宜昌基层公共卫生服务现状分析和路径研究*

湖北三峡职业技术学院 刘剑功

党的十八大以来，习近平总书记曾多次强调要把人民健康放在优先发展的战略位置，他指出：“要健全公共卫生服务体系，优化医疗卫生资源投入结构，加强农村、社区等基层防控能力建设，织密织牢第一道防线。要加强公共卫生队伍建设，健全执业人员培养、准入、使用、待遇保障、考核评价和激励机制。”《“健康中国2030”规划纲要》中提出：2030年，人均预期寿命达到79岁。婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率分别从目前的8.1‰、10.7‰和20.1/10万，下降至5.0‰、6.0‰和12/10万。重大慢性病过早死亡率较2015年下降30%。由此可见，国家对基本公共卫生服务建设提出了更高、更明确的要求，这在一定程度上也反映出人民群众对卫生健康服务的需求在日益增加，加强基本公共卫生服务建设已经迫在眉睫。

加强公共卫生服务建设的关键在基层，难点也在基层。基层医疗卫生机构作为守护基层老百姓的第一道屏障，在推进乡村振兴战略过程中扮演了极其重要的角色。尤其是乡镇卫生院和村卫生室，它们是国家基本公共卫生服务项目的重点研究对象，同时这些基层卫生单位服务水平的高低直接关系着健康中国战略能否最终实现，也影响着基本公共卫生服务均等化能否最终实现，对健康中国战略以及乡村振兴战略的实施有着举足轻重的影响。倘若基层医疗卫生机构能为居民百姓提供科学、系统、完善的公共卫生服务，保质保量地开展好健康宣教等活动，教育引导基层老百姓更加重视疾病的预防，防患于未然，那么基层老百姓才能真正享受到国家基本公共卫生服务项目建设带来的福利[1]。

宜昌市为湖北省副省级城市，地处湖北省西部，辖区内乡镇多位于山区丘陵地带，共有87个建制乡镇以及1369个行政村。为全面了解宜昌地区各县市区基层公共卫生事业发展状况，湖北三峡职业技术学院组织教师队伍前期对大部分基层医疗卫生单位进行了走访调查，并发布了线上调查问卷，分析调研结果发现，近些年，宜昌地区在基层公共卫生服务方面有一定的提升，采取了一些适应基层现状的措施，但仍然存在诸多问题。

一、公共卫生人才质量不高，队伍不稳定

目前，宜昌地区基层医疗卫生机构人才缺口较大，学历层次偏低，据调查结果显示，1460名被调查者中，以专科学历为主，具有大专及大专以上学历者仅占被调查总人数的30%，学历水平问题间接导致了众多乡村医生职称评定及行政职务的晋升较为困难，基层卫生人才发展受阻。具有执业资格证的基层医疗卫生从业人员所占比例不高，约70%的基层医务工作者没有取得执业医师资格证或执业助理医师资格证，具有执业助理医师资格证的医务人员约占总数的20%。与此同时，受编制的限制以及工作环境、工资待遇、交通不便等因素的影响，基层医疗卫生机构常常面临着“招不到人、留不住人”的困境，人才流失现象非常严重，人才队伍不稳定。同时基层公共卫生服务工作繁重，包含面较为广泛，基层公共卫生从业人员的业务水平明显不足，医防结合能力不强，对突发性的群体公共卫生事件更是缺乏应有的判断和处理能力。不少基层医疗卫生机构缺乏公共卫生专业技术人才，有的乡镇甚至没有专门的公共卫生从业人员，基层公共卫生相关工作只能交由基层医疗人员代管，使基层老百姓不能享受高质量的、系统性的健康服务，基层医疗卫生单位的人员储备无法满足基层公共卫生服务的基本需要。此外，随着城镇化水平的不断提高，农村人口急剧缩减，基层医疗卫生单位服务人口随之减少，医疗资源利用效率不高，进而导致基层公共卫生服务人员收入明显下降，在一定程度上也影响动摇了基层公共卫生服务人才队伍的稳定性。

