刘启泉基于“实则泻子”辨治慢性萎缩性胃炎经验

王俞铧 刘 阳 王雨鸽 赵倩文 许静茹 张乃霖

（河北中医学院第一附属医院，河北石家庄050011）

指导：刘启泉

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体减少，伴或不伴有肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]。CAG患者常出现胃胀、胃痛、烧心、反酸、嗳气等症状。根据其临床表现，CAG可归属于中医学“痞满”“胃脘痛”“反酸”“嘈杂”等范畴[2]。CAG病位在胃，涉及肝脾，病机复杂，多虚实相兼。目前西医多以对症治疗、定期随访为主，中医药治疗此病有明显优势。

首届全国名中医刘启泉教授从事中医临床、教学、科研工作40余年，对CAG的治疗有独到见解，认为本病与肺、大肠功能失调有关。《素问·太阴阳明论》言“阳道实，阴道虚”，刘师在脾胃分治的基础上，依据“实则泻子”之治则，提出以化金消土之法夺胃中实邪，在和胃降逆的基础上调畅肺气、通降大肠，使无形之邪散于气、有形之邪走于肠，邪去正复，从而达到治疗CAG之目的。现将刘师基于“实则泻子”辨治CAG之经验介绍如下。

1 “实则泻子”治疗CAG之源

《难经·六十九难》最早提出“实者泻其子”。“实则泻子”是基于五行相生理论制定的基本治则，指某一行过旺时，需要通过化生其子行来泄母行之势，正如《难经·七十五难》所言“子能令母虚”。在易水学派的发展下，“实则泻子”不再仅仅针对母和子两脏，而是在五行理论指导下将其扩大到特定脏器与其他脏腑的多方面联系[3]。张元素在《脏腑标本寒热虚实用药式》中将“泻子”一法放在诸泻法之前，足见其对“实则泻子”理论的重视。CAG反复发作，往往有实邪作祟，气滞、血瘀、痰饮、湿热、食积等实邪皆可令胃气壅滞，而致中央枢轴不灵。此时当选用“实则泻子”之法，通过化金消土，泻肺、大肠以助邪疏通，在土生金的过程中泄母行之势，肠腑通畅，肺宣肃有序，邪气外祛有路，则胃气和降有常。

2 “实则泻子”治疗CAG之理

2.1 胃土肺金，升降相宜 肺五行属金，禀秋金清凉、肃杀之性，主肃降；肺为五脏之“华盖”，能布散卫气于体表，御邪于外，保护诸脏，主宣发。肺主一身之气，调畅全身气机，对于中焦气机亦有调控作用。胃土肺金，五行相生，后世医家有“胃气者，肺之母气也”之说[4]，胃为气血生化之源，亦能化生肺气。水谷入胃，由肺宣散精微，肺胃纳布相因；胃居中央，斡旋枢纽，胃土和降，可助肺气下行；肺居高位，高者宜下，肺金下降，可助胃气和降，肺胃气机相关，升降相宜。

胃在生理上以降为顺，在病理上因滞成疾[5]。CAG患者初病在气，受情志失调、饮食不节、外感邪气等多种因素的影响，损伤脾胃，运化失司，升降失常。CAG病在胃腑，与肺相关，王孟英云：“肺金清肃不和，升降之机亦窒矣”，肺失宣肃，治节无权，则脾胃升降失常，胃失和降可见胃痛、胃胀、嗳气等症状，中焦运化无权，则水湿内停，气机不畅，疾病日久，瘀血停滞，胃镜下可见黏膜萎缩样改变，甚则伴有肠上皮化生。张元素认为：“金为土之子，土满则肺气壅遏，泻肺气，所以消满”，可选用诃子、葶苈子等肃降肺气，或用桑叶、防风等开宣肺气，郁而化热者用连翘清透郁热。或宣或降或清，旨在开肺气之郁闭，使“肺主气”功能复常，以助胃气和降，达“气得上下，五脏安定，血脉和利”（《灵枢·平人绝谷》）之目的。

2.2 胃土肠金，传导相承 胃五行属土，为“水谷之海”“仓廪之官”，胃主通降，辅助大肠传化糟粕。大肠与肺相表里，五行属金，《素问·灵兰秘典论》提出大肠为“传导之官，变化出焉”，即大肠作为传化之腑，有将水谷残渣排出体外的作用。大肠亦是驱邪外出的重要通道，人体的多种毒邪依赖大肠的运化得以排出。研究表明，粪便积聚于大肠超过12 h会产生至少22种毒素及致癌物质，故临床有“肠不和病不安”的观点，通肠腑、祛邪气，使气机升降有常，能有效促进疾病改善[6]。胃与大肠五行相生，传导相承，《素问·五藏别论》有言“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚”，胃主受纳，大肠主排泄，出纳平衡，气血津液得以有序运行，机体方能正常。

