1例重度癌痛儿童患者使用阿片类药物的药学监护

邓 杰，杨柱梅，赵 晨，潘 欣，王伟兰（.云南省肿瘤医院药学部，云南 昆明 6508；.解放军总医院医疗保障中心药剂科，北京 00853）

随着环境问题日益突出及诊疗水平提升等多方面因素影响，儿童癌症确诊率逐年升高。现代医学的迅速发展使患癌儿童生存率明显升高，5年存活率约为80%，但癌痛仍是一大难题，70%以上癌症患者会有重度疼痛的经历[1]，对其生理及心理造成负担[2]。目前鲜有针对儿童患者癌痛的规范性诊疗方案，由于儿童群体的特殊性，对于用药安全性的顾虑增加了临床治疗的难度。本文通过报道临床药师参与1例重度癌痛儿童疼痛治疗方案的制定及调整并持续院外随访，旨为临床治疗儿童癌痛患者以及药师对于此类患者如何进行药学监护提供参考。

1 病例概况

患者，男性，13岁，身高172 cm，体重55 kg，于2020年10月初发现左侧阴囊拇指大小肿块，1个月后增大至约拳头大小，伴左侧腹股沟淋巴结肿大，当地医院考虑阴囊肿瘤。2020年11月16日为进一步诊治入我院，CT及MRI检查结果提示恶性可能。患者于11月19日行左侧腹股沟肿块活检示：恶性肿瘤，免疫组化支持横纹肌肉瘤。入院查体：T 36.5 ℃，P 76次·min-1，R 18次·min-1，BP 119/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左侧腹股沟淋巴结增大，约3 cm×3 cm，左侧腰部皮下触及约1 cm×1 cm肿块，质硬无压痛，表面无破溃；左侧阴囊触及2.5 cm×1.0 cm肿块，质硬、固定、边界可，余无明显异常。入院诊断：横纹肌肉瘤。

2 主要治疗经过

患者入院完善相关检查，确诊为横纹肌肉瘤。患者于11月23日出现间断性左侧腰部疼痛，NRS 3分，医生予洛芬待因片（每片含布洛芬0.2 g及磷酸可待因12.5 mg）2片，q 8 h治疗，疼痛控制可。11月30日予患者注射用硫酸长春新碱（2 mg，iv，qw）单药化疗，化疗结束2 h后患者左侧腰部疼痛加重，临床药师评估患者为躯体痛，NRS评分6分，属于中度疼痛，建议调整疼痛治疗方案，选用强阿片类药物盐酸羟考酮缓释片（10 mg，q 12 h）滴定，当日疼痛控制可；12月1日8：00患者翻身疼痛加剧，NRS 7分，按照背景剂量计算爆发痛处理剂量，立即予盐酸吗啡注射液（2.5 mg，im），NRS 2分；当日13：00、16：20出现爆发性疼痛，NRS分别为6、7分，两次予盐酸吗啡注射液（2.5 mg，im）；22：10患者起床疼痛再次加剧，NRS 8分，立即予盐酸吗啡注射液（2.5 mg，im），后安静入睡；因12月1日患者出现4次爆发痛，12月2日调整背景剂量为盐酸羟考酮缓释片（20 mg，q 12 h），当日17：00出现1次爆发性疼痛，NRS 8分，予盐酸吗啡注射液（5 mg，im）后疼痛缓解。后续患者疼痛控制较好，说明疼痛方案选择适宜，故未再进行方案调整。12月4日患者出院，出院后继续原方案控制疼痛。

3 临床药学监护

儿童癌痛管理的发展较成人明显落后[3]，且存在以下误区：①患者家属多关注癌症治疗，未对癌痛产生重视。担心镇痛药物影响患者生长发育；②患者对疼痛描述不准确；③医务人员对疼痛的评估缺乏准确性；④儿童使用阿片类药物的经验尚不成熟，目前临床常用的口服、注射及贴剂等多种剂型用于儿童的有效性及安全性大多不明确[4]，临床可供选择的药品种类较少，故针对儿童癌痛治疗方案的制定存在一定的难度。

3.1 癌痛评估

癌痛评估是合理且有效进行镇痛治疗的前提，评估过程应准确全面，并遵循“常规、量化、全面、动态”原则。相较于成人，儿童对疼痛感知不同，表达能力有限，造成疼痛主观描述不准确，评估难度较大。临床经典的评估方法主要包括视觉模拟量表（VAS）、数字评分量表（NRS）、语言描述量表（VRS）、简明疼痛量表（BPI）等。