二、人口老龄化程度加深以及慢性病发病率升高导致公共卫生服务压力大

宜昌市是一个老龄化程度较为严重的城市，截至2018年底，全市60岁以上老年人占比约为四分之一。宜昌市乡镇老年人公共卫生服务需求较大，但是选择到乡镇卫生院以及村卫生室就医的老年人仅不到15%，并且乡镇老年人缺乏对慢性病管理的基本知识，又极易忽视对慢性病的管理。患慢性病的乡镇老年人两周患病率约为未患慢性病的老年人的28倍，但患慢性病的乡镇老年人两周就诊率却仅为未患慢性病的老年人的30%，公共卫生服务利用率很低[2]。除此之外，伴随着人口老龄化加重以及人们生活水平的不断提高，我国的高血压、2型糖尿病以及消化系统疾病等慢性病发病率在持续攀升。我国成年人每十个人当中就有一人患有糖尿病，每四个人当中就有一人患有高血压，不少基层老百姓常常带病生存，生活质量也不高，公共卫生服务压力也随之增加，让原本为数不多的公共卫生专业人员显得更加捉襟见肘。

三、人民群众缺乏公共卫生意识和健康素养

让每一个中国老百姓都具有良好的卫生健康意识是健康中国战略的应有之义，但是实际上，在我国具备基本健康素养的人群仅仅占总数的1/10，大众老百姓的健康意识目前依然处于较低的水平。不少地区的卫生发展理念与方式仍然是以治疗为中心，“重医疗服务、轻公共卫生”的现象依旧普遍存在。如果只是将追求健康等同于医疗治病，而不选择增强预防，就难以应对当前严峻的健康国情。尤其在未发生重大公共卫生事件时，公共卫生服务常常被人们所忽视，仅仅重视了疫情期间的常态化防控，却忽视了更为重要的卫生习惯养成，不良的卫生习惯没有得到根本转变，少部分居民甚至对上门帮忙建立居民健康档案并提供基本公共卫生服务的医务工作者还抱有不满情绪[3]。除此之外，公共卫生领域存在较高的专业壁垒，文化程度普遍偏低的乡镇老年人在患病后无法判断是否应该尽快就诊，往往都是习惯性地认为小病抗一抗就过去了，缺乏基本的患病就诊的意识[4]。

四、公共卫生服务资源分配不均，基本公共卫生服务体系基础薄弱

尽管当前宜昌市县、乡镇、村三级基本公共卫生服务体系架构健全，但是基层医疗卫生基础设施普遍落后，缺乏必要的、先进的仪器设备，专业性较强的健康管理人员明显不足[5]。村卫生室医疗卫生条件相较县级医院差距较大，人才严重缺乏，特别是乡镇卫生院和村卫生室常常面临招不到人的情况，受编制待遇等因素的影响，不少县级医疗卫生单位也难以招到满意的医疗卫生人员，好的医务工作者也留不住，这些因素都极大地制约了宜昌市基层公共卫生服务水平的提高。医疗体制改革作为当前推行健康中国战略的重要策略和手段，很早就已明确提出要建立分级诊疗制度，但当前基层医疗卫生服务水平和设备设施条件依然达不到要求，难以适应乡村老百姓看病治病的基本需求，无法承担分级诊疗的重任，分级诊疗制度根本无法落地。

五、乡村医生队伍年龄老龄化现象突出

前期湖北三峡职业技术学院面向宜昌市各县市区基层卫生单位发放了调查问卷，收集了基层医疗卫生服务人员的年龄构成。调查问卷结果显示，在1460份有效数据中，有652名基层医务工作者年龄在40岁以上，占调查总人数的44.66%。同时，基层医疗卫生人才队伍的老龄化可能隐藏着其他的问题，比如公共卫生健康意识薄弱，学历层次不高，学习提升意愿不强，不愿意参加外出培训学习，不愿意接收新知识新技术，技术手段落后，常规检查操作不规范等问题，还有难以适应新时期基层公共卫生服务的要求等。

六、基层医务工作任务繁重，医务工作者缺乏学习锻炼机会

通过走访调查发现，基层医疗卫生工作异常繁杂，工作任务重，人手不足，不少基层医务工作者没有外出学习或者脱岗学习的机会，导致人才队伍无法得到有效培养提升。调查数据显示，超过80%的被调查者没参加过任何形式的培训，有近50%的人想通过培训学习获取常见慢性疾病的诊疗技术，尤其是对呼吸系统疾病和消化系统疾病有强烈需求。

