国医大师徐景藩运用薏苡附子败酱散经验

刘 婷，孙月婷，陆为民

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

薏苡附子败酱散系仲景方，为治疗“肠痈”的名方，见于《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”现代各家通过对薏苡附子败酱散的进一步研究和探索，已将之广泛应用于临床各学科中，如消化系统疾病中的溃疡性结肠炎、克罗恩病、胆囊炎、胰腺炎等，妇科疾病中的盆腔炎、盆腔包块、卵巢囊肿、痛经等，皮肤科疾病中的痤疮、湿疹、带状疱疹、荨麻疹等，泌尿系疾病中的前列腺炎、肾盂肾炎、肾脓肿等[1-4]。

徐景藩教授（1927－2015）是江苏省中医院主任中医师，全国首届国医大师，中华中医药学会终身理事，全国首批500 名老中医药专家之一，白求恩奖章获得者，从医60 余载，博览群书，勤研岐黄，学验俱丰，衷中参西，继承和发扬吴门、孟河医派的学术思想，对脾胃病的诊治有诸多创见。徐景藩认为薏苡附子败酱散对腹腔炎性疾患所致的不少病症均可据证选配，特别是病机为阳气不振、寒湿内蕴兼夹瘀热者。笔者整理徐师医案，兹将其运用薏苡附子败酱散的经验论述如下，以飨同道。

1 方药分析——薏苡败酱携附子，温阳除湿散寒强

薏苡附子败酱散由薏苡仁、附子、败酱草三药组成，原方三药比例10:2:5，重用薏苡仁破毒肿，散壅结，除脾湿，轻用辛热之附子振奋阳气，散寒止痛，败酱草清热解毒，散结利湿，排脓破血。整方可达温阳除湿、排脓消肿、散寒止痛之效。当代药理研究表明，本方有镇痛消炎、调节免疫的作用[5-7]。

1.1 薏苡性平功效多，健脾消癥又除湿 薏苡仁：味甘、淡，性凉，无毒，入肺、脾、肝、胃、大肠经，始载于《神农本草经》，谓之“解蠡”，云其“主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气。久服轻身益气”。《本草纲目》亦云：“薏苡仁阳明药也，能健脾，益胃。虚则补其母，故肺痿肺痈用之。筋骨之病，以治阳明为本，故拘挛筋急、风痹者用之。土能生水除湿，故泄痢水肿用之。”从药理上看，薏苡仁的主要药效成分是薏苡仁油，具有抗肿瘤、调节免疫、抗病毒、降血糖、降血压等作用[8-9]。《长沙药解》载：“水非气清则不利，气非土燥则不清，土非水利则不燥。欲燥其土，必利其水，欲利其水，必清其气，欲清其气，必燥其土。土居气水之交，握其生化之权，而司其清浊之任者也。薏苡一物而三善备焉，上以清气而利水，下以利水而燥土，中以燥土而清气。”可见，薏苡仁功效之广泛。徐景藩在长期的临床实践中发现薏苡仁不仅能健脾渗湿，清热排脓，下气舒筋，更能软坚散结消癥，其常谓“消癥散结话苡仁”。徐景藩在辨证基础上，配用薏苡仁治疗胃息肉、胆囊息肉、慢性胃炎异型增生等疾病，常获良效[10]。薏苡仁药性平和，不仅是一味良药，也是食疗常用之品，徐景藩常嘱慢性久病、虚羸劳损的患者用薏苡仁与大米、红枣等煮粥食之，益于病体趋复。徐景藩认为薏苡仁在此方中为君药，用量最大，但其药性平和，未至寒性，取其破毒肿、散壅结、除脾湿之功。

