经方医学体系的循证医学理念和精准医学特征

刘卫红，刘志杰

（1.首都医科大学附属北京中医医院/北京市中医药研究所，北京 100010；2.北京汉传中医研究院，北京 100010）

中医学是中国人在长期的生活、生产和医疗实践中经过不断积累、反复提炼而逐渐形成的不同于现代医学的传统医学科学，是古人依据阴阳哲学的思辨理念，并结合长期同疾病作斗争的实践经验总结出的疾病诊疗理论体系，更是中国传统文化的重要组成部分。

1 经方医学体系的概念

汉代及汉代之前，中医学分为两大学术体系，即医经体系与经方体系。经方医学是中国传统医学体系的重要组成部分，是古代阴阳哲学在生活、生产及实践应用中的经典代表。在古代阴阳哲学思维理念的指导下，通过长期的临床实践检验，经方医学在汉代便逐渐形成并完善了其理论框架，发展成为独特并完善的经方辨证论治理论体系。

《汉书 ·艺文志》明确提出了经方和医经的概念，“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。故谚曰：‘有病不治，常得中医’”“医经者，原人血脉、经络、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本、死生之分，而用度箴石汤火所施，调百药剂和之所宜。至剂之得，犹磁石取铁，以物相使，拙者失理，以愈为剧，以生为死”。

古人用几十个字明确而清晰地阐释了经方和医经医学体系的理论框架和治疗手段及方法。由此可见，经方医学是以抽象的阴阳学说为框架原理，对疾病进行表里、寒热的规范性分类辨证，运用药物的四气五味配伍组方，以方证相应为目的进行有效治疗的一门自然科学和循证医学，属于中医内治法范畴。而医经医学则是以具体的人体解剖层面上的生理、病理为基础，对疾病进行阴阳、寒热、表里的辨证分类，建立起科学、完善的人体经脉系统理论，并依据病情，采用针、灸、推拿、外用药等手段对疾病进行有效对证治疗的一门科学和循证医学，属于中医外治法范畴[1]。

医经和经方体系从理论框架、辨证方法、治疗手段等均具有明显的区别，两者的理论不可混淆。《汉书·艺文志》列举了经方11 家和医经7 家的经典著作，均已亡轶。目前经方医学的代表著作主要包括《神农本草经》《伤寒论》《金匮要略》《武威汉简》《经方小品》《千金要方》《千金翼方》《外台秘要》等。医经体系的代表著作主要包括《黄帝明堂经》《针灸甲乙经》《素问》和《灵枢》等。

2 经方医学体系的循证医学理念和精准医学特征是其科学性的重要体现

循证医学的核心是当前可获得的最佳研究证据，强调对可获得证据的依赖，因此，研究证据的正确性显得尤为重要。循证的目的是通过对现有资料和证据的全面分析和客观总结获得高质量的证据，给出适当的推荐意见，形成临床实践指南，从而提高临床疗效。

2.1 经方医学体系具有循证医学理念，是古老的循证医学

2.1.1 证据的获得与评价 以《伤寒杂病论》和《神农本草经》为代表的经方医学体系均是集先人医学之大成，提取了当时流传的医学典籍之精华，并在临床中反复验证其可靠性。在当时条件下，仲景以患者为研究对象，进行了理、法、方、药的“临床应用与疗效评价”等循证实践，是最直接的证据，并且证据可以客观评价理法方药的合理性、可信度及可重复性。

首先是六纲辨证提纲，如阳明病提纲“阳明之为病，胃家实是也”。阳明病，病位在里，病理是实热，病机为“里实热”，或称为“胃家实”“胃”指的是属里的病位，涵盖了“胃肠道”。实热必伤津液，里实热的第一个明显的表现就是“津亏”，热邪首先伤及的就是津液，症状表现为潮热、汗出、口干口渴、心烦甚至躁动不安等。内热盛，食欲亢盛，会产生食积，热盛津液干涸，大便会坚硬难出，舌红苔黄厚或干。里热伴随水饮会出现热性下利，称为“协热利”，表现为暴泻、肛门灼热、舌红苔黄腻等。便硬为里实热的典型症状，但并非必然关系，里热伴随水饮者会出现便溏或腹泻。总体的脉象均以沉实有力为主。因此阳明病诊断标准：1）口干渴；2）烦躁；3）潮热汗出；4）食积；5）协热利或大便硬；6）脉沉实[2]。

