B型尿钠肽在慢性心力衰竭诊断中的应用进展

许王生

崇左市人民医院 广西 崇左 532200

21世纪初，发达国家死亡原因中心血管疾病占比高达50%，发展中国家占比约25%，截止2020年，由于心血管疾病引发的死亡人数有2500万人，已成为了死亡及伤残第一位病因。随着人们对于心血管疾病病理生理研究的不断深入，患者症状虽已经得到了明显改善，生存期限获得了一定的延长，但关于慢性心力衰竭的诊断、预后及危险分层仍是当前医学界需要面对的一大难题。慢性心力衰竭作为所有心血管疾病终末期表现，临床上主要依据临床医生主观判断与相关辅助检查对其进行诊疗，例如胸片、心电图、彩超、临床表现等[1]。近些年来经大量实践研究发现B型钠尿肽（BNP）作为心衰标志物，其是在血容量增加及压力超载状态下，由心室分泌的一对于神经激素，在慢性心力衰竭的诊断、分组、疗效评估具有重要参考价值，发挥了重要作用，受到越来越多的重视。本文就BNP在慢性心力衰竭诊断中的应用进展作一概述。

1 BNP的来源和结构

BNP属钠尿肽家族的一种，最早于1988年在猪脑中获得确认，也因此曾被命名为脑钠肽，但真实情况是BNP多来源于心室，当心室压力增高时由BNP前体被酶分解为BNP、N-终端BNP前体所得，仅极微量地分布于储存颗粒中，其基因核酸序列存在着不稳定的M-MMM-M序列，这也就说明了BNP的信使RNA能够实现高效转录，BNP的合成具有爆发性。通常情况下，BNP主要有2种循环清除机制，第一种即由含锌的神经肽链内切酶进行降解，EC24.11存在于肾小管和血管内皮细胞中，能够打开BNP中心环状结构使其失活；第二种途径则是通过NPR-C（钠肽受体-C）介导的内趋化作用进行，单这种受体介导清除途径在临床上尚未得到统一认可[2]。血浆BNP作为一种含有特异性环状结构的多肽，含32个氨基酸，17个氨基酸环，活性主要依赖于其中心结构，一旦使用肽链内切酶E24.11打开环状结构，则BNP失活，不同钠尿肽间上述结构具有高度同源性，BNP作为一种强效肽，具有利钠、利尿、舒张血管效应，通过于中枢神经系统及周围组织发挥作用来实现维持液体及电解质稳态的目标，能够舒张血管，促进血管舒张，降低血压，抑制醛固酮分泌，抑制交感神经活性，增加肾小球滤过率，在受体识别及生物学功能方面具有必不可少的作用。

2 BNP的生理作用

BNP无论是在外周神经系统或中枢神经系统中均具有拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)及交感神经系统(sNs)作用，可有效保持体液平衡；抑制盐皮质激素及盐过多引发的高血压、血容量过多现象，实现调节血压的目的[3]；血管扩张作用强大，可有效降低体循环肺循环血管阻力，减小前、后负荷及心房心室舒张末压；舒张血管平滑肌细胞、系膜细胞，抑制纤维母细胞增生，调节心室重塑。

3 影响BNP水平的决定因素

BNP作为一种神经激素，主要在心室容量过大及压力负荷过重时由心室心肌细胞分泌，对于容量具有高度敏感，反映了左室内压力及室壁张力变化情况。随心室体积及压力增高，血浆内BNP值随之升高，两者之间成正比，故可独立凭借BNP水平预测左心室舒张末期压力升高幅度。与其他种类钠尿肽相比，BNP更能特异性反映心功能变化情况，可将其作为心功能紊乱敏感及特异最高的指标之一。

4 BNP的测定方法

最初使用shionom BNP免疫放射检测试剂盒直接固相检测法测量血浆样本中BNP浓度，随着医疗技术及器械的快速发展，当前多选择博适脑钠肽快速诊断仪检测，其作为一种床旁即时检测法，无需分离血浆，使用全血样品，15分钟内即可显示出测量结果。该种测量方法推荐心衰诊断界值为100pg/mL。

5 BNP水平影响因素

5.1 年龄、性别影响

随年龄增长，BNP水平升高，新生儿时期BNP浓度约为成人的25-30倍，之后逐渐下降，直至3个月左右降至成人水平；＞60岁人群中，BNP水平随年龄增长的升高幅度更大。同龄人群中，女性BNP水平高于男性，因此在老年女性BNP水平升高100-200pg/m1，难以轻易诊断为心源性疾病。

5.2 肾功能不全

多国研究表明，肾小球滤过率对BNP水平受具有影响，通常情况下，随病情进展，BNP界值会适当升高，当患者肾小球滤过率<60mL/min时，患者界值约为200pg/ml[4]。

5.3 肺部疾病

据周雁花[5]学者研究发现，针对肺部疾病患者，例如肺心病、肺癌、肺栓塞等，BNP水平会出现不同程度增高，但增高幅度低于慢性心衰患者。例如在肺栓塞患者中，血栓或异物阻塞肺动脉血流，缺氧状态下导致肺血管收缩，引发肺动脉压、右心室壁张力加大，BNP释放量增加，血肿BNP浓度升高。

5.4 心脏压塞及缩窄性心脏疾病

常向等[6]学者研究指出，原先心功能正常者，可能由于心脏压塞、缩窄性心脏疾病影响出现慢性心衰表现，但其血浆BNP仍处于正常水平，对其原因分析：心室负荷及室壁张力增高均可促进BNP合成、分泌，但却限制了心腔扩张，故不会对血浆BNP水平产生明显影响。

