超声诊断异位妊娠的价值及漏诊误诊原因分析

张旭鸣

（如东县人民医院功能科 江苏 南通 226400）

异位妊娠是指受精卵种植于子宫体部具有功能性内膜宫腔以外部位的妊娠，是最常见的妇产科急腹症[1]。分析发现[2]，异位妊娠在输卵管破裂之前，并未有典型的临床症状表现，极易在临床中出现误诊及漏诊，是导致患者急性腹腔内出血、休克等严重并发症甚至是死亡的重要原因。数据显示[3]，因异位妊娠死亡的人数约占妊娠相关死亡的9%～13%，同时也会影响到育龄期女性再次正常妊娠。有专家也明确指出[4]，异位妊娠症状缺乏特异性，其发病率的升高加重了临床诊疗压力。随着辅助生殖技术的开展，原来少见的双侧输卵管多胎妊娠、宫内宫外同时妊娠也时有发生。妇科及急诊科医务人员在面对急腹症病例时必须时刻警惕异位妊娠发生的可能性，及早发现、确诊治疗是控制异位妊娠、防止病情恶化、降低死亡率的关键。超声诊断是目前公认的首选检查，因病情各异、个体差异、机器不同及操作者等诸多因素影响，异位妊娠在首次超声检查中漏误诊并不少见。基于此背景，本研究以如东县人民医院2017年1月—2019 年12月期间诊治的异位妊娠126例患者为研究对象，回顾性剖析超声诊断异位妊娠的价值，并分析漏诊误诊的原因，旨在为临床实践提供有益参考，提高异位妊娠的早期诊断准确率。具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取如东县人民医院2017年1月—2019年12月期间诊治的异位妊娠患者126为研究对象，均首次经超声诊断。患者年龄为17～49岁，平均年龄（28.96±2.51） 岁；停经时长30～70 d，平均停经时长（50.02±4.36）d；症状表现：16例（12.70%）患者为腹痛，29例（23.02%）患者为阴道出血，37例（29.37%）患者腹痛且伴随出血，44例（34.92%）患者阴道出现剧烈疼痛。纳入标准：患者均停经，阴道持续淋漓不尽15～30 d，腹痛时长30 min～3 d；临床资料完善者。

1.2 方法

所有病患均首次进行经腹部与经阴道超声诊断，仪器使用Philips Healthcare及SIEMENS ACUSON X300腔内探头，扫查角度为120°，探头频率分别设置为（4.0～9.0）MHz、（3.5～6.0）MHz。提醒患者膀胱适当充盈，对患者进行常规的腹部检查；检查时，患者采取仰卧体位，于腹部均匀涂抹耦合剂后，以斜切面、横切面、纵切面等角度对患者的腹部进行全面探查。阴道超声检查前，提醒患者排空膀胱，探头均有涂抹耦合剂，用避孕套包裹，患者采取膀胱截石位，将探头缓慢置入患者的阴道内，观察子宫、卵巢及孕囊情况。

确诊方法：尿TT+或±，血HCG升高和或妇科后穹窿穿出不凝血，超声图像：宫腔正常位置未见孕囊，剖宫产切口处、宫角包块或妊娠囊、附件区包块或包块内见妊娠囊样回声，或MRI及手术。

1.2 观察指标

分析超声诊断的检查结果，以超声随访结果为依据，统计超声诊断的准确率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验；计量资料以（）表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

126例异位妊娠中，首次超声诊断的漏误诊人数21 例，诊断准确率为83.33%，与超声随访结果相比较差异有统计学意义（χ2=22.9091，P=0.0000＜0.05）。经分析，漏误诊病例中，其中4例经超声随访证实为剖宫产切口疤痕妊娠患者，2例经超声误诊为正常宫内孕，人流后阴道流血淋漓不尽；2例漏诊。2例宫角妊娠患者，1例超声误诊为正常宫内早孕经手术病理证实，1例首次漏诊，随访确诊后上级医院介入治疗。1例经手术病理证实为宫角部浆膜下妊娠的患者漏诊。12例经手术病理证实为输卵管妊娠的患者漏诊。另有2例宫内妊娠误诊异位妊娠，1例难免流产，1例停经47天宫内未见孕囊，附件区输卵管稍增宽误诊为异位妊娠。

