重复经颅磁刺激技术在治疗产后抑郁症中的作用

乔晨烨，钟冬灵，刘小英

（1.成都中医药大学养生康复学院，四川 成都 611137；2.太原市人民医院神经内科，山西 太原 030001）

产后抑郁症（postpartum depression，PPD）指女性在产褥期出现的抑郁症状或典型的抑郁发作，多发生于产后6 周内，核心症状为情绪低落和兴趣减退[1]，多伴有胸闷、胃肠不适和失眠等躯体症状和认知功能障碍，严重者会出现自杀和杀婴行为。据调查发现，产后抑郁症的发病率已达20.7%[2]，对产妇和婴儿甚至家庭和社会均带来不利影响。PPD 发生是在妊娠至分娩及产后这一过程中，孕产妇的内分泌环境发生了较大的变化，导致激素水平剧烈变化。此外，遗传因素、躯体疾病、家庭和社会支持、对新生儿性别的满意度、产期护理等因素也对产后抑郁有一定影响。

目前，临床治疗产后抑郁以药物治疗为主，包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）、三环类抗抑郁药（tricarboxylic acid cycle，TCA）、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）、情感稳定剂、雌激素等[3]，然而药物治疗普遍存在两方面缺点，一方面起效慢、复发率高[4]；另一方面患者会出现肠胃不适、吞咽困难、恶心呕吐等不良反应，且有研究证实，药物的不良反应可能影响产妇乳汁质量，进而影响婴儿的生长发育[3]。除药物治疗外，应多辅以心理治疗，包括认知行为疗法、心理动力学疗法、非指导性咨询及人际心理治疗等。其中认知疗法最为常用，电休克治疗、亮光治疗[5]、针灸[6]等方法也会联合使用，均取得较好的疗效。此外，作为一种新型非侵入性的抑郁治疗手段，重复经颅磁刺激技术（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）对于多种抑郁症及难治性抑郁症的疗效已获得多项研究的充分证实[7-9]，并于2018 年受美国食品药品监督管理局批准应用于抑郁症的临床治疗，有效弥补了药物及其他物理因子疗法的不足[10]。基于此，本文对rTMS 技术在PPD中的治疗作用展开综述。

1 rTMS技术在产后抑郁症中的作用机制

rTMS 脉冲磁场产生的感应电流可透过颅骨，作用于前额叶皮质，引起皮质可塑性的持续改变，同时能调节大脑皮质的兴奋性和神经突触的功能[11]，对神经递质（5-羟色胺、多巴胺、谷氨酸等）、激素的产生、释放具有调节作用，从而缓解患者的临床症状[12]。rTMS 低频率刺激可产生抑制性突触后电位总和，抑制刺激部位神经；而高频率、高强度刺激则具有相反的兴奋作用。运用不同参数的刺激，rTMS 可改善脑区的血液、代谢、兴奋性及内分泌，起到相应的治疗作用。

抑郁症患者左侧前额叶背外侧区脑血流灌注减少，且功能异常减弱，而右侧功能增强[13-14]。此外，由于边缘系统和前额叶均是重要的情感调节区，涉及执行功能和工作记忆等多种功能，故用rTMS 高频刺激左侧前额叶背外侧区，低频率刺激右侧，可增加血流灌注，加快代谢，同时，可起到调节情绪的作用。然而，在临床治疗参数的选择上，目前尚无一致看法。Miron等[15]认为，低频rTMS刺激右侧的疗效优于高频治疗左侧，Paul等[16-17]认为，二者并无显著差异。

2 rTMS在产后抑郁中的治疗作用

2.1 缓解抑郁症状 Avissar 等[18]对抑郁症患者采用高频rTMS刺激左侧背外侧前额叶皮层（dorsolateral prefrontal cortex，DLFPC）进行治疗，与治疗前比较，治疗后患者的汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression rating scale，HAMD）评分显著升高，表明rTMS 疗法能有效改善患者的抑郁情绪，缓解患者的抑郁症状。陈松等[19]对86 例产后抑郁患者进行观察，发现高频rTMS 能显著降低HAMD 量表及焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分，有效改善产后抑郁患者的临床症状，提高患者的生活质量。娄凤艳等[20]认为，rTMS技术可通过调节5-羟色胺转运体而平衡血清素系统，有效改善患者的抑郁情绪，提高睡眠质量，预防自杀。王祯等[21]研究认为，1 Hz的rTMS能通过改善孕酮（progesterone，P）、雌二醇（estradiol，E2）等激素水平，显著改善产后抑郁患者的抑郁状态，且不增加不良反应发生率。张颖等[22]研究发现，氟西汀联合重复经颅磁刺激、脑波同步疗法，比单纯使用氟西汀药物治疗效果更显著，爱丁堡产后抑郁量表（Edingburgh postnatal depression scale，EPDS）、HAMD的评分在第2、4、6周后均下降且下降趋势均快于氟西汀组，差异有统计学意义。