1.2 附子辛温振阳气，脏腑有寒宜参用 附子：味辛、甘，性大热，有大毒，归心、肾、脾经。《神农本草经》云：“主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿。”脾胃大家李东垣谓其能“除脏腑沉寒，三阴厥逆，湿淫腹痛，胃寒蛔动，治经闭，补虚散壅。”现代药理研究表明附子具有扩张血管、抗心律失常、强心、抗炎、镇痛、抗衰老、抗肿瘤等药理作用[5]。徐景藩认为附子其性善走，《本草正义》誉之为“通行十二经纯阳之要药”。通则不痛，故附子可用于“真寒”之痛症。诸多消化系统疾患，凡辨证为脏腑有寒之证，加用附子常可获效：胃痛属寒者，高良姜、香附、紫苏叶等一般温中暖胃之剂不能见效时可配用附子；胰胆之疾莫忘附子，急性胰腺炎、胆石症见寒证，或过用苦寒，中阳受损者当以温药治之，附子温通，配用得当见效尤著；腹痛寒证宜用附子，腹部手术后肠黏连，腹股沟斜疝轻度嵌顿，患者常痛甚而腑行不通，据证参用附子，每得缓解。徐景藩认为方中附子虽取二分，但附子属辛温大热之品，本身力雄，振奋人体一身正气，助薏苡仁、败酱草祛邪排脓。正如《金匮要略心典》云：“假其辛热，以行郁滞之尔。”仲景用药之妙，值得回味。

1.3 败酱苦寒治肠痈，逐瘀排脓又破血 败酱草：味辛、苦，性微寒，归肝、胃、大肠经，在《神农本草经》中列为上品。《本草纲目》载：“败酱，善排脓破血，故仲景治痈及古方妇人科皆用之。”现代药理研究表明败酱草具有抗菌、抗病毒、镇痛、保肝利胆、抗肿瘤等药理作用[13-14]。败酱草中的绿原酸，异绿原酸A、B，咖啡酸等和槲皮素等黄酮类能起到抗炎抗菌的作用[15]。在治疗溃疡性结肠炎活动期时用连脂清肠汤，见热重者常加用败酱草清肠凉血行瘀。对于溃疡性结肠炎引起的久利常采用中药灌肠，脓血便明显者方中常现败酱一味，以促进肠道局部炎症、溃疡的愈合。败酱草“主五藏邪气，厌谷胃痹”，徐景藩认为方中败酱草与薏苡仁相合，增益逐瘀排脓之效。

2 配伍特点——寒温标本皆顾及，升降补泻亦兼施

成无己在《伤寒明理论》中说：“自古诸方，历岁浸远，难可考评，惟张仲景方一部，最为众方之祖。”薏苡附子败酱散药虽三味，但全方用药精纯，配伍严谨，体现了以下几个方面的意义。1）寒温并用：薏苡仁、败酱草寒凉，多用、久用恐有伤阳之嫌，然附子温热，3 药寒温并用，既相反又相成，主辅相佐，阴阳相济，全方温阳不化火、清热不助寒。2）标本兼顾：“间者并行，甚者独行”。方中薏苡仁合败酱草专于祛邪散结，“正气存内，邪不可干”，附子辛温大热，振奋人体阳气，以达“澄源”之效，3 药配伍标本同治。3）升降相调：李东垣言，“若不达升降沉浮之理，而一概施治，其愈者幸也”，可见调节气机尤为重要。附子辛以开之，败酱草苦以降之，升中有降，降中寓升。4）补泻兼施：附子温补脾肾，薏苡仁、败酱草祛邪消导，祛邪不伤正、扶正不助邪。

3 病机关键——病起寒邪成痈疽，寒湿瘀热共为因

《金匮玉函要略述义》中认为：“大黄牡丹皮汤，肠痈逐毒之治，薏苡附子败酱散，肠痈排脓之治。”可见，运用薏苡附子败酱散治疗肠痈的关键是脓已成。痈，最早见于《灵枢·痈疽》：“夫血脉营卫，周流不休，……寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得反复，故痈肿。寒气化为热，热盛则腐肉，肉腐则为脓。”《千金方》中亦有论述：“由人体有热，被寒冷搏之，而脉凝结不行，热气奎结成痈疽。”可见，痈病起于寒邪也，肠痈若已成脓，则必有热。“寒邪客于经络”则气血壅滞，久则阻遏中焦气机，湿自内生。《金匮要略》原文中强调“其身甲错”，此必因营血内郁，不能濡养肌肤，郁则为瘀，且营血得温则行，寒则凝，由此亦可见方中用附子辛温善走一味更为精妙。营血内郁，方中不见桃仁、红花之属，恐因肠痈脓已成而未溃，正不胜邪，热毒未尽，阳气不行。综上，徐景藩认为肠痈的病理因素当为寒、湿、热、瘀，强调薏苡附子败酱散病机关键为阳气不振，寒湿兼夹瘀热。

