急性左心衰患者的治疗进展

2022-11-26黄章勇

今日健康 2022年7期

黄章勇

容县人民医院广西玉林 537500

急性左心衰是目前常见的心血管疾病之一，主要病理变化即急性左心功能下降，主要因心脏负荷加重、心肌收缩功能下降引起的。随着我国人口老龄化加剧，心衰疾病的发病率越来越高，影响着患者的身心健康以及生活质量，甚至会威胁患者生命安全[1]。西医治疗包括药物治疗和非药物治疗，药物治疗的药物种类丰富，疗效不一，需根据实际情况进行选择。目前效果较好的非药物治疗包括有创机械通气和无创机械通气，根据患者实际情况进行选择[2]。现在从西医治疗的角度对急性左心衰竭治疗的进展情况进行综述。

1.急性左心衰竭流行现状

急性左心衰是老年人发病率较高的疾病之一，因心脏负荷增加或者心肌收缩功能骤降而减少心排血量，从而引起组织充血水肿、组织灌流量降低等一系列临床综合征。该疾病在发达国家的患病率可达到2.0%，其中七十岁以上人群的患病率超过10%，且随着人们生活习惯的改变，患病率越来越高且趋于年轻化发展[4]。随着急性左心衰发病机制的深入研究以及药物治疗研究水平的提升，该疾病的死亡率有所下降，但仍属于较高水平。药物治疗急性左心衰主要是针对其发病机制，从心脏重塑以及改善神经内分泌方面促进心功能恢复，非药物治疗时可采用左心室机械辅助装置、主动脉球囊反搏、机械通气以及外科手术等治疗方式，其中机械通气因为操作相对简单且价格合适，因此应用较广泛[5]。

2.机械通气治疗

2.1 无创机械通气

根据急性左心衰患者的生理变化特征，可能引起呼吸衰竭进而出现低氧血症，增加心脏负担从而降低肺通气功能。缺氧极有可能导致患者死亡，因此治疗时应该重视缺氧状态的改善。急性左心衰患者血氧分压低于60mmHg时需果断给予机械通气治疗，避免长时间缺氧对脏器造成不可逆的伤害。无创机械通气无需进行气管切开或者插管，以不侵入人体的方法辅助呼吸，改善缺氧状态。史继刚等[6]学者研究中对60例重度急性左心衰患者进行对比研究，一组给予药物治疗，一组给予无创机械通气治疗，通气模式为呼吸末正压（4～8mmHg）、压力支持通气（10～24mmHg），结果显示，较对照组，观察组患者的治疗有效率更高，氧合状态更理想。可见无创通气治疗能较好的改善急性左心衰患者缺氧状态，是重要的辅助治疗措施。但无创通气治疗禁忌症较多，血流动力学不稳定、心肺骤停、胃肠道出血等情况下均无法使用，因此具有一定的局限性。

2.2 有创机械通气

有创机械通气没有绝对的禁忌症，可适用于全麻手术、肺炎、上脊髓损伤、大脑损伤或休克、药物过量等情况下，多用于ICU患者。潘燕秋[7]研究中对56例重症急性左心衰竭患者进行研究，观察组接受有创通气治疗，以无创通气治疗作为对照，结果显示观察组患者的血气分析指标更佳，治疗有效率更高。提示有创机械通气治疗可提高抢救成功率，纠正低氧血症。有创机械通气治疗时均经口气管插管，连接呼吸机，插管后静脉输注1～3mg/（kg·h）丙泊酚，保持人机同步，选择呼吸末正压通气和同步间歇指令通气，当指定呼吸频率低于10次/分钟、呼气末正压通气低于5～8cmH20、吸气压低于20cmH20，可逐渐过渡至低辅助通气阶段，同时给予药物治疗直至撤机。

3.药物治疗

3.1 扩张血管

硝酸甘油是一种较常用的静脉扩张剂，可降低近心静脉压，减少回心血量并降低心脏的充盈压。小剂量硝酸甘油在不改变全身血管阻力的同时可增加大动脉传导性以及扩张性。硝普钠是临床应用效果理想的动脉血管强效扩张剂，对血管平滑肌有舒张作用，扩张动静脉，降低动脉压从而提高静脉容量，缓解心脏负荷并增加心脏输出量，缓解心衰病情。与硝酸甘油相比，硝普钠降低血管阻力以及扩张血管容量的能力更强，可有效缓解心室充盈压，增加心排出量。袁丽影[8]等研究中对60例急性左心衰竭患者进行研究，一组给予硝酸甘油治疗，另一组给予硝普钠治疗，结果显示硝普钠治疗后患者的舒张压和收缩压改善效果更加理想，总有效率为96.67%，可见硝普钠更具优越性。

乌拉地尔是一种新型血管扩张药物，进入人体后对突触后a受体有阻滞作用，从而扩张动静脉血管，改善外周血管阻力。乌拉地尔对静脉的舒张作用大于对动脉的作用，可缓解心脏负荷，改善肺动脉压，恢复心输出量以及心搏出量，对心率的影响较小。张云[9]等研究中对112例高血压合并急性左心衰患者进行对比研究，一组给予持续静脉泵入硝普钠，一组给予持续静脉泵入乌拉地尔，结果显示较对照组71.40%，观察组治疗有效率92.90%更高，不良反应发生率更低，两组舒张压以及心率的变化差异不显著。说明乌拉地尔治疗急性左心衰的疗效显著且安全性较高。

