吕勇从脾辨治腹膜透析相关并发症临证经验*

尚丽雯 吕勇

(1．安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是将人体腹膜作为半透膜，通过对流和弥散作用，将多余的代谢废物和水分排出机体外[1]，是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者进入终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)阶段有效的临床替代疗法。随着我国CKD患病率逐年增加，PD患者人数呈进行性上升的趋势，截止到2019年底，我国PD患者达103348人[2]，已成为全球腹膜透析患者人数最多的国家[3]。随着PD患者透析龄的延长，相关透析并发症如蛋白能量消耗(protein-energy wasting,PEW)、腹膜纤维化(peritoneal fibrosis，PF)、不安腿综合征(restless legs syndrome,RLS)发病率也逐渐增加，严重影响患者透析效能，导致患者死亡率增加[4]。吕勇主任是国家第四批优秀中医临床人才，对运用中医药治疗肾脏疾病具有丰富的临床经验，其根据PD患者脾肾亏虚挟瘀浊的病机特点，结合朱丹溪“肾非后天之气不能生”和“补肾不如补脾”的理论，提出从脾辨治PD相关并发症，临床疗效确切，现将其从脾辨治PD相关并发症临证经验总结如下。

1 对腹膜透析相关并发症病因病机的认识

相关临床研究表明[5]，PD患者证型变化与其透析龄、并发症及透析是否充分等因素有关，临证治疗中需根据PD患者具体症候辨证论治。吕勇团队[6]通过分析120例持续性不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者证型后发现，脾肾气虚证是CAPD早期患者的主要证型，中后期则以脾肾阳虚证居多；标实证早期以湿浊证多见，水气证和湿热证在中后期居多，而血瘀证、浊毒证伴发透析全程。在此研究基础上，吕勇认为PD病机虽复杂，涉及多个脏腑，但脾肾亏虚仍是发病之本，湿浊瘀血是疾病诱发和加重的重要因素，其中脾虚湿盛是主要病机特点。

吕勇指出进行PD治疗的基本为ESRD患者，脾肾亏虚、瘀浊内蕴是ESRD的基本病机[7]，PD患者由于腹透液长期留腹，更加重湿浊之邪，从而诱发PD相关并发症。《素问·阴阳应象大论》云：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利。”水谷入胃，皆需脾主运以升清，将精微物质及津液吸收并布散至全身，充养脏腑。吕勇认为PD患者PEW的发生与“脾虚”相关，腹腔脏器长期浸渍腹透液中，水湿之邪易侵及诸脏，脾喜燥恶湿，造成湿邪困脾；脾失健运，致脾化生水谷精微充养脏腑功能减弱，机体气血及脏腑正气受损，长期易导致PEW的发生。脾脏对机体排出代谢废物起着重要的作用，饮食中不能被人体吸收的物质和由人体代谢后排出的废物(湿、痰、浊、毒、水)，均需通过脾气运化，以粪和尿的形式排出体外。脾运化转输功能失司，则水液积聚，湿浊中阻，气机不畅，形成脾虚湿盛证，影响患者营养物质的摄入，而导致PEW的发生。吕勇指出PD患者体内“湿浊痰瘀”蕴结与PF的发生密切相关。同时PD患者久病脏腑功能衰败，易致气血阴阳亏虚，腹膜失于濡养温煦，湿浊痰瘀互结腹络而成癥积，发生腹膜纤维化。基于《素问·痿论》中：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”及“脾合肌肉，主四肢”等中医基本理论，并结合RLS的发病机制，吕勇认为PD并发RLS多属于传统医学中的“痿症”“血痹”范畴[8]，提出其基本病机可概述为“筋脉肌腠不荣则痛”和“经络脉道不通则痛”两类。PD患者脾气亏虚，失其运化升清之功，四肢肌腠不能禀气于胃，失于清阳的温养充实，不荣则痛而发为痿；同时脾虚失其运化水湿之功，湿浊、瘀血、溺毒内生，浸淫经脉，致脉道不利，不通则痛而成痿。

