老年骨质疏松性脊柱骨折治疗进展

叶向雄

（平乐县中医医院，广西 桂林，542400）

由于我国老龄化人群的不断增多，导致骨质疏松症发病率呈居高不下趋势，疼痛、脊柱变形以及骨折是骨质疏松症的三大征象[1]。其中危害最大的当属骨折，即为脆性骨折，具有较高的致残率、致死率，对患者的生活质量以及日常活动功能造成严重影响[2]。此骨折临床表现主要为患者胸腰部出现剧烈疼痛、活动受限，因此如何高效预防以及治疗此骨折成为临床研究重点。

临床的治疗目标为恢复骨的连续性、椎体高度、促进骨折愈合、缓解患者疼痛，降低并发症发生率[3]。目前临床治疗方法多样性，主要包含保守治疗（功能锻炼、口服药物、卧平板床）、外科手术治疗（脊柱钉棒系统内固定手术治疗、微创手术治疗），治疗效果呈现差异性。

1.保守治疗

由于骨质疏松性骨折多为老年人群，患者绝大部分伴有其他慢性疾病，增加治疗的复杂性，且手术治疗具有一定的创伤性、风险性，保守治疗对骨质疏松性骨折患者而言，是一种痛苦、风险较小、安全性较高的治疗手段，患者接受度较高[4]。对于脊柱稳定性较优，患者单个椎体或多个椎体单纯压缩性骨折，且椎体压缩未超过1/3，无神经系统损伤时，建议将患者采用平板床治疗，日常以仰卧位为主，骨折处垫软枕促使脊柱后伸展，静卧一周左右，开始进行腰背肌功能锻炼，同时患者在治疗期间应辅以药物治疗，例如抗骨吸收药、骨形成促进剂等。

相关研究中指出，骨质疏松症其发病机制与甲状腺旁激素增多有关，患者的身体内部血钙含量出现降低，激发骨细胞活性，促进骨钙溶出，骨吸收，导致骨组织形成低于骨吸收，引发骨质疏松。维生素D 属于骨代谢调节剂，可促进骨吸收，调节骨形成，同时可改善患者肌肉的反应能力、平衡能力[5]。双磷酸盐是临床较为常用的抗骨质疏松症药物，可有效提高患者股骨颈、腰椎以及全髋骨密度，进而降低患者再骨折风险[6]。降钙素的应用可有效激活患者机体cAMP 以及Ca2＋依赖途径，继而通过G 蛋白偶联受体发挥作用，可有效抑制骨细胞活性[7]。特立帕肽是目前唯一可用于促进骨形成的抗骨质疏松药物，可加速骨质疏松性骨折骨愈合，维持脊柱稳定性，此药物作用于患者全身骨量，缓解骨痛，其治疗效果较为明显[8]。

2.外科手术治疗

2.1 传统椎弓根内固定术 传统的椎弓根内固定术治疗具有操作便捷，为患者脊柱提供较好稳定性的优势，同时不会影响周围正常椎体，缓解患者疼痛。但是由于椎弓根螺钉对老年骨质疏松椎体保持力度欠佳，导致传统手术治疗极易发生切割现象，出现内固定物松动，且术后患者椎体高度丢失严重，导致手术效果呈现个体化差异[9]。

2.2 经皮椎体成形术（PVP） PVP 属于微创手术，此手术是在影像引导下将穿刺针经皮穿刺到患者病变椎体后向椎体内注入骨水泥，从而增强患者椎体强度以及稳定性，利于塌陷的预防，对患者的腰背疼痛具有缓解作用，同时可以恢复部分椎体高度。傅磊[10]等学者研究中以120 例老年骨质疏松性脊柱骨折患者为研究对象，所有患者均进行PVP 手术，在患者进行手术时，协助患者取仰卧位，实施局部麻醉，在C 型臂的引导下对患者病椎进行定位并标记，穿刺针从患者椎弓根外上方与矢状面形成15° 角，穿刺向病椎前缘下方，至椎体前1/3 处，经过透视确认后将针芯拔出，连接骨水泥推杆，在透视下将骨水泥注入，促使骨水泥到达病椎，硬化后拔出穿刺针，对穿刺口进行加压止血。经研究发现：PVP 手术治疗可迅速缓解患者疼痛，纠正畸形，促进功能恢复，且患者经手术治疗后病椎后凸角以及前缘、中线、后缘高度均有不同程度改善，符合临床治疗目的。

刘伟涛[11]学者研究中指出PVP 手术治疗效果优于传统治疗，此手术治疗可以增加患者椎体生物学力度，对于骨折部位具有一定稳定作用，是缓解患者疼痛的高效治疗方式。PVP 手术治疗虽可恢复患者椎体高度，缓解疼痛，但治疗过程中具有较高的骨水泥外渗、新骨折、肺栓塞等风险。因此在对患者进行PVP 手术治疗时应明确手术指征、禁忌症，其禁忌症不应单纯取决于患者有无基础病、急性感染等，同时应明确患者脊髓结构有无畸形，骨水泥外渗主要向患者椎旁软组织、椎间隙、椎间孔以及椎体静脉外漏，大部分患者无症状，当患者出现神经压迫症状时，应立即给予手术减压治疗。为确保手术质量，降低不良事件风险，在对患者实施手术时不应该过度关注椎体恢复高度，以确保安全为重。