其次，《伤寒杂病论》确立了方证相应的辨证体系，使方剂的使用指征标准化、规范化。如恶风，发热，头痛，汗出，鼻鸣，干呕，脉浮缓，是桂枝汤的主治证 ；发热，恶风寒，头痛，身疼腰痛，骨节疼痛，无汗而喘，脉浮紧，为麻黄汤的主治证。《伤寒论》中112 方，证以方名，方由证立，方证一体，构成了《伤寒论》证治的主要内容。

晋代皇甫谧《甲乙经》序：“仲景论广伊尹〈汤液〉为十数卷，用之多验。近代太医令王叔和，撰次仲景遗论甚精，皆可施用。”陶弘景称：“汉晋以还，诸名医辈张机、卫汜、华元化、吴晋、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等，皆当代名贤，咸师式此《汤液经法》，愍救疾苦，造福含灵。”说明张仲景的学术上承自首见于《汉书·艺文志》的“汤液经法”，是经方学术体系的传承人之一。

从现代临床实践来看，仲景确立的最佳临床证据绝不是凭空产生的，它是历代经方医家大量反复临床实践，不断研究加以总结，才可能在诸多的临床症状、体征中提炼出最能反映六纲病本质特征的主要症状和体征，并最终将此脉证作为诊断六纲病的最佳临床证据。仲景在吸收了前人经验基础上，经过大量可重复的循证临床实践而得到方证相应的证据来源。

《伤寒杂病论》问世以后，虽有众多医家从不同角度来解读、发挥，但从未能超越其制订的一系列标准，其中的重要原因就是仲景采用的方法是客观的循证方法。汉代之前的中医学到底经过了多少年的不断验证积累已不可考证，但从相关考古资料看，至少达1 000年。汉代《伤寒杂病论》的问世，标志着中医经方医学的成熟。

从汉代以后到今天约有 2000 年，在这段历史长河中，运用经方医学诊治的人群涵盖各个年龄段不同性别的患者，时间跨度和患者群的范围如此之大，是跨时代、跨越各种患者群的样本验证，足以为中医学的科学性提供可靠证据。这些临床实践结果要么以医案形式记录，要么以专著形式存在，均符合循证医学证据的获得与评价的理念。

2.1.2 证据的分级、推荐意见的形成与推荐强度的确定 仲景早已在有意与无意中自觉地运用了符合循证医学的方法，进行了临床证据上的分级，这在《伤寒杂病论》一书中比比皆是，不能不令我们对古代先哲的智慧以及严谨的科学态度产生敬畏。

仲景在《伤寒杂病论》中对最终方药的推荐强度也有所区别。如在原书中有这样的语句：“主之”“可与”“先与，若……”“不可与之”“主之”是最高推荐标准，“可与”推荐标准较“主之”低，“先与，若……”是更低的推荐标准，“不可与之”则是不推荐。例如：“麻黄汤主之”“桂枝汤主之”“大承气汤主之”“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之”“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之”。

此外，经方医学体系对于所载方剂有明确的经过循证检验的记载。如老官山汉墓医简《六十病方》中多处用“尝试、已尝试、已试、已试行”表示方剂经过试用且疗效良好。更记载了对方剂的疗效评价及推荐强度的内容，主要用“精、甚精、禁”等表示方药疗效良好或效果非常好。其中有 6 个医方因疗效甚佳，在末尾标注“禁”字。后世普遍将“禁方”理解为“禁止外传的方剂”，我们认为，“禁方”除了有此之意外，其更准确的含义应为“禁止随意更改的方剂”，即提示此类方剂已经过高度的循证检验，配伍完整而严谨，具备较高的临床效用，不宜随意更改此类方剂的方剂组成和用量比例。

2.1.3 “以方名证”是经方医学高度循证化的一个重要体现 方证是经方理论学术当中最常提到的一个名词。方就是方剂，证就是证候。古今研究经方者一致公认，《伤寒杂病论》辨证论治的中心思想便是“方证相应”“方证相应”理论首见于《伤寒论》的“病皆与方相应者，乃服之”。经方治病，强调方和证的病机相对应，是达到“方证相应”标准的基础，这是临床辨证要达到的基本要求。辨证的根本目的，就是求得对治的方剂，称辨证求方，简称为“辨方证”。