5.5 肥胖

黄远贞等[7]学者证明了体重指数与BNP水平之间呈负相关关系。即心衰严重程度相同情况下，肥胖患者BNP水平更低。相关调查表明，约40%的肥胖患者BNP水平＜100pg/ml。因此，可将肥胖作为影响BNP诊断心衰的临床价值。

6 血浆BNP在慢性心力衰竭中的诊断价值

既往人们多采用QT离散度、心率变异性、心电图对慢性心力衰竭患者病症严重程度与预后进行诊断，但上述措施均不是理想指标，耗时长、误差大或诊断价格好等，未能够大范围在基层单位推广[8]。目前临床上普遍认为，可将BNP作为判断心衰患者预后以及对患者危险程度进行分层的可靠指标，其不仅与患者生存率密切相关，还与体力活动、独立程度显著相关。慢性心衰患者神经内分泌系统激活，心室压力负荷增加，使得心室肌受到牵张，BNP水平升高，BNP值升高程度与心衰严重程度成正比，故测定血浆BNP有助于迅速判断心衰及其严重程度。王雪春等[9]学者对325例慢性心力衰竭患者进行随访，为期6个月，发现BNP＞230pg/ml者，6个月时死亡的相对危险值高达24，预后差。郝明媛[10]于2014年开展了一项大规模临床试验，共纳入1846例急性呼吸困难患者，采用TRIAGE床旁快速定量法检测BNP水平，结果显示，心力衰竭组BNP水平为(684.12±115.02)pg/ml，无心力衰竭组BNP水平为（109.98±27.76)pg/ml（P<0.05）。将BNP界值定为100pg/ml，诊断心力衰竭敏感性为90.00%、特异性为76.00%、阴性预测值为89.00%、准确性为83%，甚至优于既往诊断心衰的“金指标”左室射血分数。

7 BNP在评估慢性心衰严重程度及预后的作用

BNP水平与左室舒张末期压力呈正相关，而左室舒张末期压力是导致心力衰竭主要病理、生理变化的主要原因，因此，临床认为BNP水平与心衰患者NYHA心功能分级严重程度之间呈正相关，NYHA分级越高，心衰越严重，BNP水平也越高。孙志婷学者[11]研究指出，NYHA分级中I-Ⅳ级BNP水平具有显著差异（P<0.05）。可以看出，BNP作为一项客观指标，更能够真实地反映出患者心功能状况。此外，BNP水平也可反映出心衰患者预后情况。林养[12]对住院期间BNP水平降低的患者开展了随访，为期6个月，结果显示，6个月内未再入院或死亡患者中，其BNP水平自（619.54±45.52)pg/ml降低至（328.04±37.76)pg/ml（P<0.05），再入院或死亡患者中，BNP水平自（784.51±102.33)pg/ml降低至（643.36±89.95)pg/ml。由此可以看出，血浆BNP水平对于慢性心力衰竭预后也具有较强的预测性。

8 BNP作为在慢性心力衰竭中的治疗作用

BNP不仅在心衰诊断与预后评估方面发挥了重要作用，还可将其作为一种心力衰竭治疗药物。目前，临床已将BNP基因重组药物奈西立肽用于治疗心衰。陈蓉等[13]人给予37例慢性心衰患者奈西立肽治疗，发现其心室充盈压显著降低，心指数及射血分数显著提高。此外，相较于其他心力衰竭治疗的静脉药，奈西立肽更加高效，副作用更少。谢婷婷等[14]人对比了在慢性心力衰竭患者中奈西立肽与多巴酚丁胺的治疗效果，结果发现，奈西立肽治疗组静脉用药时间明显短于多巴酚丁胺组（P<0.05），再入院率为2.03%，明显低于多巴酚丁胺组的11.56%（P<0.05）。证实了奈西立肽治疗的有效性与安全性。

9 BNP评价心功能的局限性

无论是机体生物学状态或其它疾病均会对血浆BNP水平造成一定影响。例如，在女性、老年人、肾功能不全、锻炼后立即检测等群体中，血浆BNP水平趋向于较高水平；房颤、甲状腺疾病也可导致血浆BNP水平改变。此外，在扩张型心肌病的心衰患者中，血浆BNP＜正常界值（100pg/m1）[15]。因此，尽管BNP在提高临床诊疗慢性心力衰竭方面具有一定参考价值，但其检测工作并不是一项独立的检查，无法完全取代临床医师的观察与判断。因此，临床在诊疗慢性心衰患者时，仍需结合既往病史、现有体征及其他辅助检查开展综合评估[16]。

10 小结

综上所述，人们对慢性心力衰竭病理生理研究的不断深入，发现患者症状显著改善，直接有助于延长寿命。将血清BNP测定用于慢性心力衰竭患者的诊断与治疗工作中，可有效地排除无心衰症状的患者，尽早对慢性心衰患者采取有效治疗，对于慢性心衰的诊断、预后与分级指导具有广泛应用。但需注意，目前BNP界值水平对于慢性心衰敏感性高，但特异性稍差，且BNP在血液中含量极微，因此BNP测定对于仪器、操作均具有极高的要求，目前一些测量方法，例如免疫放射量测定法、Sanwich ELISA、放射免疫测定法等，各有各的优点，临床需继续研究更加切实可行、高敏感度、高特异性的BNP测试方法。相信在不久的将来，能够进一步提高BNP测量效率，扩大BNP应用范围，为患者谋取更大的便捷与福利。