急性主动脉综合征患者毗邻腹腔干动脉植入主动脉覆膜支架疗效与安全性分析

赵丽军， 吴春柳， 周铁楠， 张 磊， 王效增

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

急性主动脉综合征(acute aortic syndrome，AAS)是一组起病急、围术期并发症及病死率均较高的主动脉疾病，包括急性主动脉夹层(aortic dissection，AD)、急性壁内血肿(aortic intramural hematoma，IMH)、急性主动脉穿透性溃疡(penetrating aortic ulcer，PAU)等。胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)与开放手术或药物治疗相比，可减少手术时间、住院时间，降低围术期并发症发生率及病死率[1]。目前，TEVAR被认为是治疗AAS患者的首选方法之一，其通过封堵主动脉近端内膜破口，降低假腔压力，诱导主动脉真腔扩大、假腔内血栓形成、假腔缩小并最终趋向闭塞的形态学改变，从而达到主动脉重塑的目的[2-3]。然而，目前关于TEVAR后血管重塑的研究仍存在盲区，尤其是在腹主动脉支架未覆盖区，真、假腔变化难以预测，可能出现的新发夹层、内漏、逆行撕裂等并发症，增加了TEVAR后二次介入治疗的概率。理想情况下，可通过将支架覆盖范围延伸至腹腔动脉水平，从而覆盖胸主动脉真腔和假腔之间的所有破口。然而，有学者认为，延长锚定区覆盖腹腔干动脉及其附近破口会增加脊髓缺血、截瘫的风险[4]。本研究旨在分析AAS患者毗邻腹腔干动脉植入主动脉覆膜支架的近、远期疗效及安全性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2002年6月至2022年3月于北部战区总医院心血管内科住院并经计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)确诊为AAS行TEVAR的973例患者为研究对象。纳入标准：(1)急性Stanford B型主动脉夹层(type B aortic dissections，TBAD)；(2)急性主动脉穿透性溃疡伴壁内血肿；(3)胸降主动脉瘤不全破裂；(4)胸降主动脉假性动脉瘤；(5)外伤性主动脉损伤。排除标准：(1)单纯主动脉瘤；(2)单纯腹主动脉植入覆膜支架；(3)单纯急性主动脉壁内血肿；(4)单纯主动脉穿透性溃疡；(5)患者或家属拒绝行TEVAR治疗；(6)住院期间或随访时资料不全。根据纳入与排除标准，本研究最终入选768例患者，其中，毗邻腹腔干组111例，非毗邻腹腔干组657例。本研究经医院伦理委员会批准。所有研究对象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断方法与术前评估 所有患者均于北部战区总医院或外院完善胸腹主动脉CTA+三维重建检查，并由两名以上经验丰富的临床医师明确诊断后，分析其主动脉病变的性质、位置、范围和分支血管受累情况，以及主动脉弓参考血管直径等。

1.2.2 治疗方法 所有患者在急诊科明确诊断为AAS，收入心血管内科监护室或心血管内科普通病房，监测患者的血压及心率等生命体征，尽早应用药物控制血压及心率，将血压控制在100～120/70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率控制在60～70次/min。必要时给予镇静、镇痛、通便等对症治疗。完善术前相关检查，待患者生命体征稳定后择期行TEVAR治疗。所有患者均严格遵循本中心介入手术的操作流程[5]。

1.2.3 临床观察指标及随访 所有患者出院后由专门负责人通过电话、微信等方式进行1个月、6个月及1年的术后随访，此后每2年随访1次。如有病情变化，提前复查，必要时再次接受TEVAR或外科手术治疗。随访记录患者的主动脉CTA资料、血压及心率、临床症状、死亡及其原因、新发脑卒中、主动脉相关不良事件等发生情况。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 匹配前，毗邻腹腔干组主动脉弓参考血管直径、β受体阻滞使用率、入院收缩压均明显低于非毗邻腹腔干组，支架平均长度、他汀类药物使用率均高于非毗邻腹腔干组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。匹配后，两组患者的基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者近期临床不良事件发生情况比较 匹配前，725例患者完成近期随访，毗邻腹腔干组随访率98.2% (109/111)，非毗邻腹腔干组随访率93.8%(616/657)，两组随访率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。匹配前，两组患者全因死亡、新发卒中、急性肝肾功能损伤、主动脉相关不良事件的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；毗邻腹腔干组腔内修复术后综合征发生率、总体临床不良事件发生率均低于非毗邻腹腔干组，差异有统计学意义(P<0.05)。匹配后，369例患者完成近期随访，毗邻腹腔干组随访率98.2% (107/109)，非毗邻腹腔干组随访率96.0%(262/273)，两组随访率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。匹配后，毗邻腹腔干组新发卒中发生率、缺血性卒中发生率高于非毗邻腹腔干组，总临床不良事件发生率低于非毗邻腹腔干组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组其他不良事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者近期临床不良事件发生情况比较/例(百分率/%)

