颈动脉易损斑块的形成机制及诊断进展

李丽珍，陈成彩（通信作者）

（百色市右江民族医学院附属医院超声医学科 广西 百色 533000）

缺血性脑卒中的致残率、致死率均较高，对人类生命健康产生威胁[1]。颈动脉斑块增大或脱落导致管腔狭窄、闭塞是脑卒中形成的最主要原因[2]。研究发现颈动脉粥样硬化性疾病导致脑血管事件的重要原因是颈动脉易损斑块的形成[3]。颈动脉易损斑块的破裂、脱落是脑卒中发生的首要因素。因此，对颈动脉斑块易损性的研究已成为脑卒中防治的热点。

1 形成机制

颈动脉易损斑块发生的主要原因是斑块内新生血管的形成[4]。研究发现[5]，颈动脉斑块的稳定性与新生血管的形成有关。一方面，易损斑块新生血管的管腔无完整基膜,周围无结缔组织支撑, 由少量内皮细胞构成，所以血管脆性大，易发生破裂。新生血管对炎症因子的吸附致使斑块体积增大、稳定性差，加快颈动脉斑块破裂的速度[6-7]。另一方面，颈动脉斑块内新生血管通透性较高，脂质及炎性细胞可渗入颈动脉斑块的重要原因是有丰富的滋养血管，是炎细胞渗入斑块的主要分子通道。滋养血管的形成加剧了脂质的沉积，导致细胞因子形成、炎细胞浸润。各类细胞因子相互作用削弱斑块的纤维帽，致其连续性中断，暴露的脂质易于吸附导致血栓形成，亦可脱落致使远端血管堵塞。

易损斑块的新生血管形成是多重因素相互作用的结果。病理性新生血管是通过芽生及非芽生方式形成的新生毛细血管[8]。第一，药物对血管内皮细胞增殖有促进作用；第二，血管压力增高导致血管内皮细胞增殖；第三，缺血或缺氧可致血管内皮细胞因子、细胞生长因子表达，促使新生血管的形成；第四，应激反应或炎症因子作用导致中性粒细胞、巨噬细胞聚集，促使血管内皮细胞生长因子、细胞生长因子释放，新生血管产生，这又正反馈作用于炎症反应发生；第五，易损斑块形成的重要危险因素是高胆固醇血症。新生血管的形成，为脂质沉积提供了条件，脂质沉积加重了缺氧发生，促使血管内皮细胞生长，加速新血管形成。病理性新生血管脆性大，易破裂出血、脱落，致脑血管事件发生。监测颈动脉粥样斑块形态特征，及早发现斑块内新生血管对于辨别斑块易损性有重要作用。

2 诊断

2.1 实验室检查

易损斑块内新生血管形成及作用是一系列炎症反应的过程。同型半胱氨酸（Hcy）、纤维蛋白原（FIB）、C反应蛋白（CRP）为血管炎症反应的检验指标。Hcy是蛋氨酸循环的中间产物，也是炎性刺激产物，代谢受阻致其过度堆积于体内时，可因氧化应激反应对机体产生毒性损害作用，破坏内皮细胞结构、功能，血管平滑肌细胞受刺激而增生、合成胶原，促进LDL-C的相互氧化作用，血液凝固性增高[9]，Hcy水平升高诱导斑块稳定性发生改变。FIB是肝脏合成分泌的炎性反应蛋白，其水平升高表明机体处于高凝、炎症活动状态。CRP是经典的急性反应蛋白，CRP与颈动脉内-中膜厚度增厚、复杂斑块形成等具有相关性。CRP在反复检测中具有高度稳定性。研究发现，腔隙性脑梗患者的血清CRP第 1 天与第7天比较无明显差异[10-11]。有报道显示[12]，颈动脉易损斑块的数量与腔隙性脑梗患者的认知障碍具有相关性，易损斑块越多，认知障碍的发生率越高。Hcy、FIB、CRP三者均可介导炎症反应，在斑块的易损性转变中起重要作用，联合应用可提高其预测价值[13]。监测Hcy、FIB、CRP水平可预测易损斑块发生脱落的可能性，评估缺血性卒中发生的概率。