4 经验总结——辨证运用抓病机，灵活化裁效更佳

4.1 抓病机 徐景藩在临床应用经方时强调辨证论治，只要主症之病机跟经方之证相同，便可应用经方，但凡辨证为阳虚寒湿者，皆可用薏苡附子败酱散化裁治疗，如胆囊炎、胰腺炎、慢性结肠炎、盆腔炎等疾病，尤其兼见如胁痛、上腹痛而按之不适、部位较广者。

4.2 调比例 徐景藩在运用薏苡附子败酱散时不拘泥于原方比例，权衡病程中寒热、虚实的轻重，调整各药剂量。薏苡仁多用30 g，如若患者有结肠息肉、胆囊息肉等便可重用薏苡仁达50～60 g，散结消癥，另薏苡仁有生、炒之分，生用清热散结之力强，若欲取其健脾益气之效则宜炒用；附子剂量的轻重取决于寒伤阳气之轻重，轻者多用3～6 g，重则10～15 g；辨证湿热瘀为著者则重用败酱草，可达30 g。

4.3 重化裁 原方药仅3 味，而临床病证纷繁复杂，若不化裁加减，恐有药力不任之虑，故徐景藩多在辨证的基础上合方、加味配伍。辨证为肝气郁滞者，常合柴胡疏肝散疏肝理气，活血止痛；瘀血阻滞者，合少腹逐瘀汤、桂枝茯苓丸活血化瘀，缓消癥积；脾虚肝郁者，合痛泻要方补脾泻肝，缓痛止泻；湿邪偏盛者，合平胃散燥湿运脾，行气和胃；热毒明显者，加蒲公英、紫花地丁等清热解毒；脘闷口黏纳差者，加砂仁、茯苓等化湿渗湿，喜用藿香一味解湿邪；腹胀明显者，加木香、厚朴、莱菔子等通腑消胀；瘀血明显者，除可配伍失笑散活血化瘀，常用熟大黄与附子合为“附子大黄汤”之意，其旨不在通腑，而在温经导瘀；疼痛较剧者加乌药、香附等理气之品行气止痛，白芍和营止痛，亦可用风药徐长卿祛风止痛，另可加路路通、丝瓜络等通络止痛。

5 病案举例

案例1：李某，女，55 岁，职员。初诊日期：1997 年11 月21 日。主诉：“急性胰腺炎”后，左腹背痛2 个月。

病史：患者2 月前因上腹疼痛，伴发热、呕吐住院治疗，诊为急性胰腺炎。经中西医治疗5 d 后诸症渐缓，2 周后出院。惟左上腹仍一直有痛感，及于后背，与体位无关，时轻时重。周身乏力，畏寒喜暖，不欲饮水，食欲欠佳，大便溏而不畅。迄今已2 个月，已服多种中、西药物，疼痛仍不得缓解，仍以卧床为主，遂来求诊。

诊查：面色稍呈苍白无华，舌质偏淡，舌苔薄白微腻，脉沉细无力。左上腹及背部轻压痛，血象呈轻度贫血，白细胞、血淀粉酶正常，大小便常规无异常；B 超示胆囊壁稍粗糙，胰腺大小在正常范围。

处方：生薏苡仁30 g，制附子（先）5 g，败酱草15 g，炒当归10 g，炙柴胡10 g，炒白术10 g，炒枳壳10 g，延胡索10 g，赤芍10 g，白芍10 g，紫丹参10 g，炙甘草5 g，制大黄5 g，路路通10 g，丝瓜络10 g，谷芽10 g。7 剂，每日1 剂，2 次煎服，服药后偏左侧卧。