《伤寒论》文中多处出现“桂枝汤证”“柴胡汤证”等文字。如宋本原文 149 条：“ 伤寒百六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。”166 条：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”在“可”与“不可”篇中也有“属桂枝汤证”“属麻黄汤证”“属葛根汤证”“属小柴胡汤证”“属五苓散证”等论述。我们将“恶风寒、发热、汗出、鼻鸣干呕、脉浮缓”称为桂枝汤证，这种“以方名证”不仅为了便于记忆，更是经方医学高度循证化的一个重要体现，表明经过反复循证检验，具有高等级的证据级别，只要具备条文所记载的症状、体征，使用某方剂必然取得好的疗效，如无长期的循证过程，不可能获得如此有说服力的结果。这种病证与方剂的直接对应、互为约束限定的以方名证、方由证立、方证一体的内在联系贯穿于整个《伤寒论》之中[3]。

2.2 经方医学体系具备精准医学特征 “精准医学”的核心是根据每个病人的个人特征，量体裁衣式地制订个性化治疗方案，这与传统中医学的辨证论治理念是一脉相承的。

经方医学体系具有精准医学的特征，主要体现在两个方面：一是辨证治疗过程的精准辨证和精准治疗，二是随之而来的治疗效果的高效。这正是精准医学之根本目的。

2.2.1 辨方证是经方医学体系精准辨证的基础和基本要求 辨证的根本目的要落实到方药上去，即求得对治的方剂，称之为辨证求方，简称为“辨方证”。只有通过方药疗效的反证，方能验证其辨证的正确与否，离开了具体的方药，辨证则变得空泛而笼统，无从达到精准高效治疗的目的。寻找证与方对应的关系，并实现方证的规范化是临床辨证要达到的基本要求。在《伤寒论》397 条原文中有 261 条与辨方证有关[4]，可以说，《伤寒论》处处体现了辨方证的精准辨证思维，且形式是多样而详尽的。

2.2.2 药症加减化裁是经方医学实现精准治疗的根本途径 通过辨方证，选出与证基本相应的方剂，只完成了经方辨治过程的第一步，欲达到方与证的最佳匹配，还需要进行下一步辨治程序，即“药症相对”。

每一味药都有其对治的症状，即药症。“药症相对”是探讨药物与症状之间的对应关系。任何一个症状均有寒热之分，如同任何一个“证”都要辨表里寒热，因此辨药症必须分辨药物的寒热温凉四气和五味功用。一个方剂由若干个药物组成，一个“证”由若干个“症”组成，治疗上要“方”对“证”“药”对“症”，才能实现方证的精准对应。

《小品方》：“但问人男女长少依方说，方说有半与病相会便可服也。宜有增损者，一依药性也。”一个相对固定的方剂，如何灵活变化，量体裁衣，全在药症的正确使用上。因此，辨药症的加减是保证方证随症化裁而相应的唯一渠道。正如《千金要方》所言：“诸药无有一一历而用之，但据体性冷热，的相主对，聊叙增损之一隅，入处方者宜准此。”因症加减，随证治之，如此才能达到药症相对，方证相应，效如桴鼓，这是经方辨证论治的关键所在。“药症相对”是经方辨证论治的重点和关键，由此才能达到真正意义上高度的“方证相应”，是实现经方医学精准治疗的唯一手段和方法。

《伤寒论》以桂枝汤、小柴胡汤、真武汤等方为例示范方剂的加减化裁，示人以规矩，随着病机及主证、兼证、错杂证等的变化而加减药物、增减剂量以及合并运用方剂。仅桂枝汤一方加减变化而成的合方、加方、变方就有30 余首[5]。以小柴胡汤证为例，如果以津亏口干为主症，需要将人参加大用量，作为君药去对症治疗；如果是以呕哕为主症，就将半夏加大用量；如果是口苦、口腔溃疡为主症，就加大黄芩的用量；如果是腹痛、协热利为主症，也是加大黄芩用量；如果是虚寒下利为主症，就加大生姜的用量；如果是夹有表实热，发热汗出口干为主，就加石膏去对治；如果心悸为主症，有微饮的，可以加茯苓去对症治疗。因此，“药症相对”是体现经方医学个体化诊疗特色，达到精准治疗的唯一途径。

2.2.3 方剂的用量用法亦体现了经方医学体系精准治疗的特征 《伤寒杂病论》不仅立法用药悉有法度，而且组方严谨，药简而精，处处给人以规矩准绳。同一处方，往往随药量的增减，剂型的不同或煎服法的改变而功能主治迥异，故仲景另立名目。如四逆汤与通脉四逆汤均由附子、干姜、炙甘草3 味组成，四逆汤倍干姜，加大附子剂量更名为通脉四逆汤。两方用量不同，故主治之证也有明显区别。四逆汤具有温固阳气、救逆回厥之功。少阴、太阴病见下利清谷，腹胀，呕吐，畏寒身冷，周身疼痛，手足厥逆，汗出而口不渴，小便清白，脉迟、脉微欲绝或沉弦等，若里虚寒严重，脉微欲绝，面色反赤而不怕冷，是虚阳外越的亡阳征兆，如同时伴随下利清谷，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出等症，则须加大干姜至三或四两，附子的用量亦可同时酌量加用，以进一步增加温中固阳之力，此时称为通脉四逆汤，意在表明如此使用可救急复脉而回阳。

