日常生活活动能力与急性冠脉综合征关系的研究进展

李芝霖，李东泽，贾禹，万智

(1.四川大学华西医院急诊科，成都 610041； 2.德阳市人民医院全科医学科，四川 德阳 618000)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成导致的一组临床心肌急性缺血综合征[1]。全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events,GRACE)的研究发现，ACS患者1年后的死亡率约为15%，5年累积死亡率约为20%[2]，严重威胁居民的身体健康，同时也给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。ACS的发生发展与慢性炎症、氧化应激、血栓形成等危险因素密切相关[3-5]。老年人是ACS发病的主要人群，随着老龄化研究的进一步深入，发现日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)是客观反映人体衰老和衰弱程度的良好指标，在临床上常被用于评估慢性疾病和疾病的康复效果[6]。机体通过细胞衰老、器官功能储备下降、免疫失调、肠道菌群紊乱等变化表现出不同的ADL。研究表明，不同ADL的ACS患者的预后不同[7]，且ADL与ACS危险分层也相关，根据ADL的差异可区分不同危险程度的ACS患者。因此，充分了解ACS患者的ADL，有助于ACS患者危险分层、制订个体化治疗方案，进而改善患者预后。现就ADL与ACS关系的研究进展予以综述。

1 ADL概述

1.1ADL概念 ADL指个体完成最基本、存在共性的系列活动的能力。“ADL”由西德尼·卡茨(Sidney Katz)在1950年首次提出，可用于慢性疾病和老龄化的客观评估[8]。ADL分为基本ADL和工具性ADL。基本ADL指管理个人基本身体需求的技能，包括自我护理活动和功能性运动，自我护理活动包括吃饭、梳妆、洗澡、如厕、穿衣等，功能性运动涉及上下楼梯、翻身、转移轮椅、从床上坐起来、行走等。工具性ADL指人们独立生活于社区中应具备的重要的较高级技能，一般需由工具辅助实施，反映精细度较高的活动能力，如骑车、驾车、做家务等[9]。ADL的下降体现了独立生活能力的减弱，即失能。人体肌肉骨骼系统、神经系统、循环系统或感觉系统功能下降均会增加失能的风险[10]。Cinvinsky等[11]的一项前瞻性研究发现，许多住院老年人出院时的ADL较入院前更差。失能患者在住院期间更容易发生不良事件[12]，如医院感染、死亡、住院时间延长等。评估ADL也是疾病医护一体化管理的内容之一，住院患者的失能往往由护理人员首先发现，通过收集患者ADL相关信息，为患者提供最优的诊疗方案和护理计划。失能的发生不仅导致更多健康问题的出现，也增加了医疗和养老的费用。常规评估患者ADL，有助于制订预防策略和干预措施(如体育锻炼)，以预防和减少失能的发生。

1.2ADL的影响因素 ADL受到诸多因素的影响，如慢性疾病、年龄、受教育程度、日常行为习惯、营养状况、社会经济状况等，这些因素主要通过两类途径影响ADL的变化：①通过生理机制改变生理健康状态，进而影响ADL。如随着年龄的增加、慢性疾病的增多，人体生理健康状态下降而出现ADL降低。张小宁和陈爽[13]研究发现，高龄是人们ADL降低的主要预测指标。高龄患者的细胞衰老程度加剧，器官功能储备进一步下降，导致ADL降低，其不良临床事件的发生率也明显升高。戴玲燕等[14]研究表明，慢性病的数量和种类均与中老年人ADL受限相关。慢性疾病与ADL受限互为因果、相互影响，慢性疾病可使中老年人ADL降低，进而增加慢性疾病的发生风险。②通过改变生活居住环境影响ADL。如较差的物质条件和护理水平会增加失能发生的可能性。随着经济发展和医疗水平的提高，严重失能的发生率已经有效降低，但个人的生理健康状态和外部环境仍是ADL的主要影响因素[15]。护理水平可直接影响患者的临床结局，较差的护理服务可能会进一步增加患者的ADL降低风险。因此，了解影响ADL的相关危险因素，有助于制订最佳的干预策略，以提高ADL，改善人们的生活质量。

2 ADL评估工具

现今可通过诸多工具来评估基本ADL以及工具性ADL[16]。在临床领域，应用最为广泛的评估工具为Barthel指数(Barthel index，BI)量表、Katz指数、功能活动问卷(function activities questionnaire，FAQ)。其中BI量表和Katz指数是目前临床应用最广泛的ADL评估工具。

