中药分阶段治疗小儿肾病综合征研究近况*张丰华1

唐镕 唐卷壹 孙香娟

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

肾病综合征(nephrotie syndrome，NS)是以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为主要表现的一组临床症候群，为儿科肾脏疾病的常见病、多发病，同时也是难治病[1]。NS可分为原发性、继发性和先天性三种类型，其中儿童好发肾病综合征(primarynephriticsyndrome，PNS)，据统计我国NS约占同期泌尿系统疾病住院患儿总数的20%，其病理类型多以微小病变型为主。对于PNS的治疗常以口服糖皮质激素(以下简称激素)为首选，但我国大量临床数据表明，长期或反复使用激素，会导致机体出现肥胖、生长抑制、高血压、糖尿病、骨质疏松、白内障等不良反应，对这些频繁复发或激素依赖的患儿常需加用或改用免疫抑制剂，然而免疫抑制剂也存在不良反应[2-3]。激素如何真正行之有效治疗PNS同时改善其毒副作用是当今医学研究的重点、难点。

而目前中医药治疗本病具有较丰富经验，近年来国学医家为治疗PNS探索出了分期论治、分型辨证论治、分阶段论治、脏腑论治以及病因论治等许多切实有效的治疗方案。其中分阶段论治即以激素作为主药的同时，在激素减量的过程中辩证加予中药治疗是临床治疗此病常用的方法。中西医结合治疗不仅在治疗效果上得到了明显的提高，在对其副作用方面也显有卓效，还能降低PNS复发，从而改善患儿生活质量。

但各医家临床治疗思路各成体系，很多治疗经验缺乏全面总结及系统分析，故本文以中药分阶段治疗小儿肾病综合征为出发点，通过查阅近十年相关文献，对近年来现代医家治疗原发性NS的临床经验，进行归纳、总结、提炼，发现大多数医家在激素大剂量运用治疗NS时，加用中药常以滋阴降火，清热利湿为主；激素撤减阶段，则注重以中药益气温肾；激素小剂量维持阶段以及停药后，方药的选用上则倾向于固本培元，预防感染。为中药治疗PNS治疗提供新思路。将激素治疗PNS的过程进行中医辨证分型，以中医辨证治疗的思路进行针对性治疗，有效缓解或消除疾病症状体征，同时部分中药还可改善抑制激素治疗中产生的副作用，拮抗激素减量后出现的反跳现象并减少本病复发等。故为提高PNS患儿的治愈率提供了一条良好的思路[4-6]。

1 病因病机

中医虽然没有“肾病综合征”之名，但就本病的临床表现及证候特点，当属祖国医学“水肿(阴水)”，“尿浊”及“虚劳”等范畴，《景岳全书》中提及“水肿”，言：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿”。再结合《幼幼新书》“肿满篇”“水气篇”中所记载的南宋以前有关“水肿”的条文，如《巢氏病源》小儿肿满候：“小儿肿满者，由将养不调，肾脾二脏俱虚也。肾主水，其气下通于阴。脾主土，候肌肉而克水。肾虚不能传其水液，脾虚不能克制于水，故水气流溢于皮肤，故令肿满。”《婴童宝鉴》：“小儿水气，是积聚久不治，并频下而脾胃虚，积散而成水气，及通身虚肿，但如熟李，即是水也。有疳气虚肿而不亮也。”可见，水肿致病与肺脾肾三脏失调关系密切，其中以脾肾俱虚为主，且与湿邪关系密切。

随着时代进步，现代医家对水肿的认识，在此基础上得到不断继承和补充。如吕仁和教授认为本病本虚标实，并提出了肾络“微型癥瘕”病理假说，他认为络脉作为全身气血汇聚的地方，同时也是邪气侵袭的通路，饮食内伤、起居无常及禀赋不足等造成人体正气亏虚，邪气外感内伤后，致使气滞、血瘀、痰湿等毒邪，邪气滞留于络脉，阻碍气机升降，气血运行，结为癥瘕，聚积于肾络，肾络受损，直接导致肾体受损，肾主藏精，调节水液代谢等一系列功能失司，发为水肿[7-9]。

亦有医家[10]通过研究刘完素“玄府气液”理论和叶天士的“久病入络”理论，将“玄府—络脉”理论[11]运用于PNS的论治，认为PNS的发病在本虚标实的基础上，存在玄府开阖失常，气液代谢紊乱的微观病理变化。