CAG患者脾胃机能受损为多种因素所影响，其中水谷不运、升降失常，则导致气滞、湿阻、食积、血瘀等。胃失和降，气机下行不畅，则大肠传导不利，浊阴不降，可见腹胀、便秘等症；大肠燥屎不下，气机运行不利，致胃气不降反逆，壅遏中焦，可见胃痛、胃胀、嗳气等症。肠病可累及于胃，胃病亦会加重肠病，因此和胃有助于肠病的缓解，通肠有助于胃病的恢复。此外，还会出现胃病未及肠的情况，即只见胃病而未见便秘或泄泻等肠道表现，亦可用枳实、芦根等，此时化湿泄浊“实为开门祛贼之法”（《温疫论》），给邪气以出路[7]。以“实则泻子”立法，化金消土，或化湿，或导滞，使有形之邪以糟粕的形式从大肠而出。

3 “实则泻子”治疗CAG之法

3.1 宣肺和胃，药取轻灵 CAG具有迁延难愈、易于复发的特点，且其症状的加重与反复具有明显的季节性。秋冬之际，CAG患者外感风寒，肺气郁闭，宣发肃降失常，气机运行不畅，中焦枢轴不灵，可出现一系列肺胃气逆症状，正如《四圣心源》言“一遇清风感袭，闭其皮毛，中脘郁满，胃气愈逆”，可见胃胀、胃痛，或伴嗳气、反酸、咳嗽、恶心等症。刘师在治疗此型CAG时常佐以桑叶、紫苏叶等轻灵宣肺之品，取“轻可去实”之意。若疾病日久，肺脾气虚，阳气不升，胃失和降，郁滞中焦，此属虚实夹杂证，可见胃脘痞闷、纳呆、倦怠乏力、常自汗出、易于外感、畏寒怕风、舌质淡苔薄白、脉浮缓等症，可用黄芪、红景天等补益肺气之品，用量宜轻，贵在平补，以补助宣。从肺论治CAG，开宣肺气，上宣下降，则中焦气机得畅。

3.2 清肺降胃，巧用苦寒 若CAG患者肺气郁闭不通，日久化热，肺胃相关，郁火相传，进而导致肺胃俱热。肺胃郁热型CAG临床可见胃脘灼痛或伴嗳气、嗳腐吞酸、口干口苦、大便干、小便赤、舌红苔黄、脉数或滑数等症。刘师以清肺降胃法治疗，常用连翘9 g、黄芩9 g等清苦微寒之品，清肺热以消胃热，清热降胃而不伤胃[8]。连翘性平味苦，善清能泄，可清上焦湿热；黄芩味平性寒，主入肺经，能清气分实热。若肺胃热象较重，加用石膏，石膏味辛走肺，甘入胃，擅解肺胃实热。刘师临证慎用栀子、黄柏等大苦大寒之品，是因久用过用苦寒有伤阳之弊，恐胃阳衰弱，温煦、推动功能减退，而致水湿内停、瘀血留滞。叶天士言“须要顾其阳气”，故用药时可择砂仁、豆蔻等芳化辛温之品以温胃助阳，顾护脾胃。

3.3 通肠导滞，佐以活血 大肠为传化之司，作为六腑的末端，是通降的终点。胃之和降有赖于大肠的正常传导，若食积等有形实邪壅滞于胃肠，大肠失于传导，糟粕停于肠胃，当下不下，胃失和降，中焦枢轴失衡，最终导致气机失常。气滞日久，血行不畅，瘀血内生，而血瘀是CAG久病不愈的重要病机，在胃黏膜萎缩发生发展乃至恶变的过程中起着重要作用[2]，临床可见胃脘胀痛、烧心反酸、嗳气、便秘、口干口苦、口中异味、舌暗红等。《素问·阴阳应象大论》曰：“中满者泻之于内”，此时宜以小陷胸汤化裁，用瓜蒌、枳实、厚朴等药物通肠导滞，运用“实则泻子”治则化金消土，使有形之邪自下而出，畅达中焦气机，恢复胃主降浊功能。若血瘀症状明显，酌加丹参、香附、莪术等活血化瘀之品。

