同型半胱氨酸与心肾急危重症疾病关系的研究进展

杨永丽，王小雪，周荣，2

(1.兰州大学第一临床医学院，兰州 730000； 2.兰州大学第一医院急诊科，兰州 730000)

急危重症疾病是指患者所患的疾病属于某种紧急、濒危的病症，对于此类患者应及早进行医学处理，若处理不及时可导致患者病情进一步加重或死亡。目前常见的急危重症疾病主要包括消化道出血、急性心力衰竭、休克、溃疡合并穿孔等，而心肾急危重症疾病(如心肌梗死、急性心力衰竭及慢性肾衰竭)是导致患者死亡的最主要疾病。近年，因心肾急危重症疾病死亡的患者逐渐增多，已成为目前医学领域关注的焦点。因此，了解心肾急危重症疾病的影响因素并根据其调整治疗方案，对患者的康复具有非常重要的意义。既往研究表明，心肾相关疾病的发生与同型半胱氨酸密切相关[1-3]。同型半胱氨酸是半胱氨酸和甲硫氨酸代谢过程中产生的重要中间产物，正常情况下，体内同型半胱氨酸水平较低，其水平异常可能导致机体疾病的发生[4]。现就同型半胱氨酸与心肾急危重症疾病关系的研究进展予以综述。

1 同型半胱氨酸的形成及代谢

机体从食物中摄取的甲硫氨酸经过ATP的作用生成S-腺苷甲硫氨酸，而S-腺苷甲硫氨酸可在甲基转移酶的催化下生成S-腺苷同型半胱氨酸，最后脱去腺苷变成同型半胱氨酸[5]。同型半胱氨酸在体内的代谢途径主要包括以下几种。①细胞外液途径：同型半胱氨酸被直接释放至细胞外液中参与循环；②甲基化替代途径：同型半胱氨酸被甜菜碱-同型半胱氨酸甲基转移酶转化成为甲硫氨酸；③再甲基化途径：甜菜碱和5-甲基四氢叶酸是人体内的甲基供体，甜菜碱和5-甲基四氢叶酸将维生素B12作为辅基，在甲硫氨酸合成酶的催化下，再次合成甲硫氨酸；④转硫化途径：经胱硫醚β合成酶的催化，同型半胱氨酸与丝氨酸结合成为胱硫醚，最后经水解酶的作用变成半胱氨酸[6-7]。

2 同型半胱氨酸与心肾急危重症疾病的关系

心肾急危重症疾病一直以来都是临床医师研究的难点，随着医学研究的深入，同型半胱氨酸与心肾急危重症疾病的关系越来越受到关注。目前，较常见的心肾急危重症疾病主要包括心力衰竭、急性心肌梗死和慢性肾衰竭等。

2.1同型半胱氨酸与心力衰竭 心力衰竭是临床较常见的疾病之一，指由于心脏的舒张功能和收缩功能障碍而导致的心脏循环障碍，临床主要表现为下肢水肿、心悸、乏力及气促等，属于一种进展性疾病，需要进行长期的治疗和管理。近年来，心力衰竭的发病呈上升趋势，不当活动及情绪、药物作用、心脏负荷加大、严重心律失常及感染等是其发生的危险因素。