症状以尿液混浊为主，实验室检查提示有大量蛋白尿的NS，可归属于中医“尿浊”范畴。中医学认为蛋白质属于“精微物质”，来源于水谷，由脾胃所化生，肺通调水道，从而水精四布，营养周身。加之肾主封藏而固密于体内。蛋白尿出现意味着精微物质的漏泄，肺脾肾虚损，不能固守先天后天之精，肾精下泄，从小便走。故尿浊与水肿中医病机类似，虚损是发病的重要病机，近年有医家还提出了中医“尿浊性水肿”的概念[12-13]。而针对本病病机，还有医家提出PNS虽与肺脾肾三脏关系密切，亦不能忽视与其间接相关的“肝”，肝主疏泄，能调畅全身气机，影响脾胃的运化功能正常运行，一旦疏泄太过，还会影响肾脏正常封藏功能，致使精气外泄，发为“尿浊”[14]。

2 分阶段中药治疗

目前临床治疗PNS，常以中药改善单纯激素治疗带来的副作用，从而提高本病的治愈率。因在使用激素的不同阶段，随着激素剂量的变化，中医证型常随之发生变化，临床医生常采用分阶段辨证治疗。根据激素治疗NS“足量起始，减量要缓，长程维持”的基本原则，大部分医家将中药配合激素治疗分为以下四阶段。

2.1激素大剂量应用阶段 大多数医家认为PNS之水肿在疾病治疗之初，其辨证多责之其本——脾肾阳虚，治疗应以温阳益气，利水逐饮为主。但从中医理论来看，激素属阳刚燥烈之品，在激素治疗2～3 w后，激素作用起效时，其副作用随之而来，期间会出现以兴奋、躁动、失眠、两颧潮红、烦热、舌红少苔、脉细数等为主要表现的阴虚火旺之症，当治以滋阴降火为主，佐以清热利湿。常用方剂有六味地黄汤，知柏地黄汤等，常用药物有生地黄、天冬、墨旱莲、栀子、益母草、女贞子、黄柏等。

邓俊芷[15]认为这一阶段应视患儿对激素的敏感程度加用中药。患儿若对激素敏感，出现阴虚火旺之证，可加予增液汤、二至丸等方药滋阴降火；若激素不敏感者，水肿难消，甚者并见面色晦暗，舌暗等湿热血瘀之象，可加白花蛇舌草、薏苡仁、益母草、丹参、鸡血藤之品清热利湿，活血化瘀。

丁樱[16]认为激素的大量应用时，其燥热之性会灼伤肝肾阴精，患儿在阳虚基础上逐渐表现为肝肾阴虚、虚火内盛的阴虚火旺证候，治疗应黄芪减量，加女贞子、黄柏、旱莲草等药以滋阴清热，温肾补气。考虑滋阴药多碍胃，可佐以砂仁理气和胃。

徐惠[17]认为激素为温燥之品，大剂量使用容易导致水湿与热互结，造成湿热内蕴，可加泽泻、土茯苓、白花蛇舌草、黄柏、鱼腥草、荠菜花、玉米须等有能清热解毒、利尿消肿之品。

刘晓鹰[18-19]教授认为NS之水肿其病机关键在于水湿内盛，大剂量激素应用会进一步损伤机体阳气致水湿难消或加重，故此时应以“治水”为要，以五苓散为主方利水消肿，再辅以解表、扶正等治法。减轻水肿的同时能提高机体对激素的正效应。

原晓风[20]针对PNS的治疗提出了“四步合围法”，认为激素大剂量应用阶段，小儿多阴虚内热，应以清热利湿，滋阴降火之法，方用八正散合六味地黄汤加减。八正散清利的同时以制六味地黄汤温燥之性。

2.2激素减量撤药阶段 多数医家认为随着激素的减量，阴虚火旺的症状会逐步减轻，而向脾肾阳虚演变。激素作为温燥之品，不似一般的补阳温药有助阳之功，而常是抑制机体阳气功能。故在撤减激素过程中，可逐渐出现阳虚证。表现为腰膝酸软、头晕耳鸣、神疲体倦、少气懒言、舌淡、脉沉弱等。此时宜益气健脾温肾，常用药物有为黄芪、党参、肉苁蓉、菟丝子、肉桂、巴戟天、淫羊藿等。

彭荣等[21]认为激素的撤减过程实为肾阳虚病机演化，减量治疗阶段，可出现不同程度的激素撤减综合征，宜阴阳双补，可予滋阴补肾药，同时加用益气温肾药如肉丛蓉、菟丝子、黄芪、党参、附子、肉桂、巴戟天等。

张世龙等[22]认为此时病人常由阴虚向气虚转化，成为气阴两虚之证。此时治以益气养阴之则，以参芪地黄汤加减，加用黄芪、党参、当归、丹参、沙参、麦冬、知母等。

赵玉庸[23]认为在激素撤减过程，由于激素减量，病情易复发，治宜益气固本为主，上呼吸道感染用银翘散加减，预防感冒加用玉屏风散，并随激素减量逐渐减少滋阴药物。

王孟庸[24]认为激素在体，不仅动用命门之火，亦取代命门之火。所以在激素撤减阶段，外加的阳气减少加之内在阳气未复，需要如淫羊藿、巴戟天、附片等品温补肾阳。

翟文生[25]认为在激素减量过程中，尿蛋白反复，此期应以温补肾阳，兼活血化瘀，主方以金匮肾气丸加减,常用药物为:山萸肉、山药、熟地黄、牡丹皮、泽泻、茯苓、附片、白芍、肉桂、肉苁蓉、巴戟天、车前子。

