内镜下黏膜剥离术的护理研究进展

2022-11-26郑翠

今日健康 2022年7期

郑翠

钦州市第一人民医院广西钦州 535099

内镜下黏膜剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）主要借助ESD专业手术器械及高频率电刀，将机体消化道内病变组织与正常组织进行剥离[1-2]。与传统术式相比，ESD主要优势包括手术创口小、可获得完整的病理组织标本、治疗范围广、溃疡切除率高等，从而有效降低患者术后疾病复发率[3]。但ESD术前患者可能因认知不足而出现恐惧、焦虑等负面情绪，影响手术的开展，手术进展过程中也会面临不可预知的危险，且术后仍有部分患者存在并发症[4]；因此临床护理人员与医师保持密切配合至关重要。围术期护理主要是病房护理与手术室及麻醉监测护理的结合，以确保手术顺利完成，提升手术质量。本文对近年来临床学者探讨的ESD围术期间各项护理措施相关研究进行综述，为今后护理工作者合理选择针对性护理方案提供一定参考依据。

1.术前护理评估

1.1 标准化护理配合

随着护理学的进步与发展，临床护理的主要目标已转变为改善护理服务，进一步提高临床护理服务质量。标准化护理配合通过对患者进行全面评估，确立科学合理的护理操作步骤，形成标准化护理流程[5]。标准化护理配合流程中，内镜治疗护士主动参与手术配合，完善各项准备措施，以提升手术配合质量，为手术疗效提供保障，减少术后并发症的发生。张露洁、陈玉宇、惠丽[6]等人报道中指出，观察组（标准化护理配合）患者手术时间、住院时间均短于开展常规护理配合的对照组，其术中出血量明显低于对照组，临床手术配合质量评分显著高于对照组。标准化护理配合要求护士在术前1d前往病房开展访视工作，全面评估患者各项情况，并做好术前准备工作（上消化道ESD嘱患者禁食禁水6～8h，下消化道ESD以肠息肉切除术标准进行肠道准备；协助患者完成血常规、血型、肝肾功能、出凝血时间、输血前五项、交叉配血及心电图等各项检查；确认患者术前7～10d未使用抗凝药物；做好麻醉评估及备血工作）[7]。

1.2 心理疏导

大部分患者对疾病知识及ESD手术流程的认知水平较低，再加上过度担忧手术成效，从而出现焦虑、不安、紧张等情绪；进一步可加重患者生理及心理层面的不适[8]。故临床开始重视患者术前的精神心理安抚，以确保其以从容的心态面对疾病，对疾病转归具有良好影响。既往心理疏导工作是由护士向患者及家属详细介绍治疗的目的、方法、效果、术中术后可能出现的并发症及术后的注意事项，使其充分认识到开展ESD的必要性，有助于患者战胜疾病的信心增强[9]。近年来，临床又提出具有针对性地精神情感层面交流与支持（即术前互动式支持干预），尽可能满足患者内心诉求，以确保其在围术期间心理维度获得舒适体验。该干预模式具体内容包括细致讲解围术期配合的要点（如深呼吸训练、术中吞咽动作、体位摆放等）、设定后续常见的生活情境、音乐冥想式情绪放松法以及穴位按揉等。王晶欣、徐燕、孙静[10]等人研究结果显示，开展常规护理干预+术前互动式支持干预（研究组）患者干预后呼吸、心率、平均动脉压、血氧饱和度及焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、视觉模拟评分法（VAS）评分及并发症发生率（6.67%）均低于采取常规护理干预的对照组（25.58%）。

1.3 健康宣教

临床患者容易因ESD是新型技术而产生疾病不确定感，导致其手术配合度较差，不利于手术的顺利开展。健康教育可有效化解患者存在的疾病不确定感、提升其自我护理能力，但传统健康教育由护士主导、口头讲解，患者难以直观理解疾病及手术相关知识[11]。多元化视频教育以多媒体视频为媒介，依据ESD相关内容制作多媒体宣教视频，能够保证健康内容的同质性，且提炼宣教主题，为患者演示治疗路径，能够系统性、准确性传递专业医学知识，确保患者充分理解并掌握ESD手术具体内容。李娟、许丹、李雯[12]等学报道中，为ESD患者开展多元化视频宣教后，其疾病不确定感明显降低，有助于患者自我护理能力的养成，提高护理满意度。

