剖宫产切口部妊娠治疗进展

李志清

永州市中心医院 湖南 永州 425000

剖宫产切口部妊娠（Cesareanscarpregnancy，CSP）指早孕期妊娠胚胎着床于前次剖宫产后的子宫瘢痕处。目前CSP的确切发病率尚不清楚，据国外文献报道，其发病率约为1∶1800到1∶2656，约占剖宫产后异位妊娠中的6.1%，是剖宫产后严重的远期并发症[1-2]。近些年，由于人口老龄化及二胎政策的开放导致剖宫产率大幅上升、超声和磁共振成像（MRI）技术的改善、阴道超声检查的广泛使用及医生意识的提高等诸多因素的综合作用，导致剖宫产切口部妊娠的发病率明显增加。目前关于其发病机制仍不完全清楚，大部分学者认为由于多种因素造成子宫内膜及肌层损伤，破坏了子宫下段前壁肌层的延展性，此处瘢痕病灶存在微小管道及裂隙，受精后受精卵运动到此并通过此损伤内膜浸润至子宫肌层内，形成瘢痕妊娠。若CSP发生漏诊，继续妊娠至中晚期，则可能发展为胎盘粘连、胎盘植入或凶险性前置胎盘，若处理不当，术中易造成大出血、子宫破裂及邻近脏器损伤，导致患者丧失生育功能甚至死亡。因此，临床上必须早诊断、早终止、早清除，以减少对患者的损害，保留其生育功能[3]。但目前国内外对CSP的诊疗尚无标准的方案，对于CSP的治疗需寻找一种更为规范、安全、有效的方式。本篇综述目的是讨论在微创时代下CSP治疗方案的选择及其相关研究进展。

1 分型

目前，临床上关于CSP的分型方式较多。根据CSP的植入方式分为内源性和外源性，内源性是指妊娠囊向宫腔内生长，外源性是妊娠囊大量植入瘢痕并向膀胱或腹腔生长。2016年我国专家共识[3]主要依据孕囊着床的位置、形态、与膀胱间子宫肌层厚度以及瘢痕滋养层血流信号将CSP分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，在Ⅲ型中还包括向膀胱隆起的包块型。2019年国内有学者[4]提出CSP临床分型为：Ⅰ型为孕囊着床于瘢痕处，孕囊和膀胱间最小前壁肌层厚度＞0.3cm；Ⅱ型为妊娠囊和膀胱间最小前壁肌层厚度0.1～0.3cm，妊娠囊或包块凸向宫腔生长或轻度凸向膀胱；Ⅲ型为妊娠囊和膀胱间最小前壁肌层厚度≤0.1cm或肌层不连续，包块或妊娠囊明显凸向膀胱，彩色多普勒见局部丰富的血流信号或形成动静脉瘘。

2 治疗

2020年，母胎医学会发布了最新指南[5]用以指导CSP的诊治。目前治疗剖宫产切口部妊娠的方法多种多样，包括宫腔镜手术、腹腔镜手术、剖腹手术、经阴道手术、锐性刮宫术、负压吸引清宫术、子宫动脉栓塞术（UAE）、氨甲蝶呤（包括局部引导注射和全身给药）、直接氯化钾注射、针引导囊减压、高强度聚焦超声成像（HIFU）以及这些方法的组合。但尚无统一的最佳治疗方法。临床医师需根据患者情况、医疗条件等综合因素选择最高效、安全的个体化治疗方法。对于不同分型的CSP治疗方式的选择也不同，熊明涛等[6]研究认为依据超声准确分型指导制定个体化方案治疗CSP，可明显改善患者的预后。目前临床上常见的CSP治疗方式主要有以下几种。

2.1 期待治疗

2020年指南指出仅对早期胚胎死亡或胚胎停育为特征的CSP可考虑期待治疗，否则不推荐对剖宫产切口部妊娠进行期待治疗（1B级）。对于选择期待治疗和继续切口部妊娠的患者，推荐在妊娠34～35周行剖宫产终止妊娠。汪志辉等[7]在CSP期待治疗的研究中指出期待至中晚孕期大多会发展为胎盘植入，早期干预治疗后再次受孕率高且再发CSP率较低。期待治疗过程中发生胎盘植入、凶险性前置胎盘、子宫破裂、大出血的风险较大，不建议期待治疗，而在早期诊断胚胎不可存活，可通过严密超声监测、定量人绒毛促性腺激素（β-hCG）、监测孕妇症状来进行期待治疗，不可存活的CSP期待治疗与子宫动静脉畸形的产生有关。

