基于“肺为血脏”探讨肺血虚与肺间质纤维化

2022-11-26臧国栋

吉林中医药 2022年7期

田梅，臧国栋，张伟，郑建

（山东中医药大学附属医院，济南 250011）

在前期的研究中，我们提出了“肺生血”“肺为血脏”，对全身血液的生成和运行有着极为重要的作用，并进行了详细的论述[1]。2017 年3 月《Nature》发表的文章中明确提出肺是血小板生成的部位，是造血祖细胞的贮库，进而指出肺不仅仅是个呼吸器官，还参与人体的造血过程，具有造血功能[2]，这与我们提出的“肺生血”“肺为血脏”的观点是一致的。肺生血，肺为血脏，肺脏多血，若因内、外邪气侵袭或肺脏自病、他脏久病累及于肺，导致肺血生成不足或因失血过多，久病耗血太过，瘀阻肺络新血不生，或肺血的濡养功能减弱等，均可导致肺血虚的发生。

1 肺血虚证

肺血虚证是指由于肺血不足或肺血的濡养功能减退，导致肺脏及其所系组织器官失于滋润濡养的病理变化。历代文献及医家在生理上更多强调肺主气、司呼吸及肺通调水道、肺主津的功能，所以病理变化上则更多强调肺气虛及肺阴、津不足，提及肺血虚者较少。其中，明·秦景明在《症因脉治·咳嗽》中记载了肺血虚咳嗽的治则及方药，明·虞抟《医学正传》中明确提出了肺血虚受热而致咳嗽的特点。笔者通过中医文献的梳理及临床观察认为临床上肺血虚证是存在的[3]，并提出了 “血虚致哮”的观点[4]。

现代医学认为，人体各组织器官的新陈代谢过程中，氧是不可或缺的，人体周身的血液是在肺脏通过浓度差释放二氧化碳，加载氧后再运往机体各组织器官，因此，氧是人体血液中一个很重要的组成成分。肺间质纤维化引起换气功能障碍，影响血液中氧的浓度，从而引起机体组织不同程度的缺氧，可见头晕眼花、气短、神疲，四肢倦怠等一派虚象。故认为血液中重要成分氧的缺少应该属于血虚范畴。而具有补血作用的中药具有抗缺氧损伤的作用。吴丽颖[5]认为，当归中主要成分苯酞类、香豆素类、黄酮类、有机酸类等化合物通过对抗自由基损伤、基因表达的改变、蛋白酶的激活、一氧化氮的生成等方面来发挥抗缺氧保护作用。临床上肺纤维化病人尤其中后期的病人缺氧明显，而见呼吸急促，呼多吸少，动脉血氧分压及氧饱和度降低，杵状指等，据此我们推测在肺纤维化病程中，肺血虚的病机变化是存在的。

2 肺血虚贯穿肺间质纤维化始终

肺间质纤维化是呼吸系统的疑难病之一，临床以渐进性活动性呼吸困难、呼吸浅快、动则气喘、刺激性干咳等为主要特征，中位生存期约为2～5 年，易反复出现急性加重，预后差。肺纤维化属中医“肺痿”“肺痹”“络病”等的范畴，历代医家对其病机及治法的认识虽然各家不一，但多认为其病机不外乎“痰”“虚”“瘀”“毒”[6-7]，治疗上亦多从补虚、化痰、活血通络、清热解毒[8-10]等入手。其中的“虚”多提及肺、脾、肾气、阴虚为主，而鲜有提及肺血虚者。笔者认为，在肺间质纤维化发病各阶段中均有肺血虚病理变化的存在。

2.1 肺间质纤维化初期《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”《灵枢·百病始生》言：“夫百病之始生也……风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”《灵枢·口问》说：“故邪之所在，皆为不足。”因此，虚是疾病发生的主要内在因素，人体正气亏虚，无力抗邪，病邪得以乘虚侵袭则发病。由此可见，疾病的发生均是由于正气虚弱，机体无力御邪所致。故正虚邪袭、肺失宣肃是肺纤维化发生的起始病机，其主要病因为反复感受六淫或时邪，先天禀赋不足。《素问·经脉别论》曰：“盖以唯有血液充盈敷濡于肺，肃杀金性始得阴配而治节之令自调。”作为人体正气的肺血具有濡养肺脏、涵养肺气、维持肺的宣发肃降之功，从而起到防御邪气侵入的作用。若肺血充足，肺体得养，则肺具有清肃之性，可保持呼吸道不受邪气的侵袭，六淫、时邪无可乘之机。肺血亏虚、肺体失养时，则肺内因素（如肺部感染、吸入粉尘、放射损伤等）可直接侵袭肺脏，肺外因素（如免疫异常、药物化学作用等）、他脏病变等亦可影响及肺，导致肺失宣肃，引起肺纤维化的发生。

