肋骨骨折的内固定术治疗探析

王文

（济南市第七人民医院，山东 济南 250101）

随着我国交通建筑业的飞速发展，胸部外伤患者不断增多，病情也呈加重趋势，胸部创伤已成为创伤致残、致死的第二大原因，肋骨骨折占胸部外伤的55%以上[1]。严重的肋骨骨折疼痛剧烈，影响患者的心肺功能，甚至危及生命安全，如果不能得到及时正确的治疗，肋骨畸形愈合还会影响患者今后的正常工作和生活。肋骨骨折分为单发肋骨骨折和多发肋骨骨折，连续3 根及以上肋骨出现多处骨折，使胸壁失去肋骨支撑软化，出现反常呼吸，引起呼吸力学改变，甚至呼吸衰竭，称为连枷胸[2-4]。肋骨骨折的治疗有保守治疗和手术治疗两种方法，传统肋骨骨折治疗手术缺乏专门的肋骨骨折内固定器械，手术创伤大，指征掌握较严格，多以包扎或牵引外固定、止痛治疗为主。1950 年后，呼吸机正压通气逐渐应用到多发肋骨骨折，包括连枷胸的治疗中，可取得良好的临床疗效。但长期气管插管和高额的治疗费用很难被患者接受[5]。近年来，随着手术和麻醉技术的进步，尤其是各种肋骨骨折专用器械的出现，手术变得简捷高效，创伤明显缩小，风险也大幅降低，使手术指征逐渐放宽[6]。尽管目前对肋骨骨折手术时机选择和手术指征把握仍未形成权威的诊疗指南，但是手术能显著降低肺炎和胸腔积液的发生，缩短呼吸机辅助呼吸时间及治疗时间，从而减少ICU停留时间，已得到业界认可[7]。本文主要对肋骨骨折手术治疗进行综述。

1 肋骨骨折内固定手术的必要性

多项临床随机试验[8-10]显示，肋骨骨折内固定在疗效、治疗时间、后期恢复方面均优于保守治疗。临床研究[8]发现，与仅行机械通气治疗比较，行Judet支架内固定的多发肋骨骨折患者，3 周肺炎发病率由99%下降至22%，机械通气时间由18.3 d 下降至10.3 d，气管切开率显著下降，ICU时间缩短1周，患者术后用力肺活量和6、12 个月的工作能力均明显改善。即使机械通气患者，肋骨骨折内固定手术也可促进肺功能恢复，减少机械通气时间。但多发肋骨骨折患者行肋骨骨折内固定手术可恢复胸廓完整性，对于胸腔内出血、肺功能的恢复和痰液的排出及创伤性湿肺的吸收均有明确的促进作用。而对于胸部损伤出现急性呼吸衰竭且无法机械通气的患者肋骨骨折内固定手术更具有抢救意义。另两项临床研究[9-10]发现，与外固定比较，采用克氏针或可吸收螺钉内固定的患者，可明显改善肺功能，降低肺部感染率和胸廓畸形发生率，缩短ICU住院时间，降低气管切开率和肺气肿发生率。

2 内固定手术适应证

尽管手术治疗疗效显著,但是盲目扩大手术适应证仍不可取，有学者认为，对于症状轻微的非连枷胸多发肋骨骨折患者,保守治疗疗效和经济性均优于手术治疗[11]。

即使目前胸部外伤患者日益增多，肋骨骨折手术已广泛应用于临床，且治疗效果已得到业界认可，而胸部创伤亚学科仍未得到应有的重视，由于缺乏系统全面的研究，胸外科医生在决定肋骨骨折患者是否需要手术治疗时，需依据个人经验和医院技术设备条件选择治疗方案。2018年中国首届“手术治疗肋骨骨折高峰论坛”会议，上海交通大学附属第六人民医院胸外科杨异主任提出肋骨骨折手术适应证“六院标准”得到大多数胸外科医生认可：①连枷胸导致胸壁稳定性下降，出现呼吸困难或必须呼吸机支持；②多发肋骨骨折致胸廓塌陷、畸形明显，影响肺通气功能或患者出于美观考虑要求恢复胸廓外形；③多发肋骨骨折明显错位，且断端数量在3 个以上；④肋骨骨折错位合并血气胸等需要剖胸探查手术者，可同期行肋骨骨折内固定手术；⑤5根以上单纯肋骨骨折，1～2个断端明显错位，疼痛明显者可建议行内固定手术；⑥特殊类型肋骨骨折，有1～2 根断端严重错位，骨折端已损伤或有可能损伤重要血管、器官的。

