心肺复苏的院前急救进展

黄德

平果市中医医院 广西 百色 531400

心脏骤停是各类心脏病的危重预后，近年来，随着各类慢性病人群的增长，及社会老龄化问题的不断加剧，越来越多的心脏骤停病例出现。心脏骤停会导致人体各器官组织失去血液滋养，进而导致多器官功能衰竭，是当今社会致人非自然死亡的重要疾病问题之一。为了帮助心脏骤停患者重建心功能，保障心脏持续泵血，早在数十年前，先人就已研究出心肺复苏雏形，如口对口心肺复苏等。随着医学水平的不断进步，如今心肺复苏技术已经趋于成熟，基本能够在理想的干预时机下，帮助因各种原因导致心搏、呼吸骤停的患者重建自主呼吸与循环功能，争取理想预后[1]。心肺复苏能否取得成功，不仅需要满足理想的抢救时机，对技术实施是否规范也有较高要求。本文主要探讨心肺复苏的院前急救进展，详情见下。

1 心肺复苏历史

心肺复苏技术最早可追溯至公元800年前的《圣经》一书，书中有一段口对口交换气体（氧气）挽救一名幼童的描述，被认为是心肺复苏概念出现的早期雏形。我国中医名家张仲景在其《伤寒杂病论》中，也就口对口换气这种抢救技术进行过描写，通过该技术可救治自缢症，改善患者预后。上世纪五十年代末期，美国学者皮特利用人工呼吸法成功抢救了一名新生儿；此后的两年里，皮特完善了心肺复苏技术，在人工呼吸基础上加用胸外按压，该技术迅速在临床获得推广[2]。1973年美国心脏病协会出台了首个较为系统的心肺复苏指南，心肺复苏在临床的应用有了技术标准，也向普通民众层面普及。2000年，美国心脏病协会继续出台了《心肺复苏与心血管急救指南》[3]，之后相应进行过数次修改，指南的内容逐渐科学化、完善化，得到全世界学者的参考与借鉴。我国学者在心肺复苏学专业委员会的组织下，开展过数次的心肺复苏学术交流研讨会，并形成专家共识文献，有力指导国内心肺复苏技术的开展[4]。

2 心脏按压

2.1 现场评估

心脏骤停10min内予以患者规范的心肺复苏干预，有一定几率挽救患者生命，甚至每早1min实施心肺复苏，患者抢救成功率可提升10%。因此，在院前急救的现场评估环节，医务人员要做到评估的高效、准确性，尽可能在10s内迅速完成病情评估，并落实心肺复苏。既往传统的“开通气道-人工呼吸-胸外按压”心肺复苏流程，医务人员在人工呼吸时，会延误胸外按压的最佳治疗时机。2010年心肺复苏指南对此进行了修正，其将传统的“开通气道-人工呼吸-胸外按压”流程改为“胸外按压-开通气道-人工呼吸”流程，调整胸外按压的优先级，更好地争取患者抢救时机[5]。

2.2 高质量心肺复苏

2005年指南便要求胸外按压要达到100次/min的标准，并保证操作尽可能不中断。为实现上述目标，学者们在其研究中总结如下操作体会：（1）根据患者的反应、体动等情况，高效评估患者病情（＜10s）；（2）呼叫与胸外按压同步进行，并注意手上动作，不可因呼叫而影响胸外按压的频率、力度等；（3）仰头抬颏法开放气道，不可因反复气管插管影响胸外按压操作，同时为保障体力，可人员交替（2min/次）进行心肺复苏，但换人间隔同样应＜10s；（4）在不影响心肺复苏操作的前提下，及早建立心电监护；（5）电击一次即恢复按压，并注意分析心电监护结果，但操作不可中断；（6）在不影响心肺复苏操作的前提下，及早建立静脉通道与人工气道，定期检查呼吸、循环，但不应影响心肺复苏操作。总之，院前抢救时要做到心肺复苏操作不中断，如必要停下时，应尽可能减小中断的间隔时间[6-7]。

高质量心肺复苏除对按压连续性的要求以外（应尽可能减少按压中断的次数与时间），还要遵循规范的按压频率、深度、按压和放松时间、按压和通气比等指标。开放气道后进行人工呼吸的过程当中，应避免过度通气对患者的损伤。对于有室颤或无脉性室速，适应电除颤操作的患者，应尽早除颤治疗，甚至在条件允许的情况下可先行除颤，再进行CPR相关操作。