2.2 慢性迁延期此期为肺泡炎逐渐减弱，成纤维细胞异常增殖，且凋亡抵抗，细胞外基质大量分泌，逐渐向间质纤维化演变的过渡时期。其病机特点为正虚邪实，虚实夹杂。正虚主要为肺阴血亏虚，络脉不荣，邪实主要为痰瘀阻络。《灵枢·天年》谓：“血气虚，脉不通。”颜德馨说：“血虚者常兼有瘀血，盖血液盈余则流畅，若病久营血耗损，血脉空枯，无余以流，则艰涩成瘀。”肺血亏虚，脉道失濡，血行瘀滞缓慢则形成瘀血，瘀血形成后又阻碍新血的化生，使肺血愈虚，正如《血证论》云：“瘀血不去，新血且无生机，况是干血不去，则新血断无生理，故此时诸虚毕见。”可见肺血虚与肺血瘀互为因果，形成肺血不足、血行瘀滞的病机变化。“血不利则为水”（《金匮要略·水气脉证并治》），“血积既久，亦能化为痰水”（《血证论》），瘀血形成后，津液运行不畅而生痰，痰瘀互结，深伏、凝结、痹阻肺络，终至因虚致实、因实致虚、虚者更虚、实者更实的恶性循环，导致肺纤维化反复发作、缠绵难愈。另外，肺间质纤维化病理过程中的肺泡壁增厚，渗出物机化，肺泡变形闭锁，间质中的纤维组织收缩及毛细血管数量减少，影响血液循环等的病理变化与中医学肺血不足、痰瘀阻络的病机相似。

2.3 肺叶枯萎期即肺间质纤维化的晚期肺纤维化晚期表现为肺泡壁破坏，蜂窝肺形成，中轴间质增粗及小叶内间质增厚混合存在，肺功能下降，肺活量及肺总量较前明显减少，肺体积减小、弹性降低，这与肺痿的肺叶枯萎并萎弱不用是相吻合的。《临证指南医案·积聚》中有言：“百日久恙，血络必伤。”肺间质纤维化病程迁延日久，久病肺脏虚损，肺血耗伤；反复急性加重，肺津、气严重耗伤，“津血同源”，津枯肺燥，则肺血生化乏源；气血相依，肺气虚损，则肺血无以化生；肺纤维化晚期病位亦由肺及脾、及肾。肾藏血，脾胃为气血生化之源，后期肺、脾、肾虚，亦可导致血液生化无源，加重肺血亏虚；肺生血，肺纤维化晚期肺结构破坏，肺泡数量明显减少，肺化生血液功能降低，使肺血愈虚。肺得血的滋润濡养才能保持其肃杀之性，肺间质纤维化晚期肺血虚损，气无所主，独聚肺中，肺气不降，肺气上逆而见呼吸困难加重，呼吸浅而快，动则气短、喘促、干咳等症状，如唐容川《血证论》中载“血虚则火盛津伤，肺叶痿而不下垂，故气不得降，喘息鼻张，甚则鼻敞若无关阑”。

临床上应用具有补血作用的方药治疗肺间质纤维化取得了良好的疗效，这也反证了肺纤维化病变过程中肺血虚的存在。如刘新年[11]回顾性分析2010 年2月－2012 年1 月90 例肺纤维化患者，按随机数字表法分成2 组，对照组给予西医治疗，观察组在对照组的基础上加用10% 的当归注射液20 mL 配5% 葡萄糖注射液250 mL 静脉滴注，比较2 组治疗后的疗效。2 组治疗后在显微镜下的表现、纤维连接蛋白（Fn）免疫组织化学染色情况、超微结构和肺间隔宽度、单位面积上肺间质所占百分比、血丙二醛（MDA）和肺匀浆MDA、血羟脯氨酸（Hyp）和肺匀浆Hyp 等方面的比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示当归注射液可延缓肺纤维化患者的进展。治疗结果发现应用当归后，急性肺泡炎阶段自由基损伤减轻，炎性细胞渗出明显减少，炎性介质如Fn 含量显著下降，病理上肺纤维化明显减轻，电镜下胶原纤维减少，而且反映胶原纤维含量的Hyp 明显减少，肺纤维化过程受到阻遏，疗效与激素无明显差异，且长期应用无明显不良反应。朱际平等[12]研究表明，温润养血颗粒（当归、人参、蛤蚧）可以有效抑制由急性肺损伤引起的肺纤维化，有效抑制肺纤维化形成过程中的胶原纤维含量的增加，明显降低支气管肺泡灌洗液中肿瘤坏死因子α（TNF-α）浓度，对肺纤维化有治疗作用。刘娜等[13]观察当归补血汤可显著降低博来霉素致肺纤维化模型大鼠血清MDA 含量，升高超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）活性，降低肺组织蛋白激酶D1（PKD1）、核转录因子-κB（NF-κB）、锰超氧化物歧化酶（MnSOD）mRNA 及蛋白表达（P＜0.05，P＜0.01），提示当归补血汤可通过调节PKD1-MnSOD 线粒体核抗氧化通路，提高机体抗氧化能力，减弱氧化损伤，调节氧化/抗氧化失衡状态从而抑制肺间质纤维化的病理进程。