剖宫产产妇产后出血的治疗进展

苏有燕

凌云县妇幼保健院 广西 百色 533100

产后出血是导致孕产妇死亡的主要因素，发生率在2～11%。剖宫产为产科分娩常见术，在难产、胎儿宫内窘迫、臀位等方面占据重要作用[1]。近年，临床剖宫产发生率急剧上升，故而导致产后出血发生率随之上升。产后出血属于剖宫产常见并发症，短时间内可增加出血量，若未及时治疗，可导致产妇死亡[2-3]。现阶段，临床对于剖宫产产后出血治疗多种多样，为此，本次围绕剖宫产产妇产后出血治疗的相关进展展开以下综述，内容如下。

1 药物治疗

宫缩乏力是产后出血的首要因素，2006年美国妇产会会提出，缩宫素、前列腺素制剂、米索前列醇等药物可作为治疗产后出血的一线药物。

1.1 缩宫素

缩宫素为临床最为经典的子宫收缩剂，为一线药物，广泛用于预防与治疗。应用过程中，可与子宫平滑肌上的缩宫素受体结合为选择性兴奋子宫平滑，不仅可将子宫平滑肌的收缩频率增加，还可令孕妇子宫收缩力加强[4]。药物存在作用速度快等优势，静脉注射，3～5min便可起效，但应用后会快速被胎盘产生的缩宫素酶、肾、肠等消除，故而作用持续时间只在20～30min，若想长期维持疗效，需将用药次数增加，但应用时也应注意受体位的饱和状况，若发生饱和，剂量的增加并可起到收缩能力[5-6]。除外，因宫缩素与加压素结构十分相似，若大剂量使用可能升高血压，加速脉搏以及发生尿潴留，故而临床将其药物剂量每日控制60U之内。

1.2 米索前列醇

米索前列醇属于一种新型口服前列腺E1衍生物，可在子宫平滑肌中发挥收缩作用，使用过程中，收缩作用会随剂量增加而提升，药物可口服或是塞肛，可在2min内在血中挥发，30min达到高峰值，血浆药物半衰期可在1.5h，时间持续越长，子宫收缩状态越持续，从而可进一步加快子宫创面血窦关闭速度，达到预防产后出血目的[7-8]。口服2.5min可引起宫缩，最慢时间为20min。陈琳等[9]研究中，41例剖宫产孕妇皆应用该药物，结果显示并无不良反应，产后出血率较低，由此说明该药物可安全性较高。张美玲等[10]研究中，31例剖宫产于分娩后塞肛400μg该药物，皆取得显著预防产后出血效果。此外，临床研究发现，直肠或是阴道给药方式，其生物利用度高于口服的3倍，同时还可对胃肠道、肝代谢等引发的副作用消除，尤其若孕妇处于麻醉状态下，不可直接口服，或阴道出血不可给药时，直肠给药价值更为显著。同时该药物价格实惠，用时方便，效果佳，故而颇受临床医师、患者认可接受。

1.3 卡孕栓

卡孕栓商品名为卡前甲酯栓，化学名为15-甲基PGE2α甲酯，属于前列腺素类衍生物，药物机制可选择性直接令子宫平滑肌处于兴奋状态，同时将子宫收缩力、收缩频率增加。在剖宫产孕妇中使用中，多数学者选择使用直肠给药，剂量1mg，或是舌下服用，剂量1mg，研究表明，直视下宫腔给药，不会提高产后感染发生率[11]。但从无菌操作技术中分析，剖宫产术中宫壁应用该药物并不符合无菌操作要求。除外，该药物需要在零下5℃进行保存，因此使用存在一定限制。

2 手术治疗

2.1 局部缝扎术

前置胎盘导致剖宫产时其下段会形成不良，胎盘剥离面发生活动性出血，可做“8”字缝扎止血。剖宫产过程中若出现胎盘植入浅基层，范围区间在5cmx5cm时，可应用弯剪顺植入杜陵形，以便将胎盘剪除，并应用刮匙尽可能将肌层内残留胎盘组织刮干净，实施创面压迫型止血，同时应用可吸收线“8”字缝合方式进行止血，保障子宫的完整[12]。

2.2 宫腔填塞压迫止血

临床对于该止血方式存有一定争论，部分学者填纱后大量出血会将其浸湿，令其症状全部聚集在纱布后，从而进一步掩盖出血真相。但多数学者还是认为该方式为一种可行急救措施，且在无合适血源的条件下，出血量800 ml或大出血症状时可采取此方式。包春燕等[13]研究中，54例剖宫产产妇出现产后出血，采取了按摩子宫、药物治疗等常规方式，但效果均不显著，其次对于出血量高于800ml且持续活动性出血患者，给予水囊压迫与纱布填塞，结果显示，两种方式均可有效控制产后出血，但两种方式对比，宫腔放置水囊操作更为简单、快速，且短时间内可将出血症状控制，有效降低并发症发生率，提高其安全性。

2.3 动脉血管结扎术

①子宫动脉上支结扎术：妊娠子宫血液90.00%来自子宫动脉，剩余来自阴道血管、卵巢、宫颈，当出现宫缩乏力时发生出血后，血供会由子宫动脉上行支供应。而运用该术，首先使用可吸收线对两侧子宫动脉上行、伴其静脉进行结扎，以此达到子宫肌壁缺血止血目的[14]。该术开始后，毛细血管可迅速建立侧支循环，令子宫不处于缺血状态而产生坏死，手术完成的预后中，即便缝扎血管肠线脱落，血管仍会处于可通行状态，不会对月经、再次妊娠等产生影响。②髂内动脉结扎术：该术在急性大出血中优势显著，普通的髂内结扎会选在髂外、髂内分叉处下距离2～2.5cm处，结扎的一组血管，会将侧支循环的血供降低，以便缓解盆底压力。该方式可显著减缓血流速度，及降低动脉内压力，随后采取局部加压方式令血液形成血栓，从而达到止血目的[15]。结扎后，侧支循环建立时间会选在1h后，期间输卵管、子宫、卵巢仍会保持原有生理功能。但该方式存在劣势，即当动脉远端管腔未处于闭锁状态，会将再次出血发生率提高。

3 子宫切除术

该术多应用于难治性产后出血，且保守治疗无效、病症严重，以及产妇生命受威胁的患者，成功率在94.00%以上。产妇处于不同妊娠时期导致发生的子宫切除原因都不相同，子宫切除术是指子宫收缩乏力、穿透性胎盘入侵、羊水栓塞等，受胎盘病理性着床相关高危因素的影响，为进一步将手术时间缩短，多数情况下选择将子宫出血部位切除，次全切除为常用方式，但若累计宫颈时则行全子宫切除术。

4 总结

产后出血一直都是产科研究的重点与热点，多数情况下，临床医师会依据患者术中、术后情况选择最为恰当的治疗方式。控制产后出血多数会选用多种治疗方式联合，不局限于哪类治疗方式，一切以患者实际病症出发。同时，对其病症进行评估，准确对出血情况进行观察，把握最佳防御时机，选择最为简便、有效的方式降低术后出血发生率。