2.1BI量表 BI量表于1965年由Mahoney和Barthel[17]共同设计完成，用于ADL的评估，包括饮食、床和轮椅转移、个人卫生、如厕、洗澡、走路、上下楼梯、穿衣、排便控制和排尿控制10项，总分100分，通过询问患者或患者家属进行评分，具有简单、快速、可信度高的特点，0～40分为严重生活依赖，41～60分为中度生活依赖，61～100分为轻度生活依赖。BI量表是临床最常用且研究最多的ADL评定工具，已被译成多种文字，除评估患者治疗前后的功能状态外，还对治疗效果及住院时间有预测价值，目前已在康复及脑卒中领域广泛应用[18]。

2.2Katz指数 Katz指数主要用于评估社区和所有护理机构中老年人的ADL[19]，包括饮食、穿衣、排便控制、如厕、洗澡和轮椅转移6个项目，每项活动的完成分为独立完成和需要帮助，能够独立完成某项活动得1分，不能独立完成得0分，总分0～6分，0～2分为严重ADL障碍，>2～4分为中度ADL障碍，>4～6分为轻度ADL障碍。由于Katz指数与BI量表评估内容的差异性，BI量表更适合于急诊环境中患者ADL的快速评估，而Katz指数不能反映ADL的微小变化，更多用于长期住院或重病患者的评估[20]。

2.3FAQ FAQ由Pfeffer等[21]提出，主要用于评估工具性ADL，以研究社区中老年人的独立性和轻症老年痴呆为主，能较好地反映患者在家庭和社会中的独立程度。FAQ包括受评估者平衡月收入和支出的能力、工作能力、独立购物能力、是否有自己的爱好、是否能做简单的事情、是否能准备饭菜、是否能了解最近的事件、是否能参与谈论电视内容、是否记得吃药的时间、是否能自己独立乘车10项内容，根据完成程度进行评分，每项分为正常(0分)、困难(1分)、需要帮助(2分)和完全依赖他人(3分)，评分值越高表示工具性ADL越差，FAQ<5分为正常，FAQ≥5分为异常。

3 ADL与ACS的相关性

3.1ADL与ACS发病机制的相关性 ADL通过衰老或衰弱途径影响ACS的发生[7]。衰老与免疫失调、炎症反应、氧化应激密切相关，这些均是ACS发病的重要危险因素。机体细胞衰老可增加免疫失调的风险[22]，表现为血液中高水平的促炎免疫原性刺激，使循环中促炎标志物(白细胞介素-1、白细胞介素-6等)明显升高。在没有任何危险因素和活动性疾病的情况下，大多数老年人也可检测到与年龄相关的高水平促炎标志物。衰老状态下肠道菌群变化与炎症反应有关[23]。既往研究表明，随着年龄的增长，肠道益生菌的数量减少，致病微生物增加，致病微生物在老年人肠道中富集，这种状态与血浆中炎症细胞因子水平增加有关[24]。衰老和机体氧化应激也存在联系[25]，氧化应激状态下，机体内部活性氧与活性氮类等高活性分子大量生成，氧化与抗氧化系统失调，氧化程度高于氧化物的清除上限，导致组织受损与衰老发生。氧化应激的结果包含斑块破裂、血管重建、内皮功能障碍、再灌注损伤等，在冠状动脉疾病中，免疫紊乱、氧化应激以及炎症反应均发挥关键作用，三者联合介导纤维帽的弱化，斑块破裂风险增大，进而导致ACS的发生。

ADL与衰弱关系密切，两者互为因果，衰弱的发生可导致ADL下降，而ADL下降也会增加衰弱的风险[26]。衰弱属于一类老年综合征，以抗应激能力减弱、体内平衡失调、生理储备功能减弱为主要表现，同时合并外压脆性提高[27]。研究显示，衰弱是ACS患者住院及随访全因死亡的独立预测因子[28]，这可能与衰弱和ACS之间的共同发病机制有关，其机制包括遗传易患性、肠道黏膜通透性增加、微生物群组紊乱、线粒体功能失调引起的氧化应激、免疫细胞失调及慢性炎症等，通过这些机制的调控导致冠状动脉粥样硬化，细胞加速衰老，最终导致ACS和衰弱的发生[29]。衰弱的发病率随年龄的增长而升高，而ACS也有相似的发病特点，两者常同时存在，ACS可加速老年人衰弱发生以及ADL的降低，而衰弱和较差的ADL可导致 ACS患者出现多种并发症和不良预后。衰弱与心血管疾病具有共同危险因素(低体力活动、不良饮食习惯、肥胖及吸烟等)，其中低体力活动可导致身体活动减少和去功能化的恶性循环，进而使患者ADL下降。保持有规律的低强度体育活动可降低冠心病患者的衰弱发生风险、改善患者ADL。此外，多病共存状态亦可影响心血管疾病和衰弱，长期慢性病(肌少症、营养不良、糖尿病、高血压等)危险因素积累导致患者ADL逐渐下降。综上，ADL与ACS的发病密切相关，但仍需未来进一步深入研究。