基于以上，吕勇认为PD患者并发PEW、腹膜纤维化、不安腿综合征的病因病机均与“脾气亏虚，失于健运”有关，故临证辨治以上并发症需注重从脾辨治，以健脾助运为要。

2 从脾辨治腹膜透析并发症

“肾藏先天之精，脾为后天之本”，肾与脾关系密切，相互充养。吕勇指出对于在PD治疗阶段的ESRD患者，仍需维护肾气以保护残余肾功能，但肾元早已衰败无以滋养后天，直接补肾已非首选。结合临证经验，吕勇认为可通过健运后天之本以补先天肾元。脾气健，方可调和五脏而生气血，达后天滋养先天之功。故吕勇提出“从脾辨治”PD相关并发症，立“健脾助运，化湿祛瘀”为基本治法，选取出自《太平惠民和剂局方》中以健脾化湿助运为功的名方“参苓白术散”，加活血祛瘀之丹参组成加味参苓白术散为主方，运用中医综合疗法治疗PD相关并发症，进而提高腹膜透析充分性、减轻腹膜纤维化及调整胃肠功能紊乱，综合改善PD相关并发症临床症状。

2.1从脾辨治蛋白能量消耗 虽然腹膜透析技术日渐完善，但研究表明营养不良仍是PD患者最常见的并发症，其发病率高达83%[9]，与PD治疗失败及死亡率密切相关[10]。现常用国际肾脏营养和代谢协会提出的“体内蛋白和能量储备下降的状态(PEW)”来描述PD患者合并营养不良[11]。腹膜透析在排出体内毒素和多余水液的同时，机体内的蛋白质、维生素、微量元素等营养物质也会随着透析液的排出而丢失，从而诱发PEW的发生。相关临床研究[12]分析102例CAPD营养不良患者中医证型分布特点后发现，PD并发PEW发病机制以脾肾亏虚为本，湿浊瘀血内蕴为标。吕勇认为PD并发PEW虽以脾肾亏虚为本，但主因应责之于脾失运化升清之功，强调在治疗中应以健脾助运治本为主，化湿祛瘀治标为辅，并结合患者临床症候的不同，以加味参苓白术散为主方辨证加减以达健脾助运、化湿祛瘀之效。症见少气懒言，体倦神疲，以气虚为主者，加黄芪、太子参健脾益气；症见肢体困重，水溢肌肤，以水湿偏重者，加泽泻、玉米须、白茅根淡渗利湿以缓消其水，健脾和中以绝其根源；症见疲劳乏力，面色苍白，以血虚症候为重者，常用芍药、生黄芪、当归益气生血。“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”水谷入胃，皆需依靠脾主升清之力，提取精微物质，化而散精上输营养濡润全身。症见脘腹胀满者，常用木香、佛手、枳壳、厚朴健脾消食、行气调中；症见大便频数，粪质稀溏者，当用柴胡、防风、荆芥、葛根以醒脾升清，胜湿止泻。吕勇课题组[13]研究发现加味参苓白术散可明显改善CAPD脾虚挟瘀浊证患者胃肠道症状及各项营养指标，抑制微炎症状态，提高透析充分性和中医证候疗效。

