食管静脉曲张破裂出血的急诊治疗进展

韦杰

都安瑶族自治县人民医院 广西 河池 530700

随着近几年来社会不断发展，生活习惯及饮食结构受到影响出现了改变，熬夜、饮酒、抽烟等已成为普遍生活方式，在此前提条件影响下，导致肝脏疾病发病率不断提高，其中以肝硬化最为常见，而随着肝硬化发病率不断增长及病情发展，食管静脉曲张破裂出血逐渐成为了急诊常见疾病之一[1]。食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压严重并发症之一，也是造成患者死亡的主要原因，主要由静脉壁张力引起。食管静脉曲张破裂出血后若短时间内未获得有效治疗，可导致急性周围循环衰竭，从而对心、脑、肾等重要脏器血供造成影响，从而引起休克，甚至死亡[2]。因此为降低食管静脉曲张破裂出血死亡率，需在病发后立即维持有效灌流压、纠正低血容量性休克，并及时采取有效治疗控制出血。分析相关报道发现[3]，食管静脉曲张破裂出血患者的治疗主要集中在急诊止血、一级预防及二级预防。药物治疗是临床公认的首选治疗方式，具有良好的控制出血效果，但随着内镜技术的不断发展，内镜治疗逐渐应用于食管静脉曲张破裂出血急诊治疗中。本文现分析食管静脉曲张破裂出血的急诊治疗，综述内容如下。

1.药物治疗

1.1 加压素及衍生物

加压素在食管静脉曲张破裂出血中的治疗原理为通过收缩肠系膜动脉及其他内脏血管，使汇入肝门静脉系统的血流量减少，从而降低肝门静脉压力，减少血流量；同时加压素还可对血管平滑肌产生作用，通过抑制ATP敏感性钾通道，减少NO诱导的环磷酸鸟苷聚积，从而达到升压的效果，有效纠正晚期失血性休克[4-5]。但在临床应用中发现，加压素虽具有良好的控制出血效果，但存在较为明显的副作用，如心肌缺血、肠系膜局部缺血等，因此临床建议与其他药物联合应用[6]。分析相关报道发现[7]，将加压素与硝酸盐类药物联合应用，在获得良好止血效果同时，可减少心肌缺血、肠系膜局部缺血等副作用发生率。特利加压素是一种作用较为持久的加压素类似物，作为人工合成的三甘醇-赖氨酸衍生物，用药后在体内通过酶裂解逐渐转化为加压素，具有半衰期常、副作用少的优点[8]。临床学者研究发现[9]，采用特利加压素治疗后，控制止血率为95%，病死率有效降低。

1.2 生长抑素及衍生物

生长抑素是天然的环十四肽激素，可通过抑制扩血管激素释放使内脏血管收缩，从而降低肝门静脉压力，同时还可作用于血管平滑肌，减少内脏循环血量，使肝门静脉血流量降低[10]。奥曲肽是一种人工合成的生长抑素八肽衍生物，具有较长的半衰期，可有效改善食管静脉曲张破裂出血的早期止血率及再出血率，且安全性较高[11-12]。临床研究显示[13]，奥曲肽与特利加压素相比，其止血效果之间无明显差异，但奥曲肽并发症发生率相较于特利加压素较低。

1.3 抗生素

针对食管静脉曲张破裂出血患者，预防性使用抗生素可降低其再出血率及病死率[14]。据流行病学研究显示[15]，约有50%肝硬化患者在住院期间可合并感染，其中特发性细菌性腹膜炎占总数的50%，泌尿道感染占总数的25%，肺炎占总数的25%。因此针对食管静脉曲张破裂出血患者给予适当的抗生素抗感染治疗，具有重要意义。对此临床学者进行研究[16]，给予抗生素抗感染治疗后，食管静脉曲张破裂出血患者病死率降低9%，细菌感染率得到有效控制。

2.内镜治疗

2.1 内镜硬化治疗

内镜硬化治疗是指通过内镜向患者血管内注入组织硬化剂，使硬化剂进入静脉内后可损伤血管内皮，诱发静脉周围炎症反应，使血管内形成血管、结缔组织增生、血管硬化，最终达到止血的目的[17-18]。临床研究发现[19]，在控制急性出血和减少早期再出血两方面，采用内镜硬化治疗的效果均优于加压素及生长抑素。

2.2 内镜套扎治疗

内镜套扎治疗是指在内镜引导下，采用弹性橡胶圈结扎曲张的静脉根部，阻断其血液供应，使其缺血、坏死，最终达到止血及预防再次出血的目的[20]。针对内镜套扎治疗在食管静脉曲张破裂出血治疗中的效果，临床一直以来存在较大差异，对此医学界不断进行研究。临床学者针对两种内镜治疗的效果及安全性进行比较[21]，结果显示，内镜套扎治疗急诊止血率为90%，内镜硬化治疗急诊止血率为92%，内镜套扎治疗低于内镜硬化治疗，但两种治疗方式之间并无明显差异；而内镜套扎治疗再出血率低于内镜硬化治疗，并发症发生率之间无明显差异。另一学者研究发现[22]，内镜套扎治疗急诊止血成功率及再出血率分别为95.4%、4.8%，内镜硬化治疗为96%、4.1%，两种方式无明显差异，但内镜套扎治疗曲张静脉消失率高于内镜硬化治疗。虽然多数学者研究发现内镜硬化治疗及内镜套扎治疗之间并发症发生率无明显差异，但随着临床研究范围的不断扩大，相关研究也逐渐证实了两种治疗方式在并发症等方面的差异。分析临床研究发现[23]，内镜套扎治疗急诊止血率、1个月治疗失败率及并发症发生率分别为97%、8%、5%；而内镜硬化治疗分别为76%、30%、29%。

3.内镜治疗联合药物治疗

内镜治疗及药物治疗单独应用于食管静脉曲张破裂出血患者治疗中，均具有不同程度的治疗效果及各自的优缺点，随着医疗技术不断进展，医学界逐渐提出将两种治疗方案联合应用的概念，使临床治疗效果进一步提高，有效降低病死率，但针对内镜治疗及药物的选择存在较大争议性[24-25]。分析相关报道发现[26]，内镜硬化治疗联合加压素及衍生物，相较于单独内镜硬化治疗，急诊出血控制及再出血率有效降低，且病死率得到控制。另一学者研究发现[27]，药物联合内镜套扎治疗与单独内镜套扎治疗相比，再出血率显著降低，且门静脉高压性胃病、食管静脉曲张复发及胃底静脉曲张复发等并发症发生率降低。

4.小结

随着食管静脉曲张破裂出血的发病率不断提高，死亡人数的增加，如何有效提高急诊止血率，降低病死率逐渐成为医学界研究重点之一。药物治疗是目前临床公认的首选治疗方式，治疗药物主要包括加压素及生长抑素，如特利加压素、奥曲肽，而随着内镜技术在临床的不断发展，目前已成为食管静脉曲张破裂出血患者除药物治疗以外，最佳的治疗方式。而相较于单独采取药物治疗或内镜治疗，将内镜治疗与药物联合的方式可获得更加理想的治疗效果，有效提高急诊止血率，降低再出血率及相关并发症发生率。目前临床可应用于食管静脉曲张破裂治疗中的药物及内镜技术较为局限，因此临床还需不断研究，为患者提供更加有效、安全的治疗。