2.3 经皮椎体后凸成型术（PKP） PVP 手术具有畸形固定以及骨水泥外渗发生率较高的缺点，PKP 手术则是PVP 手术的改良。PKP 手术主要是使用球囊将患者骨折椎体复位，同时在椎体内产生空腔，以低压力注入高粘度骨水泥，可有效减少骨水泥外渗以及血管栓塞等并发症发生率。姚维[12]学者研究中对80 例老年骨质疏松性脊柱骨折患者展开研究，以抽签形式进行分组，参照组40 例采用PVP 手术治疗，试验组40 例采用PKP 手术治疗，患者采用手术体位，实施全身麻醉，采用C 型臂进行伤椎定位，在铺设消毒湿巾，找准伤椎上方左侧十点方向、右侧两点方向以及矢状面呈15° 角的位置进行经皮穿刺，穿刺后进行工作套管更换，并建立工作通道，拔除导针，将球囊置入工作通道，在透视下进行球囊扩张，满意后停止加压，向椎体内注入骨水泥。经研究得出，试验组患者手术时间、术中出血量以及椎体增加高度均优于参照组，且试验组患者骨水泥渗漏率以5.00%低于参照组20.00%。研究中指出PKP 手术治疗可在球囊扩张后加入骨水泥，由于空腔的四周骨壁较为完整，因此可以起到支撑作用，以防骨水泥渗漏。相关研究中指出，PKP 手术的应用可以利用球囊扩张将伤椎的终板抬高，恢复椎体高度至正常水平，采用骨水泥将微小骨折进行固定，促进椎体稳定，减轻患者疼痛。除此之外PKP 手术的应用可以恢复患者部分椎体或者全部椎体的高度，从而纠正骨折畸形，通过恢复脊柱正常力线，提高脊柱稳定性；同时此手术方式可以通过球囊扩张推开椎体，将部分的椎体高度进行恢复，若患者的韧带处于完整状态，椎体的推开可以促使韧带呈现紧张状态，对骨折间隙进行缩小或者闭合，从而预防骨水泥渗漏[13]。

PKP 手术治疗入路选择应以患者病情为依据，单侧入路具有创伤小、手术时间短的优势；双侧入路可以较好的进行骨水泥填充，有利于降低骨水泥外渗发生率。

3.椎体成形技术的充填材料优缺点

目前临床上常用的骨水泥充填材料主要有不可降解（聚甲基丙烯酸甲酯多聚体骨水泥。缩写PMMA）、可降解（磷酸钙骨水泥）两大类别。梅平均[14]等学者研究中指出，PMMA 是PVP 手术中最为常用的充填材料，有较强的可塑性、强度大且具有生物惰性等优点，但此充填材料在应用过程中由于聚合时会产生热量，反应中心温度过高，极易损伤患者周围组织；材料与骨组织之间没有黏合作用，在冷却过程中极易发生收缩，继而造成假体松动。贾小林[15]等学者研究中指出，PMMA 是充填物的金标准，但是PMMA 不能完成生物降解，在骨折愈合过程中，骨水泥的周围可能会包围一层纤维组织层，对骨愈合起到阻碍作用。磷酸钙水泥的应用具有较强的椎体成形能力，骨传导性且组织相容性较优，在固化时不会产生热效应，可以生物降解，骨长入，从而被正常的骨组织替代。

PMMA 与磷酸钙骨水泥均被混合成膏状注入椎体，因此在注入过程中建议采用双侧椎弓入路，同时借助影像透视，缓慢注入骨水泥，不可过干或者过湿，前者无法注入椎体，后者则容易不成形而被松质骨冲出，造成骨水泥颗粒进入血液循环引发肺栓塞。

4.小结

老年骨质疏松性脊柱骨折是影响患者生命健康以及生活质量的常见骨科疾病，如何有效预防、高效治疗成为临床重点关注问题。保守治疗、PVP、PKP 手术治疗老年骨质疏松性骨折均有较优疗效，可缓解患者疼痛，提高患者生活质量，对于手术治疗的作用机制尚无明确报道。骨质疏松性脊柱骨折是由于患者发生骨质疏松，造成骨密度降低，增加骨折发生风险，因此在治疗过程中不应单独对骨折进行治疗，同时应对骨质疏松进行治疗，两者结合确保治疗效果，降低邻近椎体再骨折发生几率。临床在对此骨折治疗时应考虑患者自身伤椎情况，同时结合患者个体化差异，选择合理治疗方案，确保临床治疗效果。