3.2 利尿剂

急性左心衰患者使用利尿剂时多选择呋塞米，此药物进入人体后可减少肾小管髓袢厚壁段对氯化钠的吸收，抑制肾小管浓缩功能，增加钠离子、氯离子以及水的排泄量，同时增加肾小管远端的钠离子浓度，促进钾离子排出。但临床治疗时多于其他药物联合使用。马彦娟[10]等学者对167例急性左心衰患者进行对比研究，一组给予左西孟旦，另一组联合低剂量呋塞米，结果显示联合治疗患者的血清炎症因子水平更低，治疗有效率更高。说明联合呋塞米治疗后患者的炎症状态可得到改善，减少心脏损伤，提高治疗效果。有研究显示，呋塞米可降低前列腺素分解酶活性，增加前列腺素E2的浓度，扩张血管，降低肺毛细血管的通透性，减少心排血量，缓解左心衰竭症状[11]。

3.3 镇静剂

对于急性左心衰合并严重肺水肿患者，常常会有烦躁不安的情况，且难以耐受机械通气治疗，此时需遵医嘱接受镇静剂治疗。吗啡是临床应用较广泛的一种镇静镇痛类药物，同时具有镇咳以及呼吸抑制等作用。此药物具有较强的生理依赖性，对基因转录以及第二信使系统有激活作用，延长阿片受体的激动状态，从而起到镇静作用。邱育良[12]研究中对68例急救的急性左心衰患者进行对比研究，两组患者均接受常规急救措施，在此基础上对照组接受血管扩张、利尿以及机械通气等治疗，观察组则在以上治疗的基础上给予小剂量吗啡，患者处于意识模糊、烦躁状态，呼吸频率＞30次/min、氧饱和度＜90%、肺部啰音＞50%，静脉注射小剂量吗啡可起到镇静作用，再给予机械通气治疗，吸气压、呼气压分别以10cmH2O、4cmH2O开始，当心率＜100次/min、呼吸频率18次/min、氧饱和度＞90%可逐渐降低通气参数。结果显示观察组患者的心脏功能指标更佳，治疗有效率更高，提示小剂量吗啡能更好地改善心脏功能，在急性左心衰急救中具有重要作用。对于急性左心衰合并严重肺水肿患者，通过机械通气可实现气道正压给氧，改善肺泡内压水平以及动脉血氧饱和度，与镇静类药物联合使用可消除人机对抗，减少应激反应，发挥协同作用。但深入研究发现，过高剂量的吗啡可导致急性中毒，患者会出现贫血、头晕、头痛以及意识障碍等症状，若长期使用可能出现依赖性，因此临床使用吗啡时需要严格控制剂量，以免引起不良反应，增加患者负担[13]。

3.4 强心剂

急性左心衰治疗的强心剂可考虑西地兰，此药物属于快速强心剂，适用于心房颤动以及慢性心衰的治疗，可减慢心率和传导，改善心肌收缩。另外此药物起效慢且代谢时间长，因此应用具有局限性。袁媛[14]研究中对76例急性左心衰合并心房颤动患者进行对比研究，结果显示研究组患者各时间点的心室率更佳，左心衰缓解时间更短，说明西地兰的应用可较好的控制心室率，促进心率恢复。

左西孟旦属于钙增敏剂类增强心肌收缩力药物，此药物改善心力衰竭症状，稳定血流动力学指标，改善低灌注等方面优于传统正性肌力药物，并有改善预后趋势。朱琳[15]等学者对92例老年急性左心衰竭患者进行对比研究，两组均接受常规治疗以及机械通气治疗，观察组同时给予左西孟旦治疗，结果显示观察组患者左心功能指标、血气指标改善效果明显优于对照组，说明左西孟旦可有效改善急性左心衰竭的心功能。左西孟旦对心肌细胞内收缩蛋白发挥作用，从而提高对钙离子的敏感性，提高心肌收缩力且不会引起钙超载，保持机体内能量与耗氧的平衡，以免发生心律失常、猝死等不良情况。

强心苷类包括毛花苷丙、毒毛花苷K、洋地黄毒苷、地高辛等，临床上最为常用的为地高辛，是常用的强心药物。此类药物对心脏有一定的正性肌力作用，同时还可以减慢心率，维持机体稳定，对于急性心衰患者可小幅度增加心排血量，降低充血压。针对心动过速的患者在使用其他药物治疗效果不可理想时可使用强心苷类药物控制病情。吴冰[16]研究中对冠心病快速房颤合并急性心力衰竭患者进行对比研究，结果显示研究组患者的治疗有效率达到95.24%，心率以及血压均明显降低，组间不良反应比较差异不显著，说明强心苷类药物的治疗效果以及安全性理想。

3.5 冻干粉制剂

冻干重组人脑利钠肽是治疗急性心衰的冻干粉制剂，重组人脑利钠肽为其主要成分，此药物可与特异性A型利钠肽受体结合，提高心脏、肾脏等靶器官细胞内环磷酸鸟苷的浓度，充分发挥生物学效应，逆转心力衰竭病理进程。郭杏花[17]研究中对100例急性心衰患者进行对比研究，结果显示研究组治疗有效率92.00%高于常规组，两组不良反应发生率相似，说明冻干重组人脑利钠肽能改善心功能，安全性较高。