2.2 影像学检查

2.2.1 CT检查

CT扫描颈动脉斑块的影像图像评价：正常：颈动脉管腔正常，无斑块形成。颈动脉壁厚度（CAWT）增厚：于颈动脉分叉处测量CAWT，厚度0.5～1.6 mm可判定为CAWT增厚。易损斑块：软斑块（CT值≤50 HU），粗糙的混合斑块、溃疡型斑块、纤维型斑块。稳定斑块：钙化斑块（CT值≥120 HU），表面光滑、以钙化为主的混合斑块。颈动脉狭窄评价：轻度狭窄：颈动脉狭窄率≤30%；中度狭窄：颈动脉狭窄率30%～69%；重度狭窄：颈动脉狭窄率≥70%。CT图像可进行多参数三维重建，多维度观察颈动脉管壁结构、斑块形态，通过CT值了解斑块组成成分，调整窗位、窗宽观察斑块，获得较好的检查效果[14]。但CT检查有辐射且费用昂贵。

2.2.2 MRI检查

磁共振成像（MRI）技术具有无辐射、分辨率高等特点。通过T1WI、T2WI、PDW、TOF序列成像观察颈动脉管腔形态，测量管腔狭窄率、斑块纤维帽厚度、斑块脂核大小，计算脂核/斑块大小百分比。利用1.5T磁共振颈动脉专用线圈，从2D-TOF模式转换为3D-TOF模式扫描颈动脉，可实现1.0 mm层厚，具有较高的组织对比度，任意角度三维重建。研究表明[15]，MRI对颈动脉易损斑块的检查结果与病理诊断结果相一致,可通过对纤维帽和脂核/斑块大小、面积百分比的比较诊断易损斑块。但MRI检查耗时长，噪声大，费用昂贵。

2.2.3 超声检查

①常规二维检查：二维超声能够显示颈动脉斑块位置、颈动脉管腔狭窄程度，通过观察斑块内部回声了解其组成性质，如低回声斑块的脂质含量较高，内部为混合回声、形态不规则者组成成分复杂。斑块内部脂质含量较多，有钙化灶及坏死区出现时，斑块周围形成血栓的概率较高，稳定性差，多为易损斑块[16]。二维灰阶超声回声参照Gray Weale等[17]总结的方法分为五大类：I型：均质低回声或无回声斑块；Ⅱ型：不均质低回声斑块，低回声为主，低回声面积小于斑块总面积25%；Ⅲ型：不均质高回声斑块，以高回声为主；Ⅳ型：均质高回声斑块，内部回声分布均匀；Ⅴ型：钙化斑块（该类型的图像质量较差，统计困难）。但二维超声对斑块内组织学特征显示有一定的局限性。

②超声造影检查：超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）具有较高的时间、空间分辨率。超声造影剂Sono Ⅴue微气泡具有类似红细胞的血流动力学特征，对斑块内新生微血管的评估具有视觉、定量分析等功能。对新生血管的视觉量表分析及定量分析均与病理结果具有较高的相关性[18]。Huang等[19]评价了CEUS对斑块内新生微血管定性诊断的准确性，证明了定性分析诊断准确度优于定量分析，颈动脉搏动、斑块周围微气泡显像等因素降低了定量分析的准确率。但CEUS是有创操作，且造影剂昂贵，限制了CEUS的广泛应用。

③超微血管成像技术：超微血管成像技术（superb microvascular imaging，SMI）应用自适应性信号数据计算法，可有效避免组织运动的干扰，显示新生微血管具有较高的敏感性。SMI通过特殊的成像模式产生类似造影的效果，较低的速度成像技术可显示组织内的超微血流征象，无运动伪像，弥补了对比增强超声成像的不足，可高分辨率、高帧频地检测低速血流信号,对微血管、低流速血流成像的敏感度较高。Hoshino等[20]对比了SMI和MRI对斑块内新生血管的检测结果，证实SMI是预测斑块内新生血管出血的可靠方法。杨德斌等[21]的研究表明颈动脉斑块的SMI等级与CEUS增强强度呈正相关，两者对缺血性脑卒中的预测效果高度相似。

CEUS和SMI评估颈动脉易损斑块新生血管均具有较高的准确率，但两者对颈动脉斑块钙化程度的显影仍具有局限性[22]。因此，联合应用常规二维超声、CEUS、SMI多模态超声成像技术对颈动脉斑块的形态、回声、新生血管的声像特点等进行一系列的分析研究。可全面了解颈动脉斑块稳定性，提高诊断准确率，为临床诊治及预后评估提供有力证据。

3 展望

颈动脉易损斑块形成机制及诊断是个复杂的问题。超声在颈动脉易损斑块的研究是近年的热点。与CT和MRI相比，超声具有便捷、价廉、可重复性强等优势。不同的超声技术因其原理不同，各具优势和局限性，现阶段颈动脉斑块的易损性已获得病理学、CT、磁共振等影像检查手段的支持，但仍缺乏大样本、多中心、流行病学等数据，所以联合应用多种超声成像技术对斑块的易损性进行评价是必然的趋势。