2.2 药物治疗

药物治疗指局部或全身使用杀胚药物，局部或囊内注射氨甲蝶呤是临床上药物治疗的首选方案，而目前关于氨甲蝶呤局部注射最佳剂量尚无统一标准，从1～50mg·kg-1不等。其他药物有米非司酮、氯化钾、高渗糖、天花粉等。冷颖[8]对22例CSP患者回顾性分析研究中指出口服米非司酮、宫颈注射垂体后叶素联合清宫术治疗低危、内凸型CSP操作简单、术中出血少、疗效显著。国外文献回顾发现[9]，单一氨甲蝶呤或多种药物联合的保守方法曾作为一线治疗选择，但患者治愈时间长，发生大出血、子宫破裂等风险高，现已不作为一线方案。采用药物保守方案时，需密切监测、备好预案及抢救措施。国内有关文献报道[10]推荐使用中西医结合方法，手术后联合中药，可减少患者术后出现疼痛、闭经等并发症，但其疗效和安全性尚缺乏大样本的临床试验研究。

2.3 手术治疗

2.3.1 清宫术 最新指南指出单纯的锐性刮宫不被推荐作为主要的CSP治疗方法，在无辅助治疗的情况下，单纯的扩宫和刮宫会增加出血、穿孔的风险，但超声引导下的负压抽吸术有较高的疗效和较低的并发症发生率。李燕雄等[11]研究认为对于瘢痕处子宫肌壁2～4mm厚度且有生育要求的CSP孕妇，不推荐采用清宫术。一般来说，清宫术的手术方式相对简便，费用不昂贵，手术损害小，术后恢复快。但由于滋养层细胞、绒毛组织可能植入到子宫肌层，甚至穿透子宫前壁浆膜层侵入至膀胱，清宫后会导致瘢痕缺陷加重、憩室形成、子宫前壁破裂、术中术后大出血、甚至膀胱损伤而需急诊剖腹探查，如果清宫不全引起残留，需再次手术。

2.3.2 宫腔镜手术 除Ⅲ型CSP外，药物或清宫术治疗失败、内生型、妊娠物向宫腔生长、病情稳定、孕周＜7周的CSP患者可考虑宫腔镜手术[12-13]。宫腔镜能够清晰观察明确孕囊着床于子宫的具体部位后吸引瘢痕处妊娠囊，手术时间短，直视下操作避免大出血、子宫穿孔、宫内组织残留等，能有效止血，宫腔镜联合超声能更有效、安全、彻底的清除妊娠物。刘宝等[14]探讨宫腔镜治疗部分Ⅱ型CSP的研究中得出：对于孕囊＜3cm、孕周＜8周的Ⅱ型CSP，宫腔镜手术安全有效，但要求术者有丰富的手术经验。王丽娟等[15]对40例CSP患者的随机对照研究指出，宫腔镜手术治疗Ⅰ型、Ⅱ型CSP能精准止血、减少损伤、避免盲目破坏子宫内膜，安全性和依存性较高。董黎淑等[16]通过随机对照研究，对比双侧子宫动脉栓塞与宫颈注射垂体后叶素后清宫术的治疗效果，发现垂体后叶素注射后行宫腔镜下负压清宫术出血量更少、术后康复更快、月经恢复周期快、术后不良反应发生率低。有文献报道由于5mm厚的电切割环会增加损伤子宫前壁及膀胱的风险，对于子宫肌层最薄处厚度＜3mm的CSP，一般不推荐行宫腔镜手术治疗[16]。

2.3.3 腹腔镜手术 随着微创手术的逐渐成熟和普遍开展，腹腔镜治疗CSP得到了发展，对于妊娠组织凸出向腹腔或膀胱生长、病灶血流动力学稳定、子宫前壁浆膜层瘢痕组织较薄且血流丰富的CSP患者，腹腔镜手术有较大的优势。石永云[17]报道采用腹腔镜手术成功治疗60例Ⅲ型CSP患者，手术效果显著，术后几乎无并发症发生。腹腔镜手术创伤小、术后恢复快、住院时间短，术中360°全方位放大视野可清楚观察盆腔脏器的结构及形态，清晰暴露术区视野。但其也有不可避免的局限性，如术中出现子宫破裂、出血或严重的腹腔粘连等特殊情况，为避免危及患者生命，可能需中转开腹手术切除子宫，且气腹和套管针所引起的手术并发症也不可避免。随着腹腔镜手术的发展和手术医师操作的成熟，上述并发症的发生率也在逐渐降低。