同型半胱氨酸也是心力衰竭发生的危险因素[8]。马云霞和张俭[9]分析200例慢性心力衰竭住院患者的临床资料发现，患者血清同型半胱氨酸水平与纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级呈正相关，由此认为，同型半胱氨酸水平与慢性心力衰竭患者心功能损伤程度密切相关，而同型半胱氨酸可作为慢性心力衰竭患者早期诊断、治疗及病情评估的重要指标之一。任璐和郭亮[10]通过分析192例慢性心力衰竭患者的临床资料发现，慢性心力衰竭患者的脂蛋白a、尿酸、同型半胱氨酸水平均与NYHA呈正相关，由此认为，血清同型半胱氨酸水平会随着慢性心力衰竭患者病情的恶化而变化，因此检测同型半胱氨酸对慢性心力衰竭患者的治疗具有重要意义。程燃等[11]收集100例心力衰竭住院患者的临床资料进行研究，结果发现患者载脂蛋白A、同型半胱氨酸及血清脑钠肽水平均与患者的心功能呈负相关，且随着载脂蛋白A、同型半胱氨酸及血清脑钠肽水平升高，患者的心功能降低，因此，检测载脂蛋白A、同型半胱氨酸及血清脑钠肽水平可判断心力衰竭的发生、评估患者病情。向姝婷等[12]检测70例健康体检者和178例急性加重期慢性心力衰竭患者的半胱氨酸、同型半胱氨酸及甲硫氨酸水平，并分析纳入人群的临床资料，结果发现慢性心力衰竭患者的半胱氨酸、同型半胱氨酸及甲硫氨酸水平与左心室射血分数呈负相关，与二尖瓣口舒张早期血流峰值速度与二尖瓣环舒张早期运动峰值速度比值及血清N端脑钠肽前体呈正相关，且同型半胱氨酸诊断慢性心力衰竭的受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)曲线下面积为0.899，最佳临界值为10.56 μmol/L，表明同型半胱氨酸在诊断慢性心力衰竭方面具有一定价值。金小玲等[13]分析86例老年慢性心力衰竭患者的临床资料发现，同型半胱氨酸、D-二聚体及脑钠肽水平随着NYHA分级增加而升高，且同型半胱氨酸、D-二聚体及脑钠肽三项指标联合诊断的ROC曲线下面积为0.947，单独检测的ROC曲线下面积分别为0.870、0.749和0.934，因此，同型半胱氨酸、D-二聚体及脑钠肽在慢性心力衰竭的预测和疾病判断方面具有较好的临床应用价值。宋翠和郑刚[14]收集79例慢性心力衰竭患者的临床资料进行研究发现，当患者NYHA分级增加时，脑钠肽、同型半胱氨酸水平也会随之升高，且同型半胱氨酸水平与脑钠肽水平呈正相关，因此，血同型半胱氨酸水平可反映慢性心力衰竭患者病情的严重程度。近年来，国外相关研究也表明，同型半胱氨酸在心力衰竭的发生和病情判断方面具有一定的临床参考价值[15-16]。

2.2同型半胱氨酸与急性心肌梗死 急性心肌梗死是临床常见的一种心血管疾病，具有起病急、变化快及致死率高等特点，可并发休克、心力衰竭或心律失常。随着人们生活方式的改变和社会老龄人口的增加，急性心肌梗死的发病率逐年升高，严重影响患者的生理及心理健康。急性心肌梗死与大量饮酒、便秘、暴饮暴食、激动及过劳等有关。目前，急性心肌梗死与同型半胱氨酸相关这一结论已被部分临床医师认可[17]。苏云娟等[18]收集并分析129例早发急性心肌梗死患者的临床资料发现，低密度脂蛋白胆固醇水平升高、吸烟史以及同型半胱氨酸水平升高等是男性早发急性心肌梗死的主要危险因素，而载脂蛋白A1水平升高、糖尿病病史及脑卒中病史等是女性早发急性心肌梗死的危险因素，表明同型半胱氨酸水平升高与急性心肌梗死的发生相关。熊日新等[19]对253例年龄≤45岁的冠心病患者的临床资料进行分析发现，低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖及同型半胱氨酸水平升高是患者发生急性心肌梗死的影响因素，并认为高同型半胱氨酸水平可增加急性心肌梗死的发生风险。徐源[20]选取129例健康体检者和128例急性心肌梗死患者并检测其同型半胱氨酸、血清胱抑素C、血肌酐和血尿酸水平，结果显示，同型半胱氨酸、血清胱抑素C、血肌酐及血尿酸等是急性心肌梗死相关的危险因素，其诊断急性心肌梗死的ROC曲线下面积分别为0.880、0.873、0.780和0.933，提示同型半胱氨酸、血清胱抑素C、血肌酐及血尿酸水平可用于判断急性心肌梗死的发生，也表明同型半胱氨酸水平与急性心肌梗死的发生密切相关。高淑娟等[21]选取60例非急性心肌梗死冠心病患者和96例冠心病患者并检测其高敏肌钙蛋白I、同型半胱氨酸及高敏C反应蛋白水平，多因素分析结果显示，高敏肌钙蛋白I、同型半胱氨酸及高敏C反应蛋白是急性心肌梗死的独立危险因素，三者联合检测及单独检测的ROC曲线下面积分别为0.971、0.929、0.802和0.710，表明同型半胱氨酸与急性心肌梗死的发生密切相关，检测同型半胱氨酸水平对于急性心肌梗死的发生和病情的判断均具有重要意义。王伟等[22]选取65例健康体检者和135例急性心肌梗死患者并检测其甲状腺激素、脑钠肽及血清同型半胱氨酸水平，同时分析其临床资料，结果发现，患者同型半胱氨酸水平随着脑钠肽水平的升高而升高。因此，检测甲状腺激素、脑钠肽及血清同型半胱氨酸水平对于急性心肌梗死患者的治疗具有重要意义。