2.2 改善认知功能 产后抑郁患者的个性特征一定程度上是产后抑郁的影响因素[23]，神经质、自我中心、情绪不稳、性格内向的产妇更易产生非理性的思想及负性情绪，且很难适应母亲这一角色的转变[24]。故认知功能的改善对于产后抑郁症患者至关重要，能有效帮助其发挥自我主观能动性，增加互动交流，提高患者的环境适应性，增强其自尊、生命价值。

黄平等[25]研究中，对产后抑郁症患者使用高频rTMS合并认知疗法发现，患者的抑郁症状均有所改善，认知功能由于文化程度的差异也有不同程度的提高。蒋成娣[26]的研究发现，盐酸帕罗西汀与10 Hz rTMS联合治疗7周后，观察组简易智力状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）及36健康调查简表（36-item short form health survey，SF-36）评分均高于对照组（仅用盐酸帕罗西汀），提示rTMS能有效改善认知功能，并提高患者的生活质量。Myczkowski等[27]对14位患者进行6周的高频rTMS治疗发现，rTMS 疗法能显著改善患者的认知功能及家庭、社会的适应性。张义等[28]将120 例产后抑郁的患者随机分为氟西汀+重复经颅磁刺激治疗组、氟西汀治疗组和重复经颅磁刺激治疗组，比较3组治疗效果及认知功能的改善情况，治疗10周后发现，抗抑郁药物联合重复经颅磁刺激治疗组患者的抑郁状态、睡眠质量及认知功能改善情况均优于氟西汀治疗组和重复经颅磁刺激治疗组。

2.3 改善泌乳状态 产后抑郁会导致神经内分泌系统紊乱，导致产妇生理功能障碍，进而导致乳汁分泌不足，甚至影响产妇的母乳喂养信心，从而出现喂养障碍。早期采取抗抑郁药物治疗方法，起效慢，且存在一定的安全问题，故探索新的物理治疗方式，对产后抑郁患者尤为重要。张建芬[29]对62例产后抑郁障碍患者的临床研究中，将对照组进行常规治疗及护理，观察组进行常规治疗护理并给予高频rTMS治疗发现，治疗第1、2、4、6周，两组血清泌乳素和泌乳量比较差异均有统计学意义，说明rTMS联合常规护理能有效改善产妇的泌乳状态。此外，Cox 等[30]对6 例产后抑郁障患者进行左前额叶皮质的高频rTMS刺激，可改善患者的抑郁症状，提高母乳质量，显著增多泌乳量。夏苗苗等[31]对65例产后抑郁症患者进行高低频联合rTMS刺激发现，rTMS不仅可改善患者抑郁症状，有效缓解其不良情绪，还可有效促进患者泌乳素的分泌，改善患者的泌乳状态，进而增加其泌乳量。

2.4 安全性评估 rTMS技术具有无创、无痛、无接触、治疗效果深入、不良反应少、疗效好等优点[32]。Ganho-Ávila等[33]研究表明，对产妇给予药物和其他治疗方法，rTMS具有良好的可接受性。高慧敏等[34]在研究重复经颅磁刺激合并小剂量抗抑郁药在产后抑郁的治疗中发现，观察组治疗后的临床疗效总评量表（clinical global impression，CGI）评定结果与对照组比较，差异有统计学意义，表明rTMS作为一种非药物治疗副作用少，疗效佳。这一结论与时增科等[35]研究结论相似。此外，Garcia等[36]对9例PPD患者进行rTMS治疗结果显示，仅在治疗2周后，HAMD、EPDS、抑郁症状学自我报告量表（inventory of depressive symptomatology-self-rated versions，IDS-SR）及临床疗效总评量表-严重程度（clinical global impression-severity，CGI-S）评分均显著下降，其中7 例患者疗效至少维持180 d，证明其安全性可得到保障，疗效更持久。但也有研究表明，高频rTMS 治疗抑郁症过程中，部分患者会出现头痛、局部疼痛、刺激部位头皮烧灼、面部肌肉抽搐等症状，程度均在可忍受范围，在调整参数设置或暂停治疗后，症状均可得到缓解，随后则可继续治疗[37]。部分产前抑郁患者在接受rTMS治疗过程中，会出现宫缩，属于正常情况，产后婴儿出生情况均正常，母婴交流及喂养过程均未受影响，且能有效缓解产后不良情绪[38]。

3 总结与展望

rTMS 技术在临床中多联合药物、心理治疗等方法，对产后抑郁有疗效显著，能缓解抑郁症状，改善认知功能，促进泌乳量，提高患者的生活质量。且在目前研究中，其安全性基本可得到保障。但是，大多数临床研究中，均存在治疗参数、部位、疗程等差异。所以，尽管大多研究显示rTMS 可有效治疗产后抑郁症，但仍缺乏标准，无法确定目前的最佳方案。此外，如何根据患者年龄、体质、临床症状、皮层兴奋的特异性等因素优化rTMS治疗方案，在此基础上实现个体化治疗，以获得更好的临床疗效，仍需要大量临床研究进一步完善。