2.3 两组患者出院远期临床不良事件发生情况比较 匹配前，662例患者完成远期随访(随访时间>30 d)，毗邻腹腔干组随访率91.9%(102/111)，非毗邻腹腔干组随访率85.2%(560/657)，两组随访率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。匹配后，346例患者完成远期随访，毗邻腹腔干组随访率91.7% (100/109)，非毗邻腹腔干组随访率90.1%(246/273)，两组随访率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。匹配前、后，毗邻腹腔干组的全因死亡、新发卒中、总体临床不良事件发生率均低于非毗邻腹腔干组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者远期不良事件发生情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

AAS是一组严重威胁人类生命健康的心血管疾病。目前，随着诊断技术、介入技术的发展，TEVAR已被广泛应用于TBAD、IMH、PAU、创伤性主动脉病变等主动脉相关疾病的治疗，其中AD约占62%～88%。AD是指主动脉内膜在各种因素作用下出现破口，血液通过破口进入主动脉壁的中膜，使主动脉壁内膜与外膜分离，形成真、假两腔的一种病理状态。其中，主动脉内膜上血流的入口即为原发破口，然而，内膜片在向远端发展过程中可形成多个继发破口，对于急性或亚急性TBAD患者，近端原发破口隔绝后，通常不处理远端继发破口。目前，关于是否应一期处理远端破口以及如何处理尚无定论。有研究报道，对于腹腔干动脉以上的继发破口，若破口较大或反流量较大者，可一期修复，但其发生脊髓缺血的风险较高[6]。

脊髓缺血是胸主动脉疾病TEVAR后危害最大的并发症之一，总发生率(即麻痹或瘫痪)为2%～10%[7-8]。脊髓的血液供应主要来源于左锁骨下动脉、肋间动脉、腰动脉和髂内动脉。TEVAR后发生脊髓缺血是多因素作用的结果，其中，截瘫的主要原因是覆膜支架封闭肋间动脉，尤其是一支粗大的前根动脉，即根最大动脉，也称Adamkiewicz动脉，应尽量避免压迫；术中封堵左锁骨下动脉、腰动脉和髂内动脉，也可能影响相应旁路的血供，导致脊髓缺血。此外，血管腔内操作引起动脉粥样硬化斑块脱落栓塞了肋间动脉及其分支，也是脊髓缺血的潜在原因。而围术期低血压、出现血容量不足是脊髓缺血的另一个重要危险因素[9-11]。既往研究显示，TEVAR术中延长支架覆盖区或覆膜支架长度过长，可能会覆盖脊髓的重要供血动脉而造成脊髓缺血，增加患者术后截瘫风险，主动脉覆盖长度是脊髓缺血的独立预测因子，205 mm是增加风险的阈值，胸主动脉每覆盖2 cm，脊髓缺血的风险就会增加30%[12-14]。目前，主动脉覆膜支架长度>200 mm、支架远端距腹腔干开口<2 cm被认为是脊髓缺血的危险因素[15]。而有部分学者认为，在不覆盖重要脊髓供血血管的前提下延长支架覆盖范围有利于血管的重塑，降低二次介入治疗的概率，不增加脊髓缺血的风险[16]。本研究结果显示，毗邻腹腔干组与非毗邻腹腔干组近、远期随访中均未见截瘫发生，表明在毗邻腹腔干动脉植入主动脉覆膜支架，并未增加TEVAR术后截瘫风险。

目前，卒中仍然是TEVAR后的主要并发症。据报道，TEVAR后卒中的发生率在1.2%～8.2%之间[17]。其发生可能与主动脉弓部或头臂干血管开口处操作时斑块或附壁血栓脱落、左椎动脉优势的左锁骨下动脉被覆盖、迷走椎动脉、术中控制性低血压时间过长、空气栓塞等因素相关[18-19]。本研究近期随访结果发现，匹配前，30 d内，两组卒中发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；匹配后，毗邻腹腔干组卒中发生率高于非毗邻腹腔干组，差异有统计学意义(P<0.05)。而远期随访中发现，胸毗邻腹腔干组卒中发生率明显低于非毗邻腹腔干组，差异有统计学意义(P<0.05)。近期毗邻腹腔干组卒中发生率较非毗邻腹腔干组升高与围术期手术操作及覆膜支架损伤主动脉弓无关，考虑与患者本身脑血管病变有关。同样，内漏是夹层TEVAR后常见并发症，是指血液从各种不同的途径继续流入假腔，包括覆膜支架与主动脉壁之间，肋间动脉反流，分支动脉受累，支架织物破损或渗漏，以及无封闭的远端破口[20]。本研究结果发现，两组近、远期内漏发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究近、远期随访结果提示，毗邻腹腔干组总体临床不良事件发生率明显低于非毗邻腹腔干组，表明毗邻腹腔干动脉植入主动脉覆膜支架安全有效。

综上所述，AAS患者毗邻腹腔干动脉植入主动脉覆膜支架，未增加术后截瘫的发生风险，近远期疗效好，安全可行。