2.3激素小剂量维持阶段 在这一阶段大部分患儿身体已逐渐恢复，激素已减至小剂量，其副作用也逐步消退。其中医辨证多考虑为脾肾气虚阳虚，治宜温补脾肾，扶正固本。常用方剂为参苓白术散、补中益气汤等，常用药物有党参、黄芪、防风、白术、益母草、丹参、益母草等。

张世龙等[22]认为此阶段该本病多属脾肾阳虚证，治宜温补脾肾为主，随激素减量逐渐减少滋阴之品，增强补肾健脾之味，方用桂附地黄汤合参苓白术散加减。加之长期的激素应用加重了机体的高凝状态，可加予川芎、丹参、泽兰、益母草等化瘀之品。

杨洪涛[26]认为在激素的长程治疗过程中，亦会有许多并发症，其中骨坏死用续断、杜仲、狗脊、牛膝等补肝肾、强筋骨；消化道出血用藕节炭、仙鹤草、蒲黄、三七等止血；高脂血症用泽泻、决明子、莱菔子、焦山楂等降脂；血糖升高用生地黄、玄参、黄连等降糖；血压升高用天麻、钩藤、决明子、菊花平肝潜阳。

王孟庸[24]认为这一阶段证多属脾肾阳虚证，治宜温补脾肾为主，可用金匮肾气丸加仙灵脾、仙茅根、菟丝子，减少肌体对激素的依赖，防止症状反跳。

2.4停用激素后调理阶段 在停用激素后1～3年内，控制感染是防止本病复发的重中之重，故在激素停用病情得到缓解的这一阶段，预防多发性感染尤为重要[27-28]。这一阶段患者极易感染而复发，究其根本，还是因为脾肾阳虚，需要继续用益气健脾补肾之药以正气固本，抵御外邪。常用的方剂有：玉屏风散、四君子汤、补中益气汤等，常用药物有：党参、黄芪、山药、山萸肉、白术、茯苓等。

冯振升等[29]认为激素停用的阶段多阴阳两虚，方用济生肾气丸加减。在这一期间可以预防复发为主，用玉屏风散类汤剂益胃固表。

袁斌[30]从《幼科释谜》中“凡得此病，非一朝夕之故，不可求速效，以致虚脱。如愈后，再感外风，满面虚浮，用排风散和解，仍服救脾汤剂，免致反复。”得到启示，认为在这一阶段采取补肺健脾的方法能有效减少小儿肾病的复发，如四君子汤、玉屏风散、益黄散等。

盛丽先[31-32]认为PNS常以水肿、蛋白尿为主要表现，而在这一阶段多因疾病迁延，脾胃虚衰，中气不足，清阳下陷所致。故常以“下者举之”之法，倡导肾病治脾，临床常选补中益气汤、升阳益胃汤等，常用药物有：黄芪、太子参、白术、茯苓、防风、甘草、黄柏、砂仁等。

3 结语

综上所述，PNS作为儿科常见病，其诊治日趋成熟，但是单纯以西医激素为主的治疗效果参差不齐。大多数医家对NS之水肿、尿浊的认识较为一致，认为本病以肺脾肾三脏虚损为致病内因。以中药分阶段治疗为法，是基于激素乃阳刚燥烈之品的认识，其大剂量的运用以及撤减会引起机体证候的改变。在激素大剂量运用时，以滋阴降火，清热利湿为主；撤减阶段，注意益气温肾；小剂量维持阶段以及停药后，则应固本培元，预防感染。

各医家虽对兼证的见解不尽相同，但多以湿、热、虚、瘀为主。在激素治疗PNS，清热祛湿药和活血化瘀药常贯穿始终[33-35]。常用的活血化瘀方有补阳还五汤、银板逐瘀汤等，常用药物有水蛭、白花蛇舌草、丹参、益母草、川芎、广郁金、莪术、当归、血蝎、鸡血藤等[16,36-38]，常用的清热祛湿方有新加三仁汤、益气三仁汤等，常用药物有薏苡仁、杏仁、砂仁、淡竹叶、京半夏、厚朴等[39-41]。

中医药在缓解消除NS症状体征，提高免疫力，预防感染，同时拮抗激素，降低疾病复发率等方面具有良好的作用。就目前查阅相关文献来看，大多数医家的认识具有相同性，但如何进行大样本的规范研究，是需要思考的。其次限于文献的收集数量有限，不能涵盖全部医家之精华，因此，进一步探索其用药配方之特点，发掘中医药治疗NS的机理还有很长路要走。