APP下载

王乐匋教授寒温并用论治特色及验案分析*

2022-11-26赵建根李壮壮黄辉

陕西中医药大学学报 2022年4期
关键词:阳气

赵建根 李壮壮 黄辉

(1.安徽中医药大学中医学院,安徽 合肥 230012;2新安医学教育部重点实验室,安徽 合肥 230038)

王乐匋(1921-1998)教授是新安王氏医学第五代传人,著名新安医家,全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事医疗、教学、科研工作50余年[1]。王老秉家学医风,融古汇今,学验俱丰,不但在新安医学和温病学的研究方面有很深造诣,而且在治法上也师古而不泥古,灵活变通。

寒温并用法指运用寒凉、温热两类药性相反的药物,主要针对某些寒热错杂、本虚标实等复杂疾病的一种治法[2]。《灵枢·官能》曰:“寒与热争,能合而调之,虚与实邻,知决而通之,左右不调,把而行之”,表明寒热错杂之证治宜寒温并用,调其阴阳[3]。王老在面对复杂多变的病情时,经过长期的临床实践,运用此法,除考虑病证的寒热虚实,还注重顺应脏腑生理特性,适应病邪特点,照顾病人体质,融水火于一炉之中,寒药清热或养阴,温药散寒或助阳,相互佐制使阴阳互调,属“和法”范畴,临床疗效十分显著[4]。本文兹就王乐匋教授临床验案中寒温并用治法之特色,浅析如下,以飨同道。

1 寒温并用治温病

1.1温邪内陷,肾虚不振治验 虚人感邪,多有阳转为阴,由实转虚之变,王老参张景岳论阳厥转阴[5]获发,认为此类病证若辨证不清,仓促用药,易发生闭证向脱证的转变。如证见若干热象,又见厥逆,脉濡细少神等症,病位虽尚可归属阳经,也应考虑患者正气不足,有转化为阴经证候的趋势。治之法前有喻嘉言师仲景治少阴兼表证之意,用麻黄附子细辛汤等时酌加生地,以托邪育阴治伏温[6];柳宝诒创用麻黄汁制豆豉,附子汁制生地等,寒温并用,治肾虚邪伏之证[6-7]。王老善师前贤,师古而不泥古,结合临床实际和临证所得,总结出虚人患感救逆诸方,如加减陶氏回阳救急方、加味固表玉屏风散、加减龙牡复脉汤等,寒温并用,可为后人效法。其中,加减陶氏回阳救急方用附子、干姜、肉桂辛热之药祛其阴寒,人参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏等六君之品,温补助其阳气,生地黄、龙牡甘咸寒之品泄伏热养阴津,更适应于时病本虚标实火或寒热错杂病机特点。加味固表玉屏风散中除生黄芪、白术、红枣性温益气固本扶正外,还用金银花、连翘、生地寒凉之品疏风清热养阴,寒温并用,扶正祛邪,主治平素体虚,正气不足,腠理不密,玄府失固,易受风邪。加减龙牡复脉汤方用人参、生姜、大枣、桂枝固扶元气,生地黄、麦冬、生龙骨、生牡蛎敛阴益液,摄纳真阴,适用于阴虚病伤寒温热,误用刚燥汗下药过量者。

病案举例:章某,女,40岁。1960年6月22日就诊。初起呕逆、泄泻,继则恶寒发热交作。曾于当地医院就医,服用藿香正气液、三仁汤等而热恋不退十余天。遂来找先生诊治,就诊时呕吐泄泻已经停止,但口渴,喜热饮,四肢厥逆,少神烦躁,面赤戴阳,神衰欲寐,舌色红,如涂朱砂,润而不燥,脉濡细。处方:熟附片6 g(先煎),红参6 g(另炖),麦冬9 g,北五味子3 g,肉桂5 g,细生地15 g,煅龙骨15 g,煅牡蛎18 g,炙甘草3 g。另用六神丸20粒,分2次吞服。

按语:本案患者初感即呕逆泄泻,迁延失治,致损伤脾肾阳气,温邪内陷,耗伤真阴,龙雷之火僭越。温邪内炽,消灼津液,故热恋不退,口渴,喜热饮,时时烦躁;脾肾阳虚,温邪耗伤真阴,故四肢厥逆,舌红,脉濡细少神。本证之关键,全在邪机欲达而不达,须扶正以托余邪。遂处以加减陶氏回阳救急方,以参附回阳救逆,振奋肾阳,托余邪外出;以麦冬、细生地助阴气,托余邪而无留邪之弊;伍以煅龙、牡潜降龙雷之火,肉桂引火归元,五味子敛外越之心阳,六神丸清热解毒。全方寒温并用,托邪外出,药证相应,病遂痊愈。