2.2从脾辨治腹膜纤维化 腹膜纤维化是在细胞因子及炎症介质的相互作用下，以细胞外基质过度沉积和上皮间充质转化为主要发病机制，引起腹膜丧失原有的生理功能，发生腹膜超滤和转运功能衰竭，是导致患者退出PD治疗的主要原因[14]。《灵枢·经脉》言：“脾足太阴之脉，起于大指之端，……入腹，属脾，络胃，上膈。”脾与腹关系密切。依于此，同时吕勇结合著名医家魏荔彤“脾主专腹，故腹大”的理论，认为PD患者并发PF的病机关键虽为脾虚挟瘀浊，但湿浊瘀血蕴积腹络在PF的发生中占主导地位，故在临证治疗中基于“脾主腹”理论，立化湿祛瘀、健脾益气为基本治法，以延缓腹膜透析患者腹膜纤维化进程。PF与血瘀痰浊密切相关，有研究表明瘀血既是PF的致病因素，也是PF的病理产物[15]，脾肾亏虚导致湿浊痰瘀之邪互相交结积于腹部络脉形成“微型癥积”是PF发生的主要机制[16]。故吕勇在临证辨治时善用行气通络、破血消癥之法。病程短及瘀血较轻者，常用丹参、川芎以行气活血；病程长及瘀血较甚者，加莪术、三棱、桃仁及红花以活血祛瘀止痛；长期进行腹膜透析及腹膜超滤量明显减少者，应用虫类药物如僵蚕、全蝎、地龙、水蛭，以化瘀通络、消癥散积。吕勇课题组[17]研究发现加味参苓白术散可明显降低CAPD脾虚挟瘀浊证患者血清中TGF-β1、Fn纤维化指标水平，减轻腹膜纤维化，提高腹膜透析充分性，改善腹膜透析转运功能及临床症状，进而延缓腹膜纤维化进展。

2.3从脾辨治不安腿综合征 不安腿综合征是腹膜透析患者常见并发症。调查研究显示，PD患者并发RLS的比例接近14%[18]，严重影响患者的日常活动。中医学认为本病主因是素体亏虚，风寒湿邪入侵机体，致气血运行不畅而发，将本病归属于“痹证”“血痹”和“足悗”等范畴。明朝著名医家薛己在《内科摘要》中言及：“夜间少寐，足内酸热。……致二腿左右频移，辗转不安，必至倦极，方寐。”，所描述的症候与RLS临床症状相似。相关研究[19]表明以健脾化湿和络为治法的加味芍药甘草汤，对PD患者并发RLS有较好的治疗效果。《素问·痿论》曾云：“论言治痿者，独取阳明。”“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”基于“治痿独取阳明”理论，吕勇提出在临证治疗PD并发RLS应以治脾为先，健脾以助运。脾胃健，方可运化水谷精微，以生气血，筋脉肌腠得荣而不痛；运化水湿功能恢复，湿浊瘀血得化，经络脉道得以通畅而不痛，方可缓解RLS的临床症状。吕勇在临证中遣方用药也侧重从补脾健运出发，以加味参苓白术散为主方辨证加减治疗。症见下肢肌肉冷痛、屈伸不利者，则常用桂枝、川芎、骨碎补以温阳通络；症状严重且影响睡眠者，加用酸枣仁、合欢皮、茯神以健脾安神。吕勇课题组[8]基于“治痿独取阳明”理论，运用加味参苓白术散辅用中药敷贴和穴位温灸治疗PD患者并发RLS，发现上述中医综合疗法可达温经通脉、祛瘀化湿、调和机体气血阴阳之效，降低患者的RLS评分，改善临床症状及睡眠质量。