2.术中护理配合

李娅、李佼、兰春慧[13]等学者强调在术中内镜专职护理需要积极开展预见性护理配合，及早发现并处理并发症发生风险，为临床医生减轻工作压力，有助于手术质量及安全性提高，从而保障患者权益。（1）专职护士熟练掌握ESD理论知识、手术流程及内镜器械基本操作，努力提升手术配合的娴熟度，确保在不用医师提醒的情况下，按照手术进展情况提前将下一步所需的相关器械准备好，以缩短医师内镜手术操作时间、提高手术质量。（2）专职护士提前了解本台手术医师的操作习惯，尽可能术前与医生进行良好沟通，针对术中难点及关键点制定应急预案。（3）术中提示性建议：专职护士依据手术经验、疾病理论知识、手术进展情况进行综合判断，向医师提出合理建议（例如内镜观察发现患者咽喉部及食道腔存在较多的内分泌物，可建议医师在手术完毕退镜时使用已消毒的鼻细径内镜插入患者气道内进行抽吸，降低其术后吸入性肺炎发生的风险），以保证手术质量；并做好预先准备工作，以减少并发症的发生[14]。（4）若手术操作时间较长，及时提醒麻醉医师对患者血氧饱和度及呼吸状态进行密切观察，配合麻醉师为患者开展辅助腹式呼吸，预防麻醉相关并发症的发生。（5）要求专职护士参与ESD相关内镜及器械的清洗消毒工作，充分掌握内镜及器械构造，有助于术中器械安装的熟练度提高，并降低器械引起的院内感染发生率。（6）专职护士在病变全部剥离后，完全退镜前提醒医师预留3min对患者创面情况进行整体观察，确保及时发现术后延迟性出血或穿孔的发生；并回顾手术全程，提醒医师在重点部位开展强化止血、预防穿孔等处理后再将内镜退出[15]。王海霞[16]的研究中还指出，术中熟练默契的配合，要求护士在具有扎实理论基础的同时具备良好的心理素质，针对出血、穿孔等术中突发事件，保持沉着冷静，立即准备好相关器械及附件，并检查器械附件性能处于完好状态，熟练配合手术医师有效处理各种问题。（7）手术麻醉和手术室常规温度条件均可导致患者术中体温下降，再加上一系列外部因素作用，导致患者体温无法随环境温度变化而自行调节，容易产生围手术期低体温现象。在体温下降及复温过程中，机体释放儿茶酚胺、糖皮质激素等，加重机体对手术的应激反应，影响患者凝血功能，可增加切口感染及心血管疾病的发生，不利于患者康复[17]。因此，巡回护士在手术开展期间积极为患者提供温馨舒适手术室环境，并注意对肢体采取保暖措施，术中使用液体均提前预热至37℃左右，以预防低体温的发生。

3.术后护理干预

（1）一般护理：患者全麻清醒后返回病房时，内镜专职护士与责任护士全面交接手术具体情况；责任护士给予一级护理，鼻导管持续吸氧、心电监护，密切关注患者生命体征变化；嘱患者尽可能避免用力排便、咳嗽，以免加剧腹腔压力，引发疼痛或其他并发症；早期绝对卧床休息，避免下床活动，1周内避免剧烈活动；严密观察患者呕吐物及大便颜色，若有异常立即通知医师进行相应处理；术后遵医嘱应用抗生素、止血药、质子泵抑制剂及黏膜保护剂[18]。（2）饮食指导：术后常规禁食24h，若创面较大，可适当延长禁食时间；24h后未有并发症发生，可选择流质饮食，适当摄入温凉食物（如米汤、果汁、牛奶、豆浆等）以补充营养，戒烟忌酒；3d后转为半流质饮食（如稀饭、软面条、鸡蛋羹等），随后逐步过渡至普通饮食，注意少食多餐，饮食以富含蛋白质、维生素的高热量、易消化食物为主，坚硬、粗糙食物忌食，避免食用刺激性较强或过烫的食物[19]。（3）疼痛干预：向患者发放疼痛量尺，教会其准确表达自身疼痛感受，以确保准确评估患者的疼痛程度，针对疼痛明显者，可通过交谈患者感兴趣的话题或观看娱乐节目，分散其对疼痛的注意力；若患者疼痛仍未明显缓解，遵医嘱合理应用止痛药物。相关报道指出，针对患者术后疼痛症状，依据其不同耐受度合理采取物理或镇痛药物干预能够有效缩短患者恢复时间，提升其生活质量[20]。（4）并发症的护理：出血与穿孔是ESD术后常见并发症，护士严密监测患者血压及脉搏变化，观察患者有无呕血或黑便情况；如患者突然有面色苍白、出汗、血压下降、黑便或腹胀、腹部剧烈疼痛、腹膜炎体征等表现，立即配合医师开展相关操作。（5）ESD仍属于有创操作，患者消化道内密布交感神经及感觉神经末梢，容易在术后表现出生理层面的极度不适[21]。护士及时询问患者感受，并解释出现不适感的原因，充分体现人文关怀，以确保患者以正确且乐观的心态对待术后康复，有助于友好护患关系建立。