崔云治疗男性高泌乳血症经验

郑军状 殷一红 韩铝洲 崔 云

崔云教授从事中医男科临床30 余年，有娴熟的理论造诣与临床实践经验；他师法先贤，又多发明，擅长从肝肾同源理论治疗男科疾病[1]，以男科临床实践为基础，着力于中西医结合思路阐述病机、探讨论治，做到精准治疗。笔者有幸随师侍诊，本文探析其从肝肾论治高泌乳血症的经验。

1 男性高泌乳血症中医病因病机

男性高泌乳血症是以多种原因导致血清泌乳素水平异常增高而产生的一种疾病（血清PRL>20μg/L）[2]，男性高泌乳血症在中医文献中无此病名，患者多因性欲减退、男性勃起功能障碍、男性不育症而就诊。患者多有饮食不节、起居失常、情志不畅等诱因，天癸受损，导致肝肾藏象失用，发为阳痿、精子活力低下、性欲减退等症，部分患者出现男乳女化，乳溢等。男性高泌乳血症可归属于中医“阳痿”“乳疬”“乳癖”范畴。叶天士在《临证指南医案》中指出：“乳房为少阳脉络经行之所，此经气血皆少，由情怀失畅，气血郁闭，有形而痛，当治在络。”《杂病源流犀烛》：“乳房属肾，乳头属肝，人不知调养，忿怒所逆，郁闷所遇，厚味所奉，以致厥阴阳血不行，遂令窍闭不通。”《医学入门》谓乳癖：“盖由怒火芳欲过度，以致肝虚血燥，肾虚精怯，不得上行，痰痕凝滞，亦能结核。”陈实功在《外科正宗》指出：“男子乳节与妇人微异，女损肝胃，男损肝肾。”于阳痿古籍论述较为丰富，《素问·上古天真论》曰：“丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”说明肾气-天癸-生殖能力之间的关系。《诸病源候论》说：“肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”提出阳痿从肾论，后世医家多有提出阳痿从肝论治。结合古籍及临床实践，崔老师认为，气血经络沟通肝肾二藏，肝肾同源，肝肾藏泄影响男性生殖机能[3]，高泌乳血症病位在肝肾，与天癸功能失调相关，其基本病机为肝郁肾虚，络脉瘀滞，夹痰、湿、瘀、浊等。

2 男性高泌乳血症中医辨证

2.1 肝肾不足 多见口干舌燥，手足心热，腰膝酸软，小便黄，舌偏红苔少，脉细数。多伴男性不育少、弱精子症、精液不液化、伴遗精、滑精、早泄、性欲低下等。

2.2 肝郁肾虚 多伴焦虑，抑郁，善叹息，胸胁胀满，腰酸，性欲减退，夜寐不佳，舌暗红苔薄，脉弦涩。多见男性不育情志抑郁，焦虑，伴少精子、弱精子症、生殖激素紊乱、精索静脉曲张等。

2.3 阴虚阳亢 肝肾不足，肝阳化风证，多伴头晕，潮热盗汗，口干，舌红苔少，脉弦数。多伴有生殖激素紊乱、迟发性性腺功能减退、勃起功能障碍、早泄、已经等。

2.4 肝肾虚寒 肝经络阴器，抵少腹，肾阳不足，寒凝肝脉，经脉拘急，则小腹冷痛，或睾丸肿痛，畏寒而喜温，舌淡苔薄，脉沉涩。多伴精索静脉曲张、睾丸附睾炎、前列腺炎等。