3 肋骨骨折内固定手术影响因素

骨折数量和年龄是决定是否需要手术治疗和影响肋骨骨折预后的2 个重要指标。Battle 等[12]的临床研究发现，肋骨骨折数量≥3 根的患者较＜3 根的患者病死率更高，Flagel 等[13]研究发现，年龄≥65岁的高龄患者较其他年龄段患者病死率更高。在胸部损伤严重程度评分相似的患者中，年龄≥65 岁的高龄患者较其他年龄段的住院时间和停留ICU时间更长，更易发生肺炎、呼吸衰竭、休克等严重并发症，病死率更高[14]。因此，对于≥3 根的高龄患者在排除手术禁忌证后，应更积极地采用肋骨内固定手术[15]。

4 内固定术时机选择

临床在肋骨骨折手术时机把握上尚无统一的意见，选择最佳的手术时机是保障手术质量和术后顺利康复的重要因素。严重的肋骨骨折多合并重要脏器损伤（如创伤性湿肺、心肌挫伤），过早手术麻醉风险加大，手术创伤必然会加重局部组织损伤和水肿，使胸廓稳定性暂时下降，创伤性湿肺加重[16]。有学者认为，多发肋骨骨折患者伤后3～5 d机体的应激反应持续加重，应待应激反应结束后再手术[17]，而更多学者认为，如果多发肋骨骨折患者无手术禁忌证，早期手术干预可降低肺炎、肺不张发生率，缩短机械通气时间，改善疼痛症状[18-19]；肋骨骨折后24～72 h内多数患者出血停止，经初步救治生命体征趋于稳定，此时手术，患者可尽早恢复胸廓稳定性，恢复自主呼吸功能，减少机械通气时间和相关并发症的发生[20-22]。Leinicke 等[20-21]研究发现，肋骨骨折后48～72 h 是手术的最佳时间；有研究[22-24]发现，在肋骨骨折24～72 h内行内固定手术，可显著缩短机械通气时间和ICU住院时间，并可降低气管切开率。兰纲等[23]报道，伤后72 h 内行内固定手术的多发肋骨骨折患者肺部感染和肺不张发生率明显低于72 h后手术的患者。国内有研究[24]发现，肋骨骨折骨折内固定手术时机是骨折后3 d，一旦超过7 d，会增加骨折端的清理和复位难度。而受伤时间超过2 周再行内固定手术，患者因术前胸痛剧烈，不能咳嗽、咳痰，致使气道分泌物不能排出，增加肺炎、肺不张、胸腔积液，甚至呼吸衰竭等并发症的风险，同时，也会延误治疗胸腔内脏器的最佳时机[25]。错失手术时机，会加重肋骨骨折端周围组织粘连、血肿肌化、形成纤维骨痂，增加肋骨骨折端分离、暴露、复位和固定难度，延长手术时间，增加术中出血和术后渗出量及感染率[26]。因此，在排除严重并发症后，肋骨骨折患者的最佳手术时机应是24～72 h，而对于超过2 周的肋骨骨折患者应慎重选择手术。

5 内固定手术切口选择

肋骨骨折内固定手术切口的选择是决定手术难度、影响患者康复和预后的关键因素[27]。

5.1 后外侧切口 后外侧切口是胸外科医师最熟悉的切口方式，切口采用曲线方式延伸至肩胛骨和棘突之间，和肋骨走行保持一致，可根据手术需要改变切口长度和角度，必要时向前可延伸至胸骨，可暴露肋骨后侧、后外侧和外侧的骨折端。合并前肋骨骨折时可添加辅助小切口；对于大部分肋骨骨折通过牵拉肌肉即可暴露手术区，减少横断肌肉引起的术后疼痛和背部力量损失。缺点是如果向前延伸刀口，如果不注意腋中线的肌肉解剖，可能会损伤胸长神经。

5.2 保留肌肉的胸部切口 切口方向同标准后外侧切口，通过分离肌间隙暴露肋骨骨折断端完成手术，该切口因为尽量避免横断肌肉，几乎不影响肩部外形和功能。但是，如果复杂肋骨骨折复位困难，过度牵拉肌肉，或缝合深肌层不严密、引流不充分，术后可能形成较大血肿。

