急性心肌梗塞治疗的研究进展

黄华勇

扶绥县人民医院 广西 崇左 532199

急性心肌梗塞主要是指患者冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所致心肌坏死。急性心肌梗塞患者临床主要表现为胸骨后疼痛，经休息、硝酸酯类药物无法完全缓解，且合并血清心肌酶活性增高等，会引起心律失常、休克及心力衰竭等。当前急性心肌梗塞临床症状显著，患者可得到准确诊断结果[1]。对治疗方案选择上遵循早期再灌注，恢复闭塞冠状动脉血流为主。尽快再灌注治疗、重建血运及挽救濒死心肌可有效控制梗死面积，降低死亡率、致残率，对改善患者预后具有积极临床意义[2]。目前主要治疗手段包括药物溶栓治疗、急诊介入治疗。无论药物溶栓治疗或介入治疗，尽早恢复心肌血液再灌注为急性心肌梗塞患者治疗关键，但如何选择治疗策略第一时间恢复心肌血液再灌注成为当前学者研究重点，不同治疗方案适应症及治疗人群选择、干预方式等均不同，本次研究就急性心肌梗塞治疗情况如下分析，现报道如下。

1.溶栓药物

1.1 第一代溶栓药物

尿激酶、链激酶作为第一代溶栓代表药物。尿激酶为非特异性纤溶酶原激活剂，主要是从尿液、肾细胞组织培养液中提取双链丝氨酸蛋白酶，为基因工程技术合成。药物作用于血液中纤溶酶原，并转变为活性纤溶酶利于血栓溶解[3]。血管腺苷二磷酸酶活性提高，抑制腺苷二磷酸诱导血小板聚集，并进一步防范血栓形成。药物价格低廉并被广泛应用。但药物应用过程中，对纤溶蛋白无选择性，为此，溶解血栓纤维蛋白过程中，会耗竭血液中纤维蛋白并引起出血症状。研究指出[4]，当发病6～12小时时，予以急性心肌梗死患者150万U尿激酶溶栓治疗，发病6h患者冠状动脉再通率显著高于发病6～12h组患者，且注射部位出血发生率分别为6%、4%。链激酶从β-溶血性链球菌培养液中提取，作为一种非蛋白酶外源性纤溶酶原激活剂，催化机体内纤溶酶原转变为活性纤维蛋白溶酶，达到溶解血栓目的。链激酶不具备纤维蛋白特异性[5]。作为临床常见溶栓药物，整体疗效显著且价格低廉，但具有一定抗原性，在多数健康人群中可检测出链激酶抗体，且部分患者输注过程中会存在多种不良反应，如发热、过敏等。

1.2 第二代溶栓药物

阿替普酶作为代表用药，利用基因工程技术并制备重组组织型纤溶酶原激活剂，主要是由527个氨基酸组成，作用于血栓纤维蛋白，亲和力较强，可选择性激活血栓并与纤维蛋白结合成纤溶酶原，将其转变为有活性纤溶酶，发挥特异性溶栓作用，且全身纤溶状态并不出现。予以阿替普酶溶栓过程中，出血风险性偏高，往往与进入血栓穿透力不足并造成血流再通延迟相关，当凝血系统激活后血管再闭塞风险性偏高[6]。研究指出[7]，对6h内急性心肌梗塞患者予以阿替普酶静脉溶栓后，患者冠状动脉3级血流率与PCI治疗患者相当，经溶栓治疗30d后死亡率仅为0.6%。单链尿激酶型纤溶酶原激活剂经基因工程技术下所获取选择性纤溶蛋白溶解剂，可激活纤溶酶原，并将血栓附近尿激酶原转化为尿激酶，与血栓相结合并大量释放周围游离的纤溶酶原，从而溶解血栓。尿激酶原与纤维蛋白原结合力偏低，而血浆中原有纤维蛋白原并不会被降解，纤溶系统不受到影响。由于尿激酶原诱导溶栓血栓具有一定特异性，出血减少，而过敏反应偏低。研究指出[8]，IV期临床试验报道中得出，6h内急性心肌梗塞患者予以50mg尿激酶原静脉溶栓治疗，经120min后患者冠状动脉再通率为85.4%，随访7d后患者死亡率、颅内出血率为4.48%、0.32%。