3 男性高泌乳血症治则与用药特色

崔老师治疗高泌乳血症，提出需要审证求因，实验室检查动态观察激素水平的综合变化，注意泌乳素（PRL）、促甲状腺激素（TSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）、雌二醇（E2）等的变化，综合判断下丘脑-垂体-性腺轴的对激素调节的与影响；如必要的核磁共振（MRI）检查、甲状腺功能、皮质激素检测等。中医治疗多从情志、饮食、生活起居、劳逸等多方面着手，寻求病因。中医心（脑）-肾-生殖轴与西医下丘脑-垂体-性腺轴具有类似性[4]。治疗上围绕肝肾功能失调的发病基础，崔老师注重情志疏导、身心同治，处方立法多从疏肝解郁、疏肝益肾、补益肝肾等，佐以涤痰、化瘀、祛湿、化浊等法。肝肾不足者，肝肾并补，代表方剂如六味地黄丸、杞菊地黄丸、一贯煎。肝郁肾虚者关，代表方剂有柴胡疏肝散、四逆散、逍遥丸、滋水清肝饮等。阴虚阳亢者，代表方剂有镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、大补阴丸、左归丸。肝肾经脉虚寒，外寒凝结证属肝肾虚寒者，代表方剂有暖肝煎、天台乌药散。

3.1 兼夹证候的用药特点 崔老师常取药对、角药组合，如生谷芽、生麦芽多用至60～120 g，取其疏肝作用，药理学证实生麦芽含有麦角胺类化合物，具抑制高泌乳素作用[5]，又常于方中用荔枝核30 g 加强疏肝理气通络之功。对于高泌乳血症伴前列腺炎者，常有少腹隐痛不适，见瘀证者常用赤芍、丹皮、丹参、三七粉、苏木、刘寄奴等活血化瘀，疏肝行气止痛。对于高泌乳血症伴乳房胀痛者，效法叶天士《种福堂公选良方》乳疬汤，崔老师又多用广郁金、香附、青皮、陈皮、橘叶理气散结。对于夹痰者，又多用白芥子、胆南星、皂角刺等；痰瘀互结者，见癖块，多用夏枯草、浙贝、生牡蛎等软坚散结；湿重者，多用薏苡仁、白术、茯苓、四妙散等；湿浊者，用佩兰、藿香、草果、淡豆豉、荷叶等芳香化浊法。

3.2 配伍归肝肾经药物 崔老师治疗男性高泌乳血症，结合男性疾病生理与病理特点，多取入肝肾经药物或方剂，如芍药甘草汤、六味地黄丸、杞菊地黄丸调节肝肾，六味地黄丸具有调节下丘脑-垂体-性腺轴作用[6]；伴阳痿，性激素见睾酮低下者，又多合二仙汤加减，或取仙茅、仙灵脾补肾阳；性欲低下者，或用刺蒺藜疏肝兴阳；入络者，常用蜈蚣、九香虫、蚕蛹等血肉有情之品。崔老师认为，由于生活节奏快，工作压力大，中青年男性人群肾阴不足，精不足者多，遵循《内经》“阴成形，阳化气”理论，阴难成，易耗伤，因此治疗多兼顾补益肝肾药物，如女贞子、旱莲草、桑葚子、五味子、覆盆子等填补肾精、肝肾并补药物。

3.3 服药与治疗时机的选择 对于不同年龄段男性高泌乳血症患者，崔老师又常分类诊治。青少年青春发育期生殖激素紊乱引起的高泌乳血症，乳房发育为正常生理现象，一般予以指导，不作药物治疗。对于中青年高泌乳血症男性患者，崔老师认为，生殖激素分泌有其节律性，投之药石亦应注重节律，患者以早晚定时服药为佳。青年者易肝气郁结，嘱每年春分节气后来复诊，视体质状态，予以疏肝调摄为要。中年体质虚弱，又伴见部分男性性腺功能减退者，在血清泌乳素水平恢复正常，治疗周期结束后，又多嘱于冬令膏方调摄，膏方多从肝肾立法处方，肾应冬，肾主封藏之时令之需，希冀来年不复发。