3.4 化湿泄浊，以通为用 CAG患者中阳不运，水湿留滞，日久郁而化热，湿热之邪阻滞中焦，常伴有幽门螺杆菌感染，临床可见反酸、烧心、纳呆、口苦口黏、大便黏腻不爽等症。在治疗湿热互结证时，分解湿热尤为重要，临证常以祛湿为主，湿去热自孤。刘师取三仁汤之意，擅用豆蔻仁、广藿香等芳香化湿，薏苡仁、芦根、白茅根、通草等利湿清热。薏苡仁配芦根为刘师常用药对，芦根清热于内，薏苡仁利湿于外，使湿热分离，主以祛湿，两者药性平和，相须为用，能清热利湿而不伤胃。《温热论》言“以燥粪为无湿矣”，大便的干燥与否，是判断湿邪有无的重要参考，若患者其他湿热征象明显，即使大便成形，仍会酌情加入渗湿通便的药物，是取吴又可“逐邪勿拘结粪”之义。以通为用，湿化浊泄，气机调畅，则腑通胃和。

4 验案举隅

姜某，男，62岁。2018年7月11日初诊。

主诉：间断胃胀7年，加重伴便秘2个月。患者既往饮酒30年，2011年大量饮酒后出现胃痛、胃胀、烧心等症，于当地医院查电子胃镜示“糜烂性胃炎”，予口服奥美拉唑后症状缓解。后患者未戒酒，病情时有反复，便秘症状出现，严重时大便5～6日一行，未予重视。2016年病情加重，于中日友好医院住院治疗，查胃镜示“慢性萎缩性胃炎”，病理示“中度肠上皮化生”，予抑酸、护胃治疗后症状好转。出院后病情反复，辗转于多家医院接受中西医结合治疗，症状改善不明显，2018年3月14日复查胃镜示“慢性萎缩性胃炎”，病理示“腺体中度肠化”。患者为求系统治疗，遂来就诊。刻诊：胃胀，偶有胃痛，烧心，嗳气，口干，口苦，咽干，痰黏，胸闷，心烦，食欲欠佳，寐差，大便燥如羊屎，5～6日一行。舌暗红、苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：慢性萎缩性胃炎（中度肠上皮化生）；中医诊断：胃痞病（肺胃郁热、肠腑壅滞证）。治法：清肺降胃，通腑导滞。处方：

黄芩12 g，连翘12 g，败酱草15 g，苦杏仁6 g，紫苏叶15 g，瓜蒌15 g，麸炒枳实15 g，厚朴10 g，北沙参15 g，豆蔻10 g，醋香附20 g，藤梨根30 g，半枝莲15 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚饭后2 h温服。

2018年7月18日二诊：服药后胃胀、烧心、嗳气症状减轻，晨起仍有口苦，胸闷缓解，心烦，食欲、夜寐改善，大便仍干，2～3日一行。初诊方改连翘为15 g、瓜蒌为20 g，30剂，煎服法同前。

2018年8月18日三诊：服药后诸症缓解，饮酒后有反酸，大便改善，1～2日一行，质软。于二诊方基础上去连翘，加浙贝母15 g，30剂，煎服法同前。

后随症加减治疗，症状逐渐改善，烧心、反酸症状消失，胃脘部不适消失，大便每日一行。2019年3月4日复查电子胃镜示“局灶性萎缩性胃炎”，病理示“轻度肠上皮化生”。患者信心倍增，继续服药，未再出现明显不适。1年后于当地医院复查胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”。

按：本案患者为老年男性，因过量饮酒导致胃腑失和，胃肠动力障碍而出现胃胀、纳呆、便秘等症，遵从“实则泻子”之治则。方用黄芩、连翘以清肺胃郁热，败酱草清热解毒兼以通腑；以瓜蒌、苦杏仁降肺气、润肠燥，使大便得下；肺气不畅则见胸闷，加入紫苏叶轻开肺气；咽干、大便干燥乃肺阴不足，肺失肃降的表现，以北沙参滋养肺阴、清肺下气；胃腑气机不畅，郁滞成毒，当遵从辨病与辨证相结合的原则，予清热解毒、抗肿瘤之藤梨根、半枝莲截断扭转肠上皮化生；醋香附理气活血止痛；豆蔻芳香开胃；枳实、厚朴调节胃肠动力。诸药合用，清肺通腑、导滞和胃、气血并调，则乱者可平、逆者可降，诸症皆愈。