平均动脉压水平对急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗预后影响

程茗慧， 裘淼涵， 常 艳， 齐艳萍， 张效林

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是严重的急性病症，由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，引起受累心肌变性坏死。部分患者常因迅速出现的严重心律失常、休克或心力衰竭而死亡[1-5]。心肌梗死的预后受很多相关因素的影响，如年龄、坏死心肌面积、是否有多种合并症等，AMI的预后还与早期的不良血流动力学改变密切相关。既往血压相关预后风险的研究多集中于收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)及脉压[6-10]，关于平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)对AMI接受急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)预后潜在影响的研究较少。MAP被认为是血压在SBP和DBP之间波动的稳定成分，可反映外周阻力和心输出量，也是重要器官灌注的主要驱动力[11-12]。本研究旨在探讨MAP水平对AMI患者急诊PCI后1年内预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院自2016年3月至2019年3月收治的接受急诊PCI的2 829例AMI患者为研究对象。纳入标准：符合AMI诊断标准，包括急性ST段抬高型心肌梗死(ST-Segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)；于入院24 h内接受急诊PCI。排除标准：于住院期间死亡；无法接受1年电话随访或门诊随访；住院期间缺失MAP数据。根据患者术前MAP水平中位数92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)进行分组，将患者分入A组(MAP<92 mmHg，n=1 414)和B组(MAP≥92 mmHg，n=1 415)。本研究经医院伦理委员会批准。患者均已签署知情同意书。

1.2 研究方法 比较两组患者的临床基线资料、手术资料、围术期用药情况，以及终点事件随访结果。对患者进行跟踪随访(电话随访和门诊随诊)，为期1年，研究主要终点为是否发生全因死亡，次要终点为缺血事件，包括心源性死亡、卒中、再发心肌梗死。

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料比较 B组肌酐清除率、左室射血分数及合并高血压、既往卒中、NSTEMI比例均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者手术资料比较 A组右冠状动脉为罪犯血管的比例高于B组，桡动脉入路、靶血管为左前降支的比例低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术资料比较/例(百分率/%)

2.3 两组患者围术期用药情况比较 B组血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂使用比例低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者围术期用药情况比较/例(百分率/%)

2.4 两组患者终点事件随访结果比较 B组全因死亡、缺血事件、心源性死亡发生率均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4，图1。

表4 两组患者终点事件随访结果比较/例(百分率/%)

图1 两组患者全因死亡发生率比较

2.5 MAP水平与1年全因死亡发生率相关性分析 AMI患者围术期MAP与1年全因死亡发生率呈U型曲线关系，具有显著非线性相关性(P<0.05)。见图2。当MAP阈值定义为100 mmHg时，全因死亡发生风险最低，以100 mmHg为参考值，无论MAP升高或降低，患者1年内发生全因死亡的风险均体现为上升趋势。

图2 MAP水平与1年全因死亡发生率相关性分析

3 讨论

急诊PCI的广泛实施不仅可挽救AMI患者生命，还能够改善预后，降低死亡率，在临床实践中，应及时对AMI患者进行风险评估及分层，以指导临床治疗[13]。MAP反映动脉血压在一个心跳周期中的平均值，是常用的监测患者生命体征的生理指标之一，其与心血管疾病风险之间存在非线性关联[14]。在心力衰竭患者中，MAP降低与全因死亡发生率增加有关[15-16]。当MAP阈值为85 mmHg时，患者心肌损伤、死亡及肾损伤的风险均呈升高趋势，主要不良心脑血管事件风险和30、90 d死亡率随着MAP阈值降低而逐渐升高[17-18]。因此，MAP水平可作为临床快速评估心血管不良事件结局的预测因素。本研究中，B组全因死亡、缺血事件、心源性死亡发生率均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

AMI患者急性期常伴血压下降，甚至心源性休克，MAP的反复短暂降低可能会使心脏组织处于相对低灌注，并引起心输出量和血压进一步降低，最终导致重要器官灌注不足和多器官衰竭[19-20]。在缺乏大型随机对照试验的情况下，目前的美国心脏病学会指南建议在低MAP和严重收缩功能障碍的AMI患者中使用正性肌力药物和血管升压药来维持全身灌注和终末器官功能，但其未针对这些患者的具体血流动力学目标提出建议。在临床实践中，医师试图减少正性肌力药物和血管升压药的使用以降低心肌耗氧量，减少心肌梗死面积，降低危及生命的室性心律失常发生风险。因此，平衡冠状动脉灌注、后负荷、心肌耗氧量及致心律失常风险至关重要。本研究结果显示：AMI患者围术期MAP与1年全因死亡发生率呈U型曲线关系，具有显著非线性相关性(P<0.05)；当MAP阈值定义为100 mmHg时，全因死亡发生风险最低，以100 mmHg为参考值，无论MAP升高或降低，患者1年内发生全因死亡的风险均体现为上升趋势。Kodama等[21]研究发现，在糖尿病患者中，MAP与主要心血管疾病事件发生呈U型关系，阈值为97 mmHg，MAP每增加13 mmHg，心血管疾病风险增加13%。即使SBP在正常状态时，MAP也被认为是心血管疾病的一个强有力的预测因子，是由于血管弹性丧失而导致血管僵硬的替代标志，随着年龄增长而水平升高，导致AMI后缺血事件风险升高。

本研究局限性在于：研究结果证实了MAP对AMI患者预后的重要性，但需要更详细的研究来阐明其在改善AMI预后发展中的作用及相关机制，以帮助完善对最佳血压管理的理解和指导；本研究为观察性研究，尽管进行了统计调整校正，但仍不能排除由于存在未测量的混杂因素或测量因素的误差而产生残余混杂因素的可能性。

综上所述，接受急诊PCI的AMI患者的MAP水平与全因死亡发生率呈非线性相关，维持MAP稳定有助于改善患者预后。