4 典型医案

患者李某，男性，39 岁，企业职工。2021 年7 月6日初诊。主诉：“性欲减退伴勃起不坚3 个月余”，患者近3 个月来因应酬较多，饮酒较多，夜间经常熬夜，入睡较晚。近来性欲减退，勃起不坚，刻诊：形体偏瘦，神怯焦虑，烦躁不安，面色晦暗，举而不坚，乳房稍胀，伴有腰酸，口苦，胃纳可，二便调，舌质暗红，苔白腻，脉弦数。否认慢性疾病史，否认长期服用抗抑郁药、激素类药史。体检：男性第二性征明显，双侧乳房轻度增大，触痛阳性，双睾丸、附睾、精索未见异常。辅助检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）65 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）60 U/L，r-谷氨酰转移酶（r-GT）108 U/L，PRL 85.43 μg/L，T 10.6 nmmol/L，FSH 5.21 μg/L，LH 3.35 μg/L，E2 122 pmol/L。乙肝三系：乙肝表面抗体（+），MRI：颅脑未见明显异常。彩色Doppler 示：双乳腺组织增厚，肝回声细密，双侧睾丸、副睾无殊，精索静脉未见曲张。西医诊断：高泌乳血症，男性勃起功能障碍；中医诊断：阳痿，肝郁肾虚。治则：补益肝肾，疏肝解郁。方用柴胡疏肝散加减：柴胡9 g，炒白芍15 g，炒枳壳12 g，炒甘草3 g，陈皮6 g，香附9 g，川芎3 g，五味子6 g，仙灵脾、红景天、枸杞子、菟丝子各10 g，荔枝核30 g，生麦芽、生谷芽各60 g，佩兰（后下）、藿香（后下）各6 g。7 剂，水煎，每天1 剂，早晚分服；五酯胶囊2 粒，每天3 次。2021 年7 月13 日二诊：患者上症稍有改善，晨勃时有，乳房稍胀，触痛弱阳性，胃纳可，无口苦，舌质稍红，苔薄腻，脉弦数。拟前法，拟方：前方加青皮、陈皮、橘叶各10 g、广郁金9 g，7 剂，水煎，早晚分服；五酯胶囊2 粒，每天3 次。2021 年7 月20 日三诊：患者上症稍有改善，晨勃时有，较前改善，腰酸减轻，乳房触诊较前缩小，触痛阴性，胃纳可，无口苦，舌质稍红，苔薄，脉弦数。复查结果：ALT 45 U/L，AST 40 U/L，r-GT 98 U/L，PRL 34.67 μg/L，T 12.23 nmmol/L，FSH 8.2 U/L，LH 5.43 μg/L，E2 108 pmol/L。拟前法，上方去佩兰、藿香，7 剂，水煎，早晚分服。此后上方微调，随诊1 个月，复查PRL 恢复正常，症状消失，予杞菊地黄丸善后，嘱咐节制饮食，慎起居。

按：男性高泌乳血症往往表现为阳痿或性欲减退，乳房发育等，为成年男性常见症之一，中青年多见，肾主生殖，足厥阴肝经经络入毛中，循阴器，病症以肝经循行表现位置，多以正虚为本，邪实为标。本案患者因饮食不节、起居失常、嗜好烟酒，熬夜伤阴，伤肝又多累及肾，肾-天癸-生殖能力受损，表现性欲减退，肝肾同病，肝气郁结，宗筋失用，发为阳痿，肝经气血阻滞，则疏泄失常，表现为焦虑不安，络脉不同，聚而成痰，则乳腺增大，子病及母，肝肾同病，则腰酸不适。本案证属肝郁肾虚，治以补益肝肾、疏肝解郁，佐散结法。处方以柴胡疏肝散加减，又兼顾湿邪，加佩兰、藿香芳香化浊，二诊取乳疬汤之疏肝理气散结。总体处方立法精当，用药平稳，虚实兼顾，PRL 恢复正常后，予杞菊地黄丸通补肝肾，调摄体质，预防复发。

5 结语

综上所述，崔老师治疗男性高泌乳血症注重以下几个方面：一是重视审症求因，重视多因素对病机的影响，重视西医病理机制的中医解读与应用，如环境、炎症、免疫紊乱等因素的中医诊断。二是强调“症-病-体-证”的辨治模式来选方药，治疗男科疾病，力求精准辨治[7]。临证须先审症求因、辨体质类型，在此基础上，从肝肾同源理论，个体化立法处方。另外，注重经方和经方、时方等合用，常将柴胡类方、六味地黄丸、左归丸等合用，或汤、丸药并用，并注重用药时机及预防复发。三是注重中西医结合，强调循证依据，吸纳现代中药药理研究成果，用药既遵循四气五味，又考虑其药效学作用靶点，能圆融创新，用之临床效用确凿，值得学习与借鉴。