2.3同型半胱氨酸与慢性肾衰竭 慢性肾衰竭是指各种原因导致的肾脏明显萎缩而不能维持其基本功能，主要表现为代谢产物潴留及肾功能减退等，慢性肾衰竭不仅影响患者的生命健康和日常生活，还会加重患者的家庭经济负担[23-24]。因此，明确慢性肾衰竭的危险因素、及早进行检测对于疾病的治疗和预防均具有重要意义。慢性肾盂肾炎、肾小管间质病变、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、遗传性肾脏疾病、长期服用解热镇痛剂以及接触重金属等均是慢性肾衰竭的主要病因。

同型半胱氨酸水平异常也可能是导致慢性肾衰竭发生的原因。一项研究表明，同型半胱氨酸累积会对慢性肾衰竭患者肾小球和肾小管间质区产生不良反应，进一步加重慢性肾衰竭患者的病情[25]。陈富华等[26]分析258例健康体检者和258例慢性肾衰竭患者的临床资料发现，慢性肾衰竭患者的同型半胱氨酸、甲状旁腺激素及血清胱抑素C水平均高于健康体检者，且慢性肾衰竭患者的同型半胱氨酸、甲状旁腺激素及血清胱抑素C水平随着慢性肾衰竭分期的发展而升高，表明同型半胱氨酸、甲状旁腺激素及血清胱抑素C水平可反映慢性肾衰竭患者临床疗效，与病情的发展相关。谢海英等[27]对209例慢性肾脏疾病患者的临床资料进行分析发现，随着慢性肾脏病分期的增高，患者同型半胱氨酸水平也升高，且同型半胱氨酸水平与C反应蛋白、血清胆固醇、三酰甘油水平以及钙磷乘积、年龄等呈正相关。可见，同型半胱氨酸是慢性肾脏疾病发展的重要危险因素。林志鹏[28]检测50例慢性肾衰竭患者与50例健康受试者的血清同型半胱氨酸水平，结果发现慢性肾衰竭患者血清同型半胱氨酸水平显著高于健康受试者，且Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期慢性肾衰竭患者的血清同型半胱氨酸水平逐渐升高，表明检测同型半胱氨酸水平对于慢性肾衰竭患者的诊断具有较高的应用价值，有助于临床医师了解患者的病情。闫志武等[29]比较慢性肾脏病患者与健康人群的同型半胱氨酸水平，结果发现，与健康人群相比，慢性肾脏病患者的同型半胱氨酸水平显著升高，且肾衰竭患者的同型半胱氨酸水平高于慢性肾脏病患者，因此认为同型半胱氨酸与慢性肾脏病的发生密切相关。一项针对17 010例受试者的横断面分析发现，慢性肾脏病患者血清同型半胱氨酸水平越高其肾小球滤过率越低，提示血清同型半胱氨酸水平与慢性肾脏病患者病情严重程度密切相关[30]。

3 小 结

同型半胱氨酸是人体正常的代谢物质，在体内发挥重要的生理作用。正常代谢时，同型半胱氨酸在人体的含量较低，不会对人体造成危害，但当其水平升高时，则可能引发一系列疾病。近年，同型半胱氨酸已经成为医学研究的热点，人们对于同型半胱氨酸的认识也逐渐加深。但目前尚无专门治疗高同型半胱氨酸血症的药物，且同型半胱氨酸的最佳水平还有待进一步研究确认。相信随着医学研究的深入，抗同型半胱氨酸药物的研发也会取得一定进展，从而在一定程度上降低血液同型半胱氨酸水平、有效降低心肾急危重症的发病率，最终改善患者的生活质量。