腹腔镜胃癌根治术的临床新进展

苏建柏

都安瑶族自治县人民医院 广西 河池 530700

在中国及东西亚地区，胃癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，对人体的危害很大。我国每年新增的胃癌有40万例，其中约30万例是因胃癌而死的。在所有的恶性肿瘤中，它的发生率和病死率最高。该病发生和发展与饮食习惯、幽门螺旋杆菌感染、慢性疾病、癌前病变、基因等因素密切相关[1]。早期胃癌是没有任何征兆的，通常要依靠胃镜和组织切片来诊断。而进展期胃癌患者会出现腹痛、腹胀、食欲不振等症状，严重的话，甚至还有淋巴结肿大等表现。而对于能够接受治疗的患者来说，手术是切除病灶的有效方法。但是，近几年手术技术随着医疗技术水平的发展而越发成熟，使得腹腔镜手术技术得到快速的发展，同时获得了明显的效果。

1.腹腔镜胃癌手术研究背景

腹腔镜技术首次被提出用于胃癌治疗的时间，是在20世纪90年代，那个年代由于许多设备和腹腔镜技术及治疗条件，还是存在一定局限性，再加上患者胃部具有丰富且复杂的解剖结构和血管，同时拥有复杂的淋巴转移途径、消化道重建吻合，在当时的应用范围并不十分广泛。近二十多年，我国在腹腔镜手术技术的发展上比较迟缓，截至目前，该技术仍然只在少数国家或医院中使用，对于此方面的研究，仍然只局限在国内外个别医院中的个例报道。造成这种现象的主要原因在于，在腹腔镜下进行的胃癌外科手术技术非常困难，并且对于该技术是否能够完全达到肿瘤的治疗原理，仍是一个未知数[2-3]。但目前已经有相关研究证明，腹腔镜下实施胃癌手术具有明显的优势，比如创伤小、痛苦轻和恢复快等。因此，正确合理的运用腹腔镜技术在胃癌外科治疗中的作用是十分必要的。现如今，腹腔镜手术技术已经成为微创技术的一种，已经历经了二十多年的发展，在技术上已经趋于成熟。已经对腹腔镜技术熟练掌握的医者认为，腹腔镜技术可以实现几乎所有类型疾病的开腹操作。日本是胃癌发病率极高的国家，运用该手术方式的时间很早，使用率较高。在1991年至2001年这段期间，日本通过腹腔镜的辅助完成胃远端大部切除术的技术对胃癌患者进行治疗，据统计，手术成功率几乎在100%，而术中出血量仅占1.4%，同时术后并发症发生率极低。

2.早期胃癌在应用腹腔镜手术治疗的成果

胃癌在初期时主要依靠胃镜下检查及组织活检进行诊断，外科手术治疗主要以根治术为主。早期胃癌从临床上分析，属于T1NO/1MO期，外科替代治疗使用率极高的主要以内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜下黏膜下层切除术(ESD)为主。[4-5]。有学者认为[6]，如果肿瘤距胃切缘超过5厘米，可主张对周围淋巴结进行清扫，同时还有腹腔干血管的淋巴结，数目可高达16个或以上，已经符合D1切除及D2术式的标准。但有学者在研究中[7]认为，早期胃癌患者在手术后有复发转移的风险，而血液转移概率约占47%-68%，但在淋巴结处复发的概率极小。针对IA/IB期胃癌患者在实施远端胃切除术时，腹腔镜与开腹手术的短期效果差异不高，同时在安全性上相当。毛争强等[8]指出，在腹腔镜辅助下实施早期胃癌切除术后，在切除黏膜中具有良好的效果。李晓静等[9]对93例胃癌患者实施腹腔镜辅助远端胃癌根治术治疗，结果显示，研究组手术时间、胃肠道功能恢复时间、住院时间短于对照组,术中出血量少于对照组（P<0.05）。

