋白1(UCP-1)的线粒体和少量的脂质，一定条件下棕色脂肪能够消耗三酰甘油及葡萄糖，同时燃烧脂肪酸，促进机体消耗热量维持能量的平衡[19]；而米色脂肪则存在于白色脂肪中，但功能类似棕色脂肪的一类脂肪，在受到温度或药物刺激后形态及功能可向棕色脂肪转化[20]。棕色脂肪和米色脂肪并称为产热性脂肪组织，在冷暴露时，产热性脂肪组织激活，起到保持体温恒定的作用；饮食摄入时，产热脂肪活化，缓解一过性能量高峰，从而维持代谢稳态[21]。研究发现，米色脂肪能改善高脂饮食引起的胰岛素抵抗并调节糖代谢平衡。米色脂肪是存在于白色脂肪和棕色脂肪之间的组织，当缺少产热刺激时，米色脂肪此时发挥储存能量的作用，当遇上慢性冷刺激、运动或其他类β肾上腺素刺激，细胞中脂肪分解相关酶作用分解三酰甘油为脂肪酸和甘油，脂肪酸通过变构调节活化 UCP-1进行产热[22]。在体内能量摄入过剩，脂质堆积时，脂肪细胞白色化，出现增生异构，人体通过运动激活体内的产热脂肪，通过产热脂肪消耗能量以维持体内能量代谢的平衡，若单纯通过运动不能将能量代谢，则需要通过用药物刺激激活产热脂肪，增加能量代谢，以期平衡体内能量代谢，从而达到稳态。

气络学说认为，人体的正常状态是“平”即阴阳调平的状态，在外界因素作用于机体时，人体的自稳功能首先发挥作用，如人体摄入过多，有一部分能量以脂肪的形式储存在体内，储存起来的能量在机体活动或需要能量时，米色脂肪及棕色脂肪可活化，将白色脂肪中的脂滴分解应用；机体储存能量以维持机体能量代谢平衡的过程即“承”；而机体富余的无法正常储存的能量聚集在白色脂肪细胞的脂滴中，随着储存能量的增多，白色脂肪细胞的体积逐渐增大，最终会导致机体稳态被打破，产生病理状态，呈现出“失制”的状态；而在机体出现“失制”状态后，药物增强脾之运化功能即“调”，“调”的意义不仅限于改变病理状态，更多的是激活人体的代偿能力，即激活“制”的能力，从而改变“失制”的状态；米色脂肪及棕色脂肪有代谢能量的作用，但在脂肪大量堆积时，棕色脂肪及米色脂肪都会出现“白色化”，通过药物治疗则能使机体内部的产热脂肪激活，从而通过“制”的作用使机体自身代偿调节从而达到稳态，恢复机体阴阳平和的状态，达到“平”的治疗目的，从而实现病情的转归。

4 以“运脾津”为指导治疗代谢综合征

因脾主水液精微的布散，故消渴无论上、中、下三消皆于脾密切相关，脾之津液散布失常，不能润泽上焦，则发为口渴；脾阴不能制约胃燥，则消谷善饥；脾气下脱则水液代谢失调，溲如膏脂，故《灵枢》中载“中气不足，溲便为之变”。糖脂代谢紊乱疾病的核心为脾的功能失调，以气络学说核心理论——“承制调平”为指导，以“运脾津”作为糖脂代谢紊乱疾病的基本治则，围绕治则选用益脾气、畅脾气、泻脾热、养脾阴、温脾阳、燥脾湿、升脾气、通脾络的药物合而成方津力达颗粒，全方共17味中药，包括人参、黄精、苍术、茯苓、苦参、黄连、知母、淫羊藿、丹参等药，全方既治阴虚燥热之标，亦重脾失健运之本，使脾气旺而运化健，脾阴足而精自生。临床研究表明[23]，津力达颗粒能够降低BMI、减小腰围；实验室研究也指出津力达颗粒可以减轻小鼠体质量，降低小鼠脂肪质量，减少小鼠脂质沉积[24-25]；同时研究表明，津力达颗粒能够激活小鼠棕色脂肪活性，使小鼠产热相关基因表达增加[25]。在机体能量代谢异常，出现脂质堆积打破机体内稳态的情况下，津力达颗粒能够帮助机体发挥“制”的作用，调动产热脂肪的活性，从而增加机体耗能，代谢过多的能量，使机体重建稳态，达到“平”的治疗目的。在前期棕色脂肪研究的基础上，进一步推测津力达颗粒是否能够对米色脂肪也有激活作用，有待进一步研究探讨。

5 小结与展望

从气络学说的角度看，代谢综合征的发生与气络的功能失常及气化运动的失调而导致的能量代谢失调密切相关，“脾”作为人体运化精微物质的器官，“脾失健运”是导致代谢综合征发病的关键原因，故而在治疗时应围绕“运脾津”的治疗原则。以“运脾津”的方法调节糖脂代谢紊乱对临床治疗代谢综合征提供了新的思路，在此基础上组方的津力达颗粒或可通过激活米色脂肪，调动机体自稳平衡机制，从而平衡机体内的糖脂代谢，成为治疗代谢综合征的新的药物选择。