2.3 除颤

相关学者研究表示[8]，早期除颤是心脏骤停患者心肺复苏良好预后的关键。临床已达成共识[9]，认为在心脏骤停病发的2min内，予以早期除颤干预，能够帮助患者改善预后结局。据不完全统计，除颤时间每后延1min，心肺复苏的成功几率将下降10%；在心脏骤停状态发生后的1min内，予以患者常规心肺复苏抢救，成功率最高可达60%；而若予以患者电击除颤，抢救成功率最高可达90%[10]，由此可见早期科学除颤对心脏骤停患者的积极疗效。建议在现场抢救人员足够的情况下，可将心肺复苏与除颤工作联合开展，但需注意，彼此之间不应产生不良影响。

在急救前予以患者评估，若明确患者无意识、呼吸停止或仅存叹气样呼吸，此时需要采取除颤干预，并配合心肺复苏各项抢救工作的开展[11]，详情见下：（1）针对细颤患者，需为其提供改善心肌氧合的治疗干预，疗效满意后，执行电除颤干预；（2）针对心脏传导阻滞严重、心动过缓且合并室颤者，不仅要予以规范化的除颤干预，同时还需采用药物治疗的方式，提升整体抢救效果[12]，需要注意的是，单向波电除颤能量保持为360J，双向波则为120～200J；在一次电除颤操作后，即刻衔接心肺复苏干预；若心肺复苏抢救效果不佳者，可在持续2min的心肺复苏干预后再次除颤操作[13]；（3）若患者为窒息性心脏骤停，可给予5个循环的常规心肺复苏干预，按压呼吸比在30:2（适用于单人、双人操作）；（4）若心肺复苏问题出现于新生儿身上，考虑心肺复苏病因与呼吸因素有关，因此心肺复苏流程应该为“开放气道-人工呼吸-胸外按压”顺序，同时唯有明确心源性致病因素者，方可采取除颤治疗；（5）成年患者可通过电刺激的方式，实现房颤电复律；初始参数设置为200J，随后根据疗效情况调整干预强度；若复苏结果不理想，可酌情提高能量[14-15]。

3 心肺复苏干预时间

一般而言，针对心脏骤停患者的院前抢救，在连续开展心肺复苏工作0.5h以上，但评估患者状态未见循环重建时，认为患者脑功能可能出现不可逆损伤，且身体已出现多器官功能障碍，预后差，心肺复苏抢救失败。但同样存在小部分的心脏骤停患者，其经由延长心肺复苏干预时间，最终可获得成功抢救机会。何光辉等学者[16]报道了1例经过185min心肺复苏干预，最终成功获得救治的反复心搏骤停患者。超长心肺复苏干预在临床主要应用于过敏、哮喘、肺栓塞、药物中毒、强光、损伤、冻伤、电击、溺水等特殊病因引发的心脏骤停病例。申前进等学者[17]研究发现，年龄低于75周岁、心脏骤停时间低于10min、既往心肺功能良好、病因在治疗中得到有效干预的患者，可以落实超长心肺复苏抢救工作，一般能够取得较理想的预后；其研究中，有47.06%的患者经超常心肺复苏，最终实现自主循环恢复。

4 给药

在心脏骤停患者的心肺复苏抢救期间，通过中心静脉或周围静脉给药最为便捷高效。建议在实际抢救过程中，在避免对患者心肺复苏抢救工作造成影响的基础上，尽快建立静脉通道，可以选择的静脉有上肢静脉、颈静脉、颈外静脉等近心端静脉通路。输血补液选择外周静脉，深静脉通道用于肾上腺素等血管活性药物的给药[18]。若抢救过程中无法建立良好的静脉穿刺，需要即刻采取气管内给药的方式，一般气管内给药的用量是静脉给药的2～2.5倍[19]。对除颤无反应的VF/pVT患者，可考虑使用胺碘酮或利多卡因。不常规推荐镁剂用于成人心脏骤停患者，尖端扭转型室速可考虑使用镁剂。

5 小结

本次研究，主要探讨心肺复苏技术的国内研究进展，从技术的历史发展，到心脏按压，再到干预时间与药物干预多个方面，就目前国内心脏骤停患者的心肺复苏干预技术进行归纳总结，希望本研究能够为业内人士的相关工作提供参考。