2.3.4 经阴道瘢痕妊娠病灶切除术 阴式手术时下拉宫颈前唇，经阴道操作切开黏膜、分离间隙、上推膀胱、剪开腹膜进入腹腔，于妊娠包块最突出处切开，快速吸出或钳夹出包块内的妊娠囊。LIY等[18]对54例CSP患者回顾性分析认为经阴道手术治疗CSP是有效且相对安全的方式。国外文献报道[19]经阴道手术操作简单无需特殊器械，经自然腔道的操作术后胃肠蠕动更早恢复，直视下更快速操作及止血，但操作空间较狭小，完全切除率低、出血量多、发生逆行感染等潜在风险较高，同时对术者操作要求较高，需要其有丰富的阴式手术经验。2016专家共识指出，孕周＞10周或包块直径＞6cm的CSP患者不主张选择阴式手术。2020年指南推荐经阴道手术作为外科方法治疗剖宫产切口部妊娠，在切除瘢痕组织后子宫肌层可重新愈合，虽然尚不清楚此术式是否降低了CSP的复发风险。

2.3.5 经腹手术 Ⅱ、Ⅲ型CSP患者，尤其Ⅲ型中的包块型，子宫瘢痕处肌层菲薄、病灶血流信号丰富、有生育要求、病情紧急且无法行腔镜手术时可选择开腹手术。子宫瘢痕处极薄的瘢痕组织物应尽可能切除，确保切口缝合后上下缘肌层组织能完美愈合[20]。开腹手术由于存在创伤大、容易破坏子宫肌层的延续性而形成憩室、出血量多、手术时间长、费用昂贵等缺点，因此，临床上一般不主张开腹手术作为治疗CSP的首选方案。

2.3.6 子宫切除术 目前，临床上一般不推荐子宫切除术作为治疗CSP患者的常规方式，除非患者出现大出血，无生育要求，为挽救患者生命，不得已而选择的手术方式。

2.4 辅助治疗

2.4.1 子宫动脉栓塞术 子宫动脉栓塞术（Uterinearteryembolization，UAE）可快速降低瘢痕病灶大小，并减少其周围血供，以致栓塞后病灶出血减少，对病情危重的大出血患者，是迅速止血、保留患者子宫的较佳治疗方法，UAE可联合其他方式有效的处理CSP使治疗效果更佳。蒋晓辉等[21]对60例CSP患者采用随机对照研究指出子宫动脉栓塞治疗CSP可明显降低术中损伤，但该项手术对设备和手术人员技术水平的要求较高，其昂贵的价格也增加了患者的经济负担。有关文献报道[22]子宫动脉栓塞损害卵巢血供，影响卵巢功能，造成子宫内膜“沙漠化”、引起宫腔粘连，严重影响CSP患者再次妊娠。因此，以上诸多因素限制了其应用和推广。

2.4.2 超声引导下导管球囊术在压塞多种原因引起的并发出血的CSP妊娠囊或者预防出血时，超声引导下置入8～10号的Foley导管可作为一种拥有很好耐受性和有效性的手术方式选择。