3 病案举例

葛某，女，58岁，2021年3月15日初诊。主诉乏力5年，夜间双下肢酸麻胀痛4年。患者于2016年4月因乏力住院治疗，查血肌酐843.3 umol·L-1，诊断为“慢性肾脏病5期”，予行腹膜透析治疗。患者既往有“高血压病”病史13年余。4年前患者自觉夜间双下肢酸胀不适，诊断为“不安腿综合征”，予以对症治疗后症状未缓解。刻下：夜间自觉双下肢酸胀、麻木，乏力，纳眠差，时感恶心、腹胀，每日腹膜透析超滤量为500～600 mL，尿量100～200 mL。舌淡暗，苔白微腻，脉沉。辅助检查：血红蛋白100 g·L-1，白蛋白26.6 g·L-1,肌酐501.3 umol·L-1，尿素氮24.57 mmol·L-1。中医诊断：虚劳，脾虚挟瘀浊证；西医诊断：慢性肾脏病5期，不安腿综合征，高血压病3级(很高危)。治以健脾益气为先，辅用活血通络之法，方以加味参苓白术散加减。处方：党参15 g，茯苓10 g，炒白术20 g，山药15 g，砂仁6 g(后下)，扁豆15 g，桔梗8 g，生苡仁30 g，陈皮10 g，丹参20 g，莲子6 g，炙甘草6 g，大枣20 g，桂枝10 g，川芎10 g，僵蚕10 g，地龙10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服；同时温灸委中、承山、足三里、三阴交等穴以温通肌腠，西医予以腹膜透析、纠正贫血、降压等对症治疗。

2021年3月22日二诊，患者诉夜间双下肢不适感较前好转，仍感乏力，纳寐改善。舌淡暗，苔白腻，脉细。此为脾运得健，湿瘀渐去，阳气渐复，守上方加益气温经通络之剂，加黄芪30 g，蜈蚣2条，干姜3 g，补骨脂15 g。14剂，煎服方法同前。余治疗方案暂不更改。

2021年4月5日三诊，患者诉夜间双下肢不适感、乏力明显减轻，纳食增加，每日腹膜透析超滤量约为700～800 mL，尿量250～300 mL。舌淡红，苔薄白，脉濡细。守上方加炒麦芽15 g，炒谷芽15 g。14剂，煎服方法同前。余治疗方案不变。

后患者复诊，均以上方临证加减，诉夜间偶有双下肢不适，乏力明显改善，纳食增加。2021年6月15日门诊复查示：血红蛋白118 g·L-1，白蛋白34.6 g·L-1,血肌酐485.6 umol·L-1，尿素氮14.16 mmol·L-1。

按语：本案患者以脾肾亏虚、瘀浊内蕴为主要病机，复因脾胃虚弱，五脏失养，尤以肾气无以充盛为主，则体倦乏力；脾虚运化失司，则症见纳差；脾虚湿瘀，经脉痹阻，则下肢酸麻胀痛。吕勇结合“脾为后天之本，气血生化之源”理论，以加味参苓白术散为主方健脾益气助运，使脾胃复其受纳运化之职，则可运化水谷，生气血以补本虚；又可运化水湿，清除湿浊痰瘀以祛邪治标。《素问·痹论》谓：“病久入深，营卫之行涩，经络失疏故不通。”久病必瘀，血瘀证贯穿疾病始终，方中丹参活血化瘀，且丹参可以改善腹膜透析充分性[20]。地龙、僵蚕相伍，合升降相伍、寒热并用之义，达化瘀通络以行气血之功。阳气亏虚是本病病机之一，是形成瘀血阻络常见病因，用桂枝、补骨脂、干姜等温阳药与通络药相伍，增强活血通络之功。夜间阳气不足，阴寒内生致经络阻滞，更加重患者不安腿综合征的临床症状。在健脾助运的同时，温灸对下肢痿痹有治疗之效的承山、委中穴及“独取阳明”常用穴位之足三里、三阴交等，温经通络以缓解患者临床症状。本病案体现了吕勇“从脾辨治”及综合运用诸法辨证施治PD相关并发症的治疗思路。

4 结语

随着腹膜透析患者数逐年增加，如何有效防治腹膜透析相关并发症已成为临床亟待解决的问题。吕勇主任在长期临证治疗中，根据PD相关并发症脾肾亏虚挟瘀浊的病机特点，采用扶正祛邪理论为指导原则，从脾辨治PD相关并发症，以加味参苓白术散为主方并结合中医综合疗法，干预治疗PD相关并发症，尤其是对蛋白能量消耗、腹膜纤维化、不安腿综合征等并发症，疗效明确，值得临床推广应用。