针对儿童患者，主要根据年龄选择合适的评估方法。<3岁或不能进行自我评价的患者，由医护人员及家属完成评估；3～7岁患者采用东大略儿童医院疼痛评分（CHEOPS）、Wong-Baker面部表情疼痛分级量表；7岁以上患者可采用NRS或VRS等。近年来，儿童癌症患者复合式疼痛自我报告评估系统逐渐应用于>8岁患者的癌痛评估[5]。患者处于生长发育阶段且治疗过程中疼痛可能随疾病的变化而改变，因此需个体化动态评估。医务人员应结合临床观察，选择合适的评估方法，更准确的协助临床进行癌痛管理工作。本例患者13岁，已具备较为完善的语言表达能力及理解能力，故临床药师采用NRS对其进行疼痛评估。患者配合度高，评分较准确。

3.2 个体化药物选择

WHO癌痛三阶梯治疗原则在成人癌痛控制中发挥重要作用，有文献提出该原则同样适用于儿童。阿片类药物为主要治疗药物，但临床常用药物中，多数药品说明书中标注儿童使用的有效性和安全性尚未明确。2018年《WHO成人和青少年癌痛的药物治疗和放射治疗管理指南》[6]指出成人及青少年癌痛患者，可根据癌痛评估结果选用NSAIDs及阿片类药物，合适的药物剂量以能够较好控制患者疼痛为准。2012年WHO《内科疾病儿童持续性疼痛药物治疗指南》[7]指出强阿片类药物可用于儿童患者中重度持续性疼痛的治疗，1～12岁儿童，口服即释吗啡的初始剂量为200～500 μg·kg-1·12 h-1（最大5 mg），口服缓释吗啡的初始剂量为200～800 μg·kg-1·12 h-1。国内研究[8-11]表明根据儿童对镇痛药的耐受量计算给药剂量适用于多数患者，在规范使用的前提下可有效缓解疼痛，疗效确切，安全性较高。故儿童癌痛患者可参考成人药物治疗方案进行选择。

患者入院初期NRS 3分，医生予洛芬待因片治疗，疼痛控制可。后续化疗后疼痛加重，临床药师评估患者疼痛部位、疼痛性质及疼痛强度，建议医师调整疼痛治疗方案，当日使用强阿片类药物滴定，后续对患者爆发痛及时处理并根据爆发痛发生次数决定是否需要调整背景剂量。患者使用盐酸羟考酮缓释片滴定，剂量选择适宜，在患者出现爆发痛期间使用吗啡注射液解救，后续调整患者背景给药剂量，疼痛控制良好。在院期间患者未出现明显药品不良反应，出院后药师对患者院外疼痛控制情况、药品不良反应发生等进行随访及监测，再次调整治疗方案，直到下一治疗周期入院，患者整体疼痛控制良好。

3.3 院外用药随访监测

癌痛治疗为长期过程，可能伴随整个治疗周期。对持续用药的患者，如何安全有效的使用药物至关重要。对患者及其家属进行用药教育和随访，可提高患者用药依从性，减少不良反应的发生，对治疗方案的实施具有积极意义[12-14]。本例患者出院时，临床药师对患者及家属进行用药教育，充分告知服药注意事项以及面对可能发生的不良反应处理方式。院外首次随访（出院第2天），药师发现患者有疼痛控制不佳现象，仔细询问后得知患者家属担心“成瘾性”，未让患者按时服药，严重影响镇痛效果。临床药师再次对患者及家属进行用药教育，强调按时服药在癌痛治疗中的重要意义，同时再次评估患者整体情况，建议加用口服辅助镇痛药物盐酸阿米替林片（12.5 mg，qn）控制癌痛。第二次进行随访（出院第5天），患者疼痛控制良好，睡眠质量及情绪改善明显。

随访过程中患者出现皮肤瘙痒，余无明显不适。药师告知可使用凡士林、羊毛脂等保持皮肤湿润，若瘙痒无法耐受可口服盐酸苯海拉明片（4 mg，tid）治疗。同时告知患者瘙痒症状一般会随着阿片类药物剂量稳定后2周左右消退[15]。通过院外对患者进行随访及监测，患者后续疼痛控制良好，不良反应可控，整体疼痛治疗安全有效。

4 讨论

儿童癌痛管理水平相较于成人滞后，医务人员应重视癌痛的管理。由于儿童药代动力学与成人有差异，故应加强癌痛评估，制定个体化镇痛方案。癌痛的规范化管理需患者及家属配合，多专业合作，临床药师更应参与其中，全方位的药学服务是药师工作的重心[16-17]。对癌痛患者的药学监护不仅包括在院期间的药物治疗，出院后的监测随访与用药教育对延长患者的生存期和提高生活质量也有重要意义，用药监护应贯穿始终。针对儿童患者的癌痛治疗，目前仍应加强多模式控制癌痛以及个体化治疗方案的研究，使其癌痛管理更加规范，以达到满意的治疗效果，进而改善癌症患者的生活质量。