用量及服法的差异会明显改变方剂的主治功效。如桂枝汤、桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤3方，均由桂枝、生姜、甘草、大枣、芍药5味药组成。在桂枝汤的基础上，分别增加桂枝、芍药的用量而更名为桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤，此外，在服法上后两方不须如桂枝汤温覆、啜热粥。正是剂量和服法上的差异，使3 方的功能主治殊异。桂枝汤发汗解肌，调和阴阳，治疗寒热错杂、凉滞多烦温少，水饮、津亏并存的“阴痞证”，外能发汗解肌，祛外感风寒，内能调和阴阳，补胃气津液、养虚劳。桂枝加桂汤在桂枝汤基础上加桂枝二两，增加了桂枝汤解表、降逆、补津液、补虚劳的功效，发越散表通气而降逆。对治的病机主要在于表证较重引起的上焦津液亏虚，导致下气乘机上逆的状况。而本太阳中风的桂枝汤证，医者误用下法，使表证不解，同时出现腹部胀满、时而腹痛等，是因太阳中风证，本有发热汗出而津亏，再用下法，竭伤阳明的津液，造成了“胃中干”而阳明里实，出现了“传阳明”的情况，则采用桂枝汤中芍药倍量的桂枝加芍药汤，以攻下清热而止痛。

再如抵当汤与抵当丸均由水蛭、虻虫、大黄、桃仁4 味组成，两方用量不同且剂型有异。抵当汤重用水蛭、虻虫各30 个，且大黄酒制，桃仁20 个，共煎为汤液分3 次服。抵挡丸将水蛭、虻虫减为20 个，大黄生用，桃仁25 个，捣分4 丸，每次1 丸。“汤者荡也，丸者缓也”，用药之轻重，制剂之缓峻，均应依证立方，有的放矢，不可随意滥用。

由此可见，方证相应，随症加减，处处丝丝入扣，既精确严谨，又机动灵活，足以反映出经方医学体系精准医学的特征及其科学性。

3 经方医学体系与循证医学的深度融合是循证中医药学的发展方向

将循证医学引入中医学已经十余年，并建立了循证中医药学。循证中医药学是借鉴循证医学的理论和方法，收集、评价、生产、转化中医药有效性、安全性和经济性证据，揭示中医药临床作用特点和规律，并指导临床指南、路径和卫生决策而制定的一门应用学科。经过近 20 年的碰撞融合，符合中医药理论和实践特点的循证评价技术方法不断发展，循证中医药学逐步形成，成为循证医学学科和研究领域的重要分支[6]。

但循证中医药学一直存在原始研究的水平低，难以获得高水平证据等问题。分析这一现状的原因，固然有建立适用于中医学循证医学方法学的问题，但不容忽视和回避的是评价中医自身疗效的临床证据不规范，缺乏统一标准等问题。

卢笑晖等[7]认为以临床试验及其系统综述作为中医临床证据是不合理的，传承了千百年的中医典籍才应当是中医学的最高水平证据，以专家经验为主要内容的个案报告或病例前后自身对照研究也可作为中医临床证据的重要组成部分，现代临床研究也是一个重要证据来源。

经方医学辨证治疗过程的标准化、规范性、可操作性以及临床疗效的高效及可重复性，使经方医学体系具备了循证性中医临床实践指南的特征，成为名副其实的循证性中医临床实践指南。因此，经方医学是一门科学，是最古老的循证医学，是一门“精准医学”。中医学的临床证据不应该只关注现代中医临床研究的证据，更应当重视历代传承的经方医学证据。而经方医学体系所具有的规范、标准化、可循证的特点，可以较好地解决目前中医学存在的标准化、规范化等方面的诸多问题。

诚然，我们不能要求两千年前的经方医学体系具备完善的现代循证医学所有要件，鉴于经方医学体系已经具备的循证医学理念和精准医学特征，在经方医学体系循证性（证据、分级及推荐强度）的基础上，深度融合符合中医药理论和实践特点的循证评价技术方法，对其进行进一步完善，必将极大地促进循证中医药学的发展，这是循证中医药学的发展方向和必由之路。