3 讨论

异位妊娠是妇产科常见而又特殊的急腹症之一，一旦破裂抢救不及时，可直接诱发腹腔内大出血，造成失血性休克，危及患者生命。经查阅文献及既往实践证明[5]，输卵管炎症、输卵管妊娠史或手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等是导致异位妊娠发生的主要原因，且近年来的发病人数日渐增多，逐渐年轻化，已成为影响女性身心健康的常见健康问题。当然，随着超声检查技术的普及，异位妊娠的早期检出率正在不断提高，为治疗时机的合理选择提供了时机。经实践发现，异位妊娠在发展期间具有典型的临床症状和体征，超声图像具有特征性，故超声是发现和诊断异位妊娠的首选影像学手段。加之超声诊断是一种无创检查方式，且可重复性操作，备受医师及患者青睐。此外，在异位妊娠的评估期间，观察患者的黄体超声形态学特征，能帮助医师获取更多有助于明确诊断的重要信息。一般而言，多数的异位妊娠诊断并不困难，通过停经史、腹痛情况及阴道流血等典型症状，结合超声检查，大多能实现早期诊断和早期治疗。然而，在临床实践中，病人情况千变万化，加之受到妊娠时间、着床部位以及异位妊娠破裂出血量多少不同的影响，临床表现多样，导致超声在异位妊娠的诊断中也存在一定漏诊误诊风险，致使患者未能得到及时治疗，导致病情加重、造成严重后果。有研究结果显示[6-7]，在异位妊娠中，约有8%～22%的患者会出现假妊娠囊，经超声检查时易与宫内妊娠囊混淆，导致18%的临床病例无法明确诊断，在应用方面存在一定局限性。本文结果显示，126例经手术病理证实为异位妊娠的患者，超声漏误诊人数有21例（16.67%）。