1.3 第三代溶栓药物

瑞替普酶作为阿替普酶衍生物，药物可直接经静脉推注用药，使用方便。研究指出[9]，瑞替普酶与阿替普酶加速给药方案优劣中，患者用药90min时，瑞替普酶血流达到2级、3级患者占比为83.4%、59.9%，阿替普酶仅为73.3%、45.2%。替奈普酶作为组织型纤溶酶原激活剂，有3个位点氨基酸突变产物，且多点变异后，能延长药物半衰期，并提高纤溶蛋白特异性14倍，无抗原性，血栓导向性较强，可降低再梗死发生率。当前国内国产替奈普酶2015年上市，半衰期长达20～24min，血管再通率为83%[10]。一项IV期临床试验中[11]，对收入急性心肌梗塞6200例随机分为两组，分别予以国产替奈普酶、阿替普酶，结果显示，经溶栓治疗24h后，冠状动脉血流率显著偏高，并随访30d后，患者心脑血管事件发生率降低，表明治疗有效率高，安全性高，予以国产替奈普酶整体疗效显著。

2.经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）

血栓栓塞作为急性心肌梗塞基本病因，治疗上应当尽快开通闭塞冠状动脉并恢复血流流通，直接PCI治疗效果与溶栓治疗更为确切，当前被广泛用于急性心肌梗塞再灌注治疗中。直接PCI治疗可增强再灌注治疗效果，早期持续开通梗死相关动脉能挽救濒死心肌细胞，另一方面器械改进、新技术发现等背景下，介入技术不断发展可提高PCI治疗成功率，降低并发症率。直接PCI下可及时开通阻塞冠状动脉，程度更为完全及持续。研究指出[12]，PCI治疗、尿激酶溶栓治疗急性心肌梗塞患者，治疗后PCI梗死相关动脉再通率、左心室射血分数高于尿激酶溶栓组，左心室舒张末期内径小于尿激酶溶栓组，未增加不良反应，表明直接PCI治疗更利于梗死血管再通率，可有效改善心功能，安全性较高。

针对治疗时间窗相对狭窄，直接PCI治疗无法用于所有急性心肌梗塞患者。易化PCI治疗作为一项优选治疗方案，进入导管室之间予以药物再灌注治疗方式，其目的可缩小梗死面积、降低死亡率、提升生活质量等[13]。易化PCI治疗前需予以患者院前减量溶栓治疗，经溶栓后并予以PCI治疗，将PCI与药物溶栓相结合，实现早期冠状动脉再灌注。易化PCI治疗过程中极易出现出血、再梗死等问题。易化PCI治疗下可增加早期心血管再通率，对左心室功能有一定保护作用，不增加不良反应，因此，对急性心肌梗塞患者而言实施易化PCI治疗安全可行。研究指出[14]，相比较直接PCI治疗，易化PCI治疗能促使急性心肌梗塞缺血心肌得到充分再灌注，心功能改善情况更为明显，且不增加出血事件及再梗塞发生，表明易化PCI治疗相对安全。

3.骨髓间充质干细胞移植治疗

1999年学者对间充质肝细胞开展研究，认为可分化为功能性心肌细胞样细胞。伴随着学者对相关内容不断深入分析，急性心肌梗塞患者中骨髓间充质干细胞移植治疗相关研究不断增多，上述治疗方式下，利用骨髓间充质干细胞可替代受损心肌细胞，且手术实施中，利用骨髓间充质干细胞可构建新的血管供应血运。同时，Strauer等在临床实践研究中，首次提出自体骨髓干细胞移植用于非典型急性心肌梗塞治疗中，当患者治疗后可缩小梗死面积。研究指出[15]，对小白鼠作为研究对象并予以骨髓间充质干细胞移植，用于非典型急性心肌梗塞治疗中联合冠心II号获得显著成效。上述结果得出，骨髓间充质干细胞移植治疗后，利于血管再生并提高移植区域血液供应，改善治疗效果。

4.小结

当前对临床确诊急性心肌梗塞患者治疗中，遵循再灌注治疗、挽救濒死心肌、缩小心肌缺血范围及梗死面积，及时处理各种并发症尤为重要。当前临床治疗中包括药物治疗、PCI治疗等。药物溶栓中遵循方式、治疗时机把握及药物和剂量选择等，而PCI治疗上目前已经得到循证医学研究支持，并成为当前主要治疗方式，但对于不同病变程度患者，需遵循临床个体化治疗原则选择合适治疗方式，最大程度恢复血供，改善预后。