1997 年11 月27 日2 诊：左腹及背部疼痛有所缓解，大便微溏转畅，原方继服10 剂。

1997 年12 月6 日3 诊：腹背疼痛明显缓解，畏寒、乏力、食欲不振等亦改善。原方炙柴胡改用6 g，制附子改为3 g。再服10 剂，每日1 剂，2 次煎服，服药后偏左侧卧。

1997 年12 月15 日4 诊：左腹及背痛基本消失，余症亦不著。随访7 个月，病已向愈，未再服药。

按：本例患者为“急性胰腺炎”后，左腹背部疼痛，辨病当属祖国医学“腹痛”范畴。患者住院期间急性炎症已得控制，急性期后，病理因素当为气滞血瘀。胰属脾，发病初由湿热蕴结、气机阻滞、食积内停，不通则痛，病邪充斥，少阳不和，故发热、呕吐。经治，湿热渐清，正气亏损，但气滞血瘀未除，湿热之邪亦难免留滞。患者刻下畏寒、面白、大便溏而不畅，舌质偏淡，苔薄白微腻，脉沉细无力，皆为寒湿之象。故从病机而言，属阳气不振，寒湿兼夹瘀热。寒从何来？一因病后正气戕伤，兼用黄连、黄芩、大黄等苦寒之剂，加之抗菌诸药亦具苦寒之性，阳气受损，寒自内生。治当温阳除湿，行其瘀滞，清其余热。徐景藩以薏苡附子败酱散合四逆散加减：薏苡附子败酱散温阳除湿，散寒止痛；患者左上腹疼痛，为邪之下，属肝经所络，故用四逆散疏肝理气，疏调气机。方中加白术，顾及脾气，又有当归、赤白芍、丹参、延胡索，气血、肝脾同调，化瘀通络止痛，路路通、丝瓜络加强通络止痛之效。方中大黄与附子又有附子大黄汤之意，温阳散寒导瘀。

案例2：杨某，男，56 岁，农民。初诊日期：1998 年3 月10 日。主诉：右下腹隐痛2 年余。

病史：患者1995 年10 月患急性阑尾炎，行手术治疗，术后恢复良好。惟右下腹时觉隐痛，痛引阴部，行走时需微屈其身躯，不能直腰。经多种治疗效不佳，一直未能从事正常劳动。

诊查：舌质暗红，苔薄白微腻，脉细弦。腹软，右下腹轻压痛，无明显包块。畏寒喜暖，纳寐尚可，二便调。

处方：生薏苡仁30 g，制附子（先）5 g，败酱草30 g，炒当归30 g，炒川芎30 g，赤芍10 g，延胡索10 g，五灵脂10 g，蒲黄10 g，炙乳香10 g，炒小茴香3 g，制大黄5 g。5 剂，每日1 剂，2 次煎服。

1998 年3 月14 日2 诊：右下腹疼痛减轻。后继服20 剂，腰部渐可挺直，腹痛不显。调治月余，渐能恢复正常劳动。后在气温骤降之时右下腹尚觉隐痛，上方制附子改为10 g（先煎），败酱草改为15 g，服5剂，症状渐除。

按：患者中老年男性，阑尾炎术后右下腹隐痛，四诊合参，当属“腹痛”范畴。患者畏寒喜暖，苔薄白微腻为寒湿之象。腹部手术之后常有余血留滞于腹内成为瘀血，且如叶天士云“初病在经，久病入络”。患者病史2年，日久成瘀，戕伤正气。另患者痛引阴部，腰不能直，考虑瘀及少腹筋脉，而致局部气血运行不畅，亦当活血化瘀，行气止痛。故其基本病机为阳气不振，寒湿兼夹瘀血。“知犯何逆，随证治之”，治以温阳除湿，化瘀止痛。薏苡附子败酱散合少腹逐瘀汤加减。前者温阳除湿，散寒止痛，后者活血化瘀，消积止痛。患者瘀象较著，故方中重用败酱草30 g 解毒行瘀。后患者症状于气温下降时再现，考虑寒凝气滞，故加大附子量以温阳止痛，败酱草寒凉，减量以防苦寒伤阳。