1.2湿温变局治验 湿温,按常法治之,可处以黄芩等苦寒清热燥湿之品,两擅其功;祛湿或以辛香芳化之藿香梗、佩兰、石菖蒲等,或以苦温燥湿之苍术、白术、蔻仁等,或以甘淡渗利之茯苓、淡姜衣、通草、薏仁等,又或参以“气行则湿化”之意,伍以厚朴等。若虚人偶感湿温,王老虑及患者素体阳虚,阳微则湿盛,且阳愈被湿遏,以致邪无以透发,病情每多缠绵难愈[8]。因湿邪重浊而热邪熏蒸,两相胶着,以致阳气不振而湿不化,湿浊不化而热不休,王老意为若贸用苦寒之品,虽曰两擅其功,然易损阳气而增湿,使邪机愈伏而不达,其病将难以收拾,故非先清热燥湿,先温通阳气以化湿浊,待得湿化而热透,再酌以清热,则可分消湿热。王老常用熟附片、桂枝辛热之品固护阳气,滑石、黄芩、连翘苦寒清泄湿温,藿香、佩兰、苍术、白术、荷叶、通草、白扁豆等宣化、芳化、苦燥湿邪,荷叶、通草甘淡微寒还可泄热,且还善用茯苓皮、生姜皮、五加皮等皮类行气利水,通调三焦水道,使湿去而阳无所困自然宣通。

病案举例:李某,年50岁,绩溪黄土坎人。1957年8月23日初诊:患者既往有血吸虫病史。此次外感时邪,身热不退,面色晦暗,胸闷脘痞,纳谷不馨,大便溏而粘滞不爽,双下肢浮肿,傍晚肿势较甚,苔白腻,脉濡数。处方:熟附片9 g(先煎),桂枝4.5 g,茯苓皮15 g,生姜皮4.5 g,五加皮9 g,通草3 g,炒扁豆12 g,藿香梗6 g,佩兰9 g,炒苍术4.5 g,炒白术4.5 g,炒荷叶12 g,神曲9 g,2剂。8月25日二诊:恶寒大体未作,大便渐实,日尚二起,日暮两足仍有轻度浮肿,身热未减,脘闷食少,苔白厚腻,脉濡而数。处方:原方减桂枝,五加皮,加苡仁12 g,制川朴4.5 g,2剂。8月27日三诊:大便日尚二三起,然已不若前此之溏而不实矣,两足浮肿,亦有消退,身热不退,但脘腹尚觉痞塞不快,不思饮食,舌苔渐转淡黄,而质犹腻,脉细濡而带数。处方:原方减苍白术、藿香梗、生姜皮,加蔻仁3克,石菖蒲6 g,生白术6 g,青蒿9 g,2剂。8月29日四诊:近2日来大便基本如常,二足浮肿亦退,虽身热未净,然脘闷已舒,知饥思食,颈项胸背部,晶累累,黄腻苔渐渐变薄,脉濡数。处方:熟附片4.5 g(先煎),藿香6 g,佩兰叶9 g,白豆蔻仁3 g,薏苡仁12 g,石菖蒲4.5 g,川朴花4.5 g,赤苓9 g,通草3 g,滑石12 g(包),炒黄芩3 g,连翘9 g,青蒿9 g,青荷梗尺许,4剂。

按语:此患者系素体脾肾阳虚,湿热弥漫三焦气分,以致正气无力驱邪外达,邪气留恋不解。王老遂在使用祛湿常法的基础上,参吴鞠通治湿温之义,先温阳化湿,认为:少阴属癸水,湿亦为水,故湿易与肾水相合而水湿泛滥,故治少阴之湿,应注意扶肾阳[9]。遂处以桂附温阳化气,一方面因湿为阴邪,得阳始化;另一方面,助膀胱气化以利水,正所谓治湿不利小便,非其治也。进而达到湿开热透之目的。正如二诊、三诊中所见,阳气渐振,热亦渐透,湿浊尚盛,已得阳振热透、湿有渐退之机转,邪机不伏,始着手分解湿热。王老又念患者脾肾阳虚之质,清润之剂宜慎,参吴鞠通治温夹湿,遣药宜刚忌柔之语[10],遂于清热药中辅以附子,寒温并用,使阳气振而湿化,清热而不碍化湿。