经分析，超声诊断发生漏误诊的原因主要有如下几点[8-10]：①病史不详：隐瞒病史者，如未婚或离婚患者，会在一定程度上影响医师对患者病情的判断，以月经不调或腹痛等原因就诊，增加疾病误诊或漏诊风险。②临床症状不典型：临床诊断为盆腔炎、阑尾炎，或月经淋漓不清、附件区包块较小等患者，极易忽视异位妊娠的出现，导致漏诊。如该研究中，2例漏诊切口妊娠。③异位部位多变，病情变化快：部分异位妊娠发生于少见部位，如该研究中1例（竟）位于因输卵管妊娠切除残端的宫角处浆膜下；1例因下腹痛手术，术中未找到绒毛,但病理证实是输卵管妊娠,临床推测输卵管妊娠流产，胚胎可能掉入腹腔或其他地方。④各类异位妊娠需与各自的同图异病或同病异图鉴别，该研究中剖宫产切口疤痕妊娠2例误诊，回顾首次超声检查，因妊娠囊几乎充满整个宫腔，忽视下缘近宫颈内口而误诊为正常宫内早孕。此类疤痕妊娠首次超声检查与孕囊下缘位置低的正常宫内妊娠较难鉴别，其鉴别重点应仔细观察孕囊下缘与疤痕处肌层是否有血流信号 ,同时应仔细观察绒毛膜板的位置，判断其与疤痕处子宫肌层的关系，如有绒毛成角嵌入疤痕处，则更支持孕囊型疤痕妊娠的诊断[11]。宫角妊娠需与宫腔内稍偏一侧宫角正常妊娠，本研究中1例首次超声检查误诊为正常宫内早孕，一般来说，宫腔偏宫角部妊周围肌层相对较厚，而宫角部妊娠肌层较薄，小于5 mm[12]，分析误诊可能的原因是孕囊较大，且大部分突入宫腔，加之患者有腺肌症，并曾因肌瘤腺肌瘤手术，子宫解剖形态受到影响。卵巢妊娠与正常黄体、黄体血肿，该研究中1例卵巢黄体误诊为卵巢妊娠而漏诊了输卵管妊娠。⑤受盆腔病变干扰：该研究中漏诊病例附件区（有）囊肿8例，子宫肌瘤10 例，盆腔手术及慢性炎症等原因导致盆腔粘连所致盆腔内脏器结构形态、位置等发生改变，超声扫查不易得到标准切面，从而造成异位妊娠早期诊断的误诊漏诊。⑥操作者经验各不相同，对异位妊娠的认识不足，如1例漏诊宫角妊娠，首次检查超声显示右侧宫角部稍微隆突，首检者未给予足够的重视，导致漏诊。⑦检查方法的应用：该研究中，早孕首次经腹部超声检查6例，因患者有生育要求，第一胎或血HCG≥2 000 mIU/mL，临床医生偏向正常宫内早孕，患者或部分临床医生对早孕期经阴道超声检查的安全性存在误解，导致早孕第一次超声检查为腹部超声。但值得注意的是，经腹部超声检查盆腔，容易受膀胱充盈度、肠气以及腹壁脂肪等干扰，影响异位妊娠的早期诊断[13]。比如该研究中1例难免流产，首次经腹部超声检查，宫腔内少许积液，未见明显孕囊回声，附件区亦未见明显包块，有腹痛，阴道不规则流血，疑似异位妊娠，嘱短期复查。第3天经阴道超声检查，发现近宫颈外口团块内孕囊样结构大小只有0.2 cm×0.3 cm，此大小孕囊，经腹部超声很难显示。误诊的2例剖宫产疤痕妊娠，孕囊较大，如加用经腹部超声检查，更易显示妊娠囊与宫腔的位置，显示盆腔全貌。剖宫产疤痕妊娠诊断方法首选超声，特别是经阴道超声联合经腹部超声检查不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段及膀胱的关系[4]。⑧HCG检查：该研究中，1例输卵管妊娠破裂尿TT阴性，首次经腹超声检查后第二天破裂。其尿TT检查是在下午憋尿后做经腹妇科B超后。尿TT检查应首选晨尿，标本采集前避免大量饮水等，最好静脉采血[5]。血HCG检查，一般认为血HCG≥2 000 mIU/mL，宫内妊娠可能性大。该研究中心，18例输卵管异位妊娠做过血HCG，值150～7 500 mIU/ mL，其中＞2 000 mIU/mL 7例。可见，血HCG高低不能作为是否为异位妊娠的评判条件。⑨检查者与临床医生沟通不够：临床病史提供不全面，超声检查报告诊断模棱两可，误导临床医生。该研究中1例停经50天，首次超声检查宫腔内未见孕囊。53天复查，超声示宫腔内不均质回声，且血HCG 7 500 mIU/mL，临床医生考虑早孕给与药流。药流后第3天复查超声示“左卵巢旁包块”，手术诊断“左输卵管壶腹部妊娠”。⑩首次超声检查的时间：该研究中，2例漏诊剖宫产切口妊娠，均为停经44天首次超声检查未见，还有1例宫内正常妊娠，停经47天宫腔内未见孕囊而把附件区稍增粗输卵管可疑为异位妊娠。⑪门诊超声工作量大，力求速度，对于较小的包块，极易造成漏诊。当然，超声仪器本身的分辨率不高，加之患者在检查时未能保证膀胱适当充盈，或肠道内的内容物过多，也会导致诊断结果有所出入，增加漏误诊的发生风险。因此，在异位妊娠的超声诊断中，应充分总结和分析导致漏误诊发生的原因，综合考虑检查者、受检者、检查仪器、检查时间、检查方式等各方面因素，制定全面系统的干预措施，最大程度提高诊断准确率，帮助患者获得良好的治疗时机，比如重视收集患者的详细病史，注意提高相关医务人员的专业水平和操作技能，指导相关人员正确使用超声仪器和分析判断结果数据，定期要求其反思及总结，降低检查过程中的失误行为或不合理行为，尽可能保证检查结果真实准确，均能在一定程度上提高诊断结果的准确性，降低漏误诊风险。当然，在实际的异位妊娠诊断中，要注意鉴别宫内孕，并获取清晰的双侧卵巢声像图，为疾病诊断提供更加丰富和准确的参考依据。

综上所述，异位妊娠的超声诊断存在较多诊断陷阱与困难，故超声医生在检查前需详询患者病史，尤其是月经失调且阴道不规则流血者，以尿或者血HCG检查结果作为参考。此外，在超声诊断的操作中，应细致有序、全面扫查子宫附件及盆腔，必要时左手加压配合检查，或实施腔内、腹部甚至浅表探头的灵活联合运用，充分利用彩色或能量多普勒，尽可能做到早诊断，减少漏误诊，减少病患痛苦，减少不必要的医疗纠纷。