2.5 联合治疗

由于CSP特殊复杂的病理及预后，临床上根据患者个体情况，通常选择两种或多种方式联合治疗，如氨甲蝶呤联合清宫术、氨甲蝶呤联合子宫动脉栓塞术、氨甲蝶呤联合宫（腹）腔镜等；子宫动脉栓塞联合清宫术、子宫动脉栓塞联合宫（腹）腔镜等。庞琴霞等[23]对64例CSP患者回顾性分析指出腹腔镜下子宫动脉阻断联合病灶切除治疗术前胚囊较大、血清β-hCG水平较高的CSP，具有术中出血少、术后月经恢复快等优势。李英等[24]对65例确诊CSP患者行腹腔镜下先阻断双侧子宫动脉后行宫腔镜病灶清除术，除仅1例术后残留再次手术外，其他患者术后均恢复良好，损伤小，效果可观。张宁宁等[25]对58例Ⅱ型CSP患者行术前子宫动脉栓塞后联合宫腔镜及宫腹腔镜治疗，手术成功率高达86.4%，未增加术中出血、术后组织残留等风险。近些年，CSP患者治疗方式出现了新方法、新术式，如美奥舒冷刀系统，高强度聚焦超声（High-intensity focused ultrasound，HIFU）。美奥舒冷刀系统[26]优势在于无电灼伤和高温热损伤，可保护宫腔内生理环境，不损伤子宫内膜，可避免宫腔粘连，手术时间短，出血量极少。但其对于CSP患者预后及随后妊娠结局的影响仍缺乏大样本多中心的临床研究[27]。欧阳振波等[28]采用Meta分析对HIFU与UAE治疗CSP的疗效进行比较，结果表明两者在疗效上无明显差异，HIFU具有住院时间更短、出血更少和治疗费用更低等优点。

3 随访及预后

对于CSP患者出院后要定期密切随访，根据患者具体情况制定个体化随访方案。血清β-hCG水平不仅与患者预后有关，而且能准确判断术后是否复发[29]，需严格随访β-hCG降至正常水平，超声随访妊娠病灶包块完全消失。对于育龄期有生育要求的患者，再次妊娠时间需控制在CSP治愈后3～6个月以上，且再次妊娠时仍有发生切口部妊娠的风险。没有生育要求的患者需严格、有效避孕，避免意外妊娠再次发生CSP。有关CSP患者的预后及其再次妊娠结局，目前仍缺乏大量的临床研究及随访资料。马运娥等对102例CSP患者回顾性研究发现CSP手术治疗后再次CSP发生率为17.9%。陶晓玲等对CSP治疗后再入院的影响因素及不同治疗方案的最佳获益人群多因素Logistic回归分析指出：孕周、囊胚大小、瘢痕厚度是影响患者需再次入院治疗的独立高危因素，当孕周≥7.12周，胎囊大小≥2.52cm，瘢痕厚度≤2.98mm时发生率最高，并指出在临床中应对上述瘢痕妊娠患者提高注意。

4 预防

CSP是剖宫产术后危险的长期并发症，因此降低剖宫产率是预防CSP的根本措施。主要有以下几项措施：①加强孕期管理，避免过大儿的发生，做好宣教，告知镇痛措施的选择，增加产妇及家属对自然分娩的信心；②临床医师需加强意识，严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率；③剖宫产围手术期合理使用抗生素预防感染，选择避免损伤子宫的切口缝合方式；④做好产妇宣教，告知母乳喂养的优势，严格有效避孕，有研究表明CSP的患病率与剖宫产后妊娠次数成正相关；⑤若确诊妊娠，应在8周前超声检查确定孕囊与剖宫产瘢痕的关系；⑥临床医师在剖宫产术、人工流产术、手取胎盘术、平滑肌瘤剔除术等操作中应尽量避免损害子宫内膜及肌层，以降低医源性子宫瘢痕的发生。前次剖宫产术后若形成憩室，发生剖宫产瘢痕的面积更大、组织更薄，极大地增加了子宫破裂的风险。

5 小结与展望

CSP是剖宫产术后潜在的危险医源性后果，被称之为一种特殊类型的异位妊娠，但不同于异位妊娠之处在于，妊娠囊仍然位于宫腔内，可形成活胎的妊娠结局，然而，这种情况极大地增加了孕产妇严重并发症发生的风险。由于其日趋上升的发病率、复杂的病理及预后、严重的后果已引起了人们越来越多的关注和重视。对于前次剖宫产后再次妊娠的患者，需注意早期超声检查，警惕CSP发生。CSP治疗以保护产妇生命健康为首要目标，尽可能保留生育能力是次要目标。应在考虑妊娠可行性、孕周、产妇健康、未来计划生育意愿、医生技能和经验以及机构资源等综合因素之后做出针对患者的个体化治疗策略，任何处理方法仍有相当大的并发症风险。由于目前最佳的治疗方案尚不确定，在微创时代下如何选择高效、安全、经济的方法，仍需长期、大样本、回顾性研究及前瞻性研究进一步证实。