2 寒温并用治杂病

2.1寒温并用,平肝温脾顺脏性 肝为五脏之贼,容易影响其他脏腑生理活动,肝属厥阴风木,木克土,肝尤易影响脾。若肝失疏泄、肝木乘土,则脾失健运,湿邪、痰浊内生,日久易致痰浊阻滞、痰瘀互结,是各类疾病常见病因病机[11]。肝为将军之官,易亢易烈,为病以热以实为主;脾为仓廪之官,因“实则阳明,虚则太阴”[12],脾为病以寒以虚为主,故肝脾不和,易形成寒热错杂之证。王老常谓处方用药,当顺应脏腑寒热喜恶之性。肝木喜条达而恶抑郁,条达木郁又需顾及肝体阴用阳[13];脾土喜燥而恶湿,健脾燥湿又应注重脾主升清。故用药应用其所宜,避其所恶。常用法半夏、陈皮、厚朴、砂仁、乌药等辛温之品燥湿、化湿、消痰、行气,泽泻、荷叶等甘寒之品利湿泄热,还妙用左金丸入汤剂同煎,黄连清火使火不克金,则金能制木平肝,吴茱萸入厥阴肝行气解郁,寒热并用,寒者正治,热者从治。

病案举例:程某某,男,58岁,绩溪人。脘胀腹鸣,得矢气而快,便微溏,苔薄腻,脉濡弦。处方:法半夏4.5 g,新会皮4.5 g,云苓9 g,制川朴4.5 g,范志曲9 g,缩砂仁4.5 g,炒泽泻6 g,炒麦芽9 g,干荷叶6 g,台乌药3 g,左金丸3 g(包),2剂。

按语:王老意为此证以湿邪困脾为主,兼有肝亢胃失和降之象,治以疏和。健脾燥湿则用半夏、川朴、缩砂仁等性偏温之品;疏肝郁而避用温燥之品,遣以麦芽;清肝火而慎用苦寒,处以左金丸,方中重用黄连不仅清心火以平降肝火,且可清中焦湿热以降胃火,同时佐以少量茱萸制其寒性,引药入肝经,达疏肝气之目的[14]。运脾土与泻肝木,寒温之品共存一方,用之得宜,收效颇著。

2.2寒温并用,清上温下平寒热 肾属少阴寒水,为水火之脏,水虚则火不归元、水不涵木,进而龙雷之火不守位而僭越于上,不守位于下则温煦失职,形成下寒之候;僭越于上则形成上热之候[15]。且肝肾乙癸同源,精血互化,为母子之脏,肝藏血及主疏泄功能有赖于肾气的温煦资助[16]。治之不宜只用苦寒直折、重镇潜降,王老认为肾水亏虚,阴不维阳,木郁化火,当养水以涵火,又佐热药为龙雷之火向导,引之归元,且温暖肾脏,必佐以凉肝坚阴之品。常用干地黄、生白芍、石斛、女贞子、代赭石、磁石等甘咸寒之品滋肾水、济亢火、涵肝木,顾护真阴,镇摄浮阳,少许肉桂辛甘大热,益阳消阴,引火归元。

病案举例:包某,男,40岁,教师。夜寐不安,左侧耳鸣如蝉三月余,同时伴有头掣痛。前医治以泻火平肝之剂数十剂而不效,改延先生诊治。患者诸证如同前述,又望诊见形体羸瘦,问诊知下肢常有清冷之感,舌脉诊见舌红少津,脉濡而细。处方:干地黄18 g,生白芍10 g,枸杞子15 g,金石斛12 g,茯神12 g,女贞子10 g,潼、白蒺藜各10 g,藁本6 g,煨天麻10 g,肉桂4 g,钩藤12 g,全蝎4 g(研吞),生代赭石15 g(先煎),灵磁石30 g(先煎),7剂。

按语:患者耳鸣,前医屡投泻火平肝之剂不效,改延王老诊治。王老辨此火非实,乃虚火为患。既为虚火,当尊“诸寒之而热者取之阴”,“壮水之主,以制阳光”之法,主以甘寒壮水之品,伍以平肝息风之品[17-19]。患者常感下肢清冷,此乃火不归元,上热下寒之证,虽潜降亢阳,壮水制阳等以阴制阳,仍觉不足,遂佐以肉桂引火归元,因势利导。寒温并用,以使浮阳守位。

3 小结

基于洞悉病邪性质,患者体质以及药物的寒热之性,在对病证的详审辨别、深刻分析的基础上,王乐匋教授治外感热病,寒温并用[20]。其用寒旨在逐邪,用温重在助正托邪,两者合用,使邪机不伏而得除,对附子的应用尤富有卓识良谋,温助阳气,托邪外达,值得后人学习[21]。而在杂病中重视调和肝脾、肝肾等脏腑阴阳平衡,遣方组药注重顺应脏腑生理特性,融水火于一炉,收效颇佳[22]。

猜你喜欢

阳气
春季阳气萌动 宜夜卧早起
晚睡晚起“双杀”阳气
晚睡晚起“双杀”阳气
早中晚养生法
阳气受损,内脏容易“下垂”
晚睡晚起“双杀”阳气
初冬月季
阳气不足该怎么调理?
健康养生月历(十一月)
手脚冰凉 醋泡生姜