3.2ADL与ACS危险分层的相关性 对ACS患者进行危险分层，尤其是在疾病早期，有助于制订个体化干预策略，以实现ACS患者的最优化治疗、改善ACS患者预后、合理分配并利用医疗资源。目前临床常用的ACS危险分层工具有GRACE评分、心肌梗死溶栓疗法危险评分、心脏评分法等，其中GRACE评分应用最广泛[30]。年龄是上述评分的常规变量，随着年龄的增加，ACS患者中失能、衰弱等老年疾病的患病比例也明显增加，然而这些评分并没有考虑年龄以外的功能状态。ADL不仅可以很好地反映年龄以外的功能状态，还与ACS危险分层密切相关。Li等[31]的回顾性队列研究表明，GRACE评分和BI量表之间存在相关性(r=-0.192，P<0.001)；BI量表分值越高，GRACE评分越低，即ADL较好的患者冠状动脉病变和心肌损伤程度较轻。GRACE评分重点反映患者的心肌和靶器官损伤程度，而ADL主要反映患者的活动功能状态，未来若将GRACE与ADL评估结合，可能为临床提供更准确的患者风险信息。

3.3ADL与ACS患者预后的相关性 评估ADL对ACS患者预后有预测价值，不同ADL的ACS患者预后不同，ADL较差的ACS患者临床不良事件发生率更高[7]。近期相关研究证实，基线ADL是预测ACS患者预后的重要因素。王晓梅和杨大春[32]纳入86例75岁及以上经皮冠状动脉介入治疗的ACS患者，将患者分为高ADL组(入院前具备自主生活能力，不需要任何帮助)和低ADL组(入院前需要他人帮助才能完成日常基本生活活动)，主要终点为患者1年内心功能状况及死亡情况，结果表明，低ADL组的住院死亡率显著高于高ADL组，且低ADL组1年总生存率明显低于高ADL组；多变量Cox回归分析显示，入院前ADL是ACS患者1年死亡率的独立预测因子，故认为ACS患者入院前ADL(即基线ADL)是预测接受经皮冠状动脉介入治疗ACS患者并发症情况和预后的重要因素，提示ACS患者基线ADL与冠状动脉介入治疗及其治疗效果间存在一定相关性，故临床进行医疗决策时需重点关注，谨慎做出选择，但该研究缺乏入院和出院时ADL的多次动态变化研究。

入院时不同ADL的ACS患者的预后也不同。一项对2 908例ACS患者的多中心回顾性队列研究显示，入院时BI量表评估的ADL是预测ACS患者全因死亡率和心源性死亡率的独立预测因素，重度生活依赖组患者的全因死亡率、心源性死亡率高于轻度生活依赖组和中度生活依赖组患者，表明入院时的ADL对判断ACS患者危险分层以及预测患者预后有积极作用[32]。Higuchi等[33]采用BI量表评估91例年龄≥85岁接受经皮冠状动脉介入治疗ACS患者入院时和出院时的ADL，结果表明，入院时BI≥85分组与BI<85分组患者住院死亡率和1年死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)，而出院时BI分值与患者1年病死率显著相关(HR=0.25,P<0.001)，出院时高BI组的1年病死率明显低于低BI组(21%比62%)，推测出院时ADL是预测接受经皮冠状动脉介入治疗的高龄ACS患者 1年病死率的有效指标。该研究中，入院时BI分值与患者的住院死亡率和1年死亡率无相关性，与其他研究结果存在差异，可能与样本量较小、无法进行多变量分析、可能存在选择偏倚有关。以上研究表明，入院前、入院时、出院时的ADL均与ACS患者预后存在联系，揭示了ADL在评估ACS患者病情动态变化中的积极作用，因此，不同时期多次进行ADL评估可能有助于ACS患者全生命周期管理。

4 小 结

ADL与ACS有着紧密联系。当ACS患者ADL降低时，其发生不良临床事件的风险将会增加。将ADL纳入ACS患者的常规评估中有助于临床医师进行危险分层和制订干预措施，对减少不良临床事件和改善患者预后有积极作用。但目前的研究以入院时和出院时的单一ADL为主，缺乏住院期间和出院后的多次动态变化研究，不足以反映ACS患者住院期间及出院后病情变化的全过程。未来需要更深入研究ACS患者的ADL动态变化情况，可为临床医师提供更多的信息，从而优化医疗资源配置，改善预后，提高患者生活质量。