3.进展期胃癌在接受腹腔镜手术治疗后的成果

对于进展期胃癌患者来说，如果患者可以接受手术治疗，在相关研究中可知，腹腔镜手术的近期效果更加有优势，而与开腹手术对比，其远期效果相近；通过大样本数据分析，证明两种手术治疗后的远期效果也相似[10]。在进展期胃癌患者治疗中通过腹腔镜辅助下实施远端胃大部分切除术与D2淋巴结清扫术结合后，能有效降低并发症，具有安全性。与此同时，有效减少出血量，促进胃肠恢复时间，以缩短康复及住院时间[11-12]。与开放手术对比，恢复效果更理想，生活质量也提升，对于早期实施放疗及靶向治疗来说更有利。临床经验可知，手术治疗进展期胃癌患者的5年生存率约占20%-30%。即使进展期胃癌患者应用腹腔镜下切除的D2手术效果目前还存在一些分歧，相关研究[13]，通过完全气腹方法对处在各个时期的胃癌患者实施根治术和王新栋,李德元,曹贵章[14]对116例进展期胃癌患者应用腹腔镜下D2手术治疗后，3年无瘤生存率31.03%（18/58）、总体生存率39.65%（23/58），与开腹手术对比效果更好。对于无法应用手术治疗的处于进展期胃癌患者来说，通过腹腔镜进行检查的效果与开腹探查对比更好。而且在腹腔镜下，能够精准地观察到病灶的具体情况，对无法切除病灶的胃癌，患者全身状态较差，需要在手术结束后将患者转移至多学科协作综合治疗室内，以免加重因探查造成的损伤；患者全身状态如果较好，并且因腹膜发生转移、远处部位发生转移等因素导致不能接受手术根治，已经超出根治面积，或者对周围器官造成局部浸润，虽然还是能够将病灶进行剥离,但是为进一步延长生存时间并改善生活水平，可选择腹腔镜下姑息性病灶切除术。通过腹腔镜对病灶组织定位，进行胃空肠吻合术，通过腹腔镜辅助实施胃造瘘术，能够有效帮助患者改善临床症状，清除梗阻，避免出血等并发症。和开腹手术比较，腹腔镜技术的优势更加显著，能够降低手术造成的创伤，缩短患者恢复时间，有利于患者术后实施肠内营养支持，并有利于术后尽早实施综合治疗，提高生活水平，并提升生存质量，提高生存率[15-16]。

4.三维腹腔镜技术(3D)及达芬奇机器人系统在胃癌根治术中的应用

二维腹腔镜技术（2D）的影像是二维的，没有三维的感觉，无法感受到术野空间的对比、想象和定位，也无法了解到器官组织的前后和上下的联系，很难准确的反映出患者的病情，这给外科医生的腹腔镜手术操作带来了一定困难[17-18]。三维腹腔镜是一种全新的技术，它可以将术野高清的呈现出来，通过3D技术，可以更好的观察到术野的深度、组织的层次，更好的分离组织和血管，更好的清除区域内的淋巴结和组织，在技术上，既可以提升成功率，也可以减少手术的耗时，还可以进行更复杂的外科操作。达芬奇机器人技术具有特别的立体视野和稳定灵活的机械手，近几年，更是引起了许多外科医师的极大关注。国内多所三甲医疗机构已经在国内多所大型的三甲医疗机构中应用了3D腹腔镜肝叶切除术、胆囊切除术、胃癌切除术、结直肠癌切除术，效果显著[19-20]。尽管3D腹腔镜手术的时候，屏幕会出现颜色畸变，导致术野的判断出现偏差，但手术操作者有了开腹手术的相关经验，同时显示器颜色出现变化并不是长期的，术者就会逐渐的和3D影像融合，从而达到一种身临其境的效果，再加上达芬奇机器人技术的飞速发展，这对于外科医生来说，无疑加快腹腔镜胃癌根治术发开展的一个机会。王长庆,秦占坤,冉文斌等学者[21]在研究中指出，观察组经过3D腹腔镜胃癌根治术治疗后所获得的效果为82.00%，与对照组开腹手术对比更高，效果理想。当前，在腹腔镜下开展的胃癌外科技术依然很困难，并且对该技术是否可以完全达到肿瘤的治疗原理，依然有待研究。

5.总结

综上所述，目前国内大部分的肿瘤外科医师都认可了腹腔镜技术，但是，由于全球范围内的早期胃癌患者数量仍然很少，而且对于擅长该技术的医师来说，这种技术发展相对滞后。日本各医学机构的医师在腹腔镜下进行早期和晚期的胃癌手术治疗，已有良好的实践效果[22-23]。近几年，国内的相关仪器设备迅速发展，达芬奇机器人技术的推广，以及腹腔镜的技术的发展和经验的积累，虽然目前还没有一个多中心的、前瞻性的、随机的、对照研究结果，能够对腹腔镜下胃癌手术的效果进行客观评估，但是相关研究仍然在探索中。坚信有经验的胃肠肿瘤外科医生只要有一定的技巧，通过专业化培养，就可以像开腹手术一样，进行高品质的胃癌根治术[24-25]。