5.3 腋下切口 腋下切口暴露肋软骨和后外侧肋骨骨折端非常困难，多用于前外侧肋骨骨折的内固定手术，腋下切口在游离解剖胸长神经有良好的手术视野。

5.4 乳下切口 切口位于乳腺下方皮肤皱褶处，将乳腺和胸大肌向前上方牵拉后，可暴露前侧的肋骨和肋软骨，适用于不同位置的前侧肋骨骨折。

5.5 胸腔镜技术 随着胸腔镜技术的完善，治疗多发肋骨骨折合并血气胸的微创手术方式已成为胸外伤的发展方向[28-29]。从胸腔镜辅助下切断肌肉或多切口的肋骨骨折内固定手术到完全胸腔镜下肋骨骨折内固定手术发展迅速，完全胸腔镜手术有三孔、双孔、单孔等不同的切口方式，采用“隧道式”游离，暴露肋骨骨折端，几乎不切断胸壁肌肉，可避免二次损伤，是最理想的手术方式[30]。

6 肋骨骨折内固定器械

肋骨骨折内固定器械发展迅速，从早期的克氏针、钢丝、钢板，到钛合金爪形肋骨接骨板、镍钛记忆合金环抱器、腔镜用镍钛记忆合金环抱器、可吸收髓内钉等[31]

6.1 早期肋骨骨折固定器械 主要包括克氏针、钢丝和钢板螺钉。①克氏针固定需要穿过肋骨骨髓腔，连接固定肋骨。②钢丝固定是在肋骨骨折端

1.5 cm 处打孔，将钢丝穿过骨孔，复位骨折端，拧紧钢丝固定[32]，粉碎性骨折可用钢丝捆扎拧紧，克氏针和钢丝可结合使用。③钢板螺钉：早期肋骨骨折缺乏专用的钢板和螺钉，往往使用骨科钢板螺钉，术中将钢板塑形、螺钉截短后使用，钢板不能很好地与肋骨外形契合，螺钉较长，易损伤壁层胸膜和肺，固定效果差。克氏针、钢丝和钢板螺钉作为早期的固定器械，价格低廉，但分离骨膜范围较大，手术操作困难，需大切口才能充分暴露术野；对于肩胛骨后、胸椎旁等特殊部位肋骨骨折操作困难，且复位情况和固定效果不佳，术后仍有明显疼痛症状，且其为不可吸收材料，组织相容性差，往往需要二次手术取出内固定物，明显限制了肋骨骨折手术的开展[33]。

6.2 现代肋骨骨折内固定器械 现代肋骨骨折内固定器械以钛合金爪形肋骨接骨板、镍钛记忆合金环抱器为主。新型肋骨骨折内固定器械，如钛合金爪形肋骨接骨板、镍钛记忆合金环抱器是专门针对肋骨骨折设计，与肋骨外形契合度高，术中多数无需切开肋骨骨膜，不进入胸腔，手术简捷，即使粉碎性骨折也有良好的固定效果，并可进行一些特殊部位骨折内固定，尤其是腔镜用镍钛记忆合金环抱器，微创切口即可完成多个肋骨骨折手术，如肩胛骨后、脊柱旁肋骨骨折，优势更加明显[34]。而且新型内固定器械为合金金属，不妨碍行CT 和磁共振检查，组织相容性好，除个别卡压肋间神经引起疼痛外，一般无需二次手术取出内固定物[35]，必须取出时，掰弯或剪断爪脚即可取下，手术简捷、安全。

6.3 可吸收髓内钉 可吸收髓内钉是一种人工合成材料，具有超过人体骨皮质的抗弯曲强度，可提供8～10 个月的有效支撑时间，不影响X 线检查和放疗，组织相容性好，无不良反应，3～5年内可完全降解成水和二氧化碳。使用可吸收髓内钉手术简单，创伤小，固定效果满意，能缩短手术时间和住院时间，且无需二次手术。但是，可吸收髓内钉价格昂贵，固定效果不及不可吸收内固定器牢靠。

随着手术方式和手术器械的改进，肋骨骨折切开复位内固定手术越来越快捷可靠，手术创伤明显缩小，使肋骨骨折治疗理念发生根本性改变，手术适应证逐渐放宽，不仅可减轻患者痛苦，降低病死率，缩短治疗时间，还可降低肋骨骨折伤残发生率。胸外科医生应及时了解最新信息，与时俱进。