针对宜昌市基层公共卫生事业发展存在的问题，结合宜昌市基层客观实际状况，提出以下建议，仅供参考。

（一）加强宣传教育，着力提升人民群众健康素养

充分发挥宣传教育作用，采用形式多样的宣传方式，增强基层人民群众的自我保健意识，持续广泛开展健康科普教育宣传活动，提倡健康、安全、卫生的生活方式，提升老百姓公共卫生意识，养成良好的健康行为习惯。可采取集中宣讲与日常宣传相结合、线上线下相结合的形式，利用好网络新媒体，持续宣传普及基本公共卫生服务项目、卫生法律法规及常用的基本卫生知识，着力提升基层人民群众对公共卫生服务的知晓率及认可度，增强人民群众的公共卫生和预防疾病的意识，教育引导乡村老百姓自觉做到无病预防，有病早医。乡镇卫生院和村卫生室的医疗卫生工作人员应积极开展入户宣传，努力推进基本公共卫生服务项目。

（二）调整卫生资源分配，加强健康管理

进一步加大对公共卫生领域的投入，尤其是基层公共卫生的投入，为基层公共卫生服务发展创造先决条件。疾病的预防以及治疗对于保障人民群众身体健康同等重要，必须共同发展、齐头并进才能有效推进“健康中国”以及“乡村振兴”战略的实施。一旦疾病的预防未能做到位，则将大大增加疾病治疗的负担；相反，如果疾病预防能控制好，临床的治疗压力也将明显降低。同时，要加大对乡村老年人慢性病管理力度，定期开展老年人慢性病的监测和随访，提供上门体检以及健康咨询等服务，帮助基层老年人尽早发现慢性病并懂得如何进行自我健康管理，提高基层老年人对慢性病的健康管理意识[5]。

（三）多措并举，提升公共卫生人员的业务素质

为有效提升基层公共卫生服务水平，必须牢牢抓住基层公共卫生服务人员这个关键群体。加强对基层公共卫生从业者或乡村医生的业务知识与技能的培训，极力支持广大乡村医生考取执业资格证书。考虑到公共卫生事业发展的实际需要，科学合理制定基层医疗卫生机构的编制数，着力解决基层公共卫生机构人员“招不来，留不住”的问题。同时，卫健系统应加大对公共卫生领域人才的招聘力度，避免乡村医生一人身兼多职，任务繁重。加强对乡村医生的技术技能培训，努力提高公共卫生服务水平，基层医疗卫生机构应克服困难，保障乡村医生能享受到好的培训学习机会。同时依托高校开展学历提升教育，提升具备大专以上学历人员所占比例，为基层公共卫生人员职业晋升创造条件。此外，应积极鼓励县级以上医院执业医师定期到基层开展医疗卫生服务，适当缓解基层医疗卫生单位用人不足的问题。

（四）创新机制，加强乡村医生队伍建设

首先是寻求政策支持，将取得执业助理医师资质的乡村医生逐步纳入医疗卫生编制管理，努力创新晋升管理机制以及绩效分配机制，修订完善公共卫生人员收入分配制度，努力让“优劳多得、多劳多得”成为现实，建立激励公共卫生人才努力工作的薪酬激励机制和职称评审机制，完善基层医疗卫生服务人员的考核办法[6]。其次是可采取定向培养、委托培训等方式加大对基层公共卫生从业者的培养，同时引导具有执业助理医师证的乡村医生到村卫生室执业，确保基层卫生室都配备有合格的乡村医生[7]。充分利用基层医疗卫生人员的培训需求，开展适合基层的医疗卫生专业培训，同时需要各地卫健局的支持，解决乡村医生外出培训的后顾之忧。此外，积极鼓励退休医生、执业医师、执业助理医师和医学院校毕业生到基层工作，及时有效缓解基层医疗卫生机构用人压力，增进交流学习[8]。加大高职院校对大学生村医的培养力度，融入思政教育，强调“扎根基层，服务基层”的思想教育，把“大爱无疆、甘于奉献”的人道主义精神融入日常教学过程，让学生愿意下基层，立志扎根基层。

（五）推动公共卫生信息化建设

基层医疗卫生机构应不断加强信息化建设，提升信息化水平，让每一个基层老百姓都能便捷地享受到现代化的医疗卫生服务。积极探索搭建区域居民健康信息网络平台，建立市、县、乡联合诊疗工作机制，市级三甲医院发挥示范引领作用，带动基层医疗卫生机构进行技术更新，提升公共卫生领域的业务协同和信息共享水平，全力打造覆盖全生命周期的居民健康信息服务，为慢性病患者、儿童、孕产妇等特殊人群提供个性化的健康干预[9]。

通过采取上述一系列措施，可在一定程度上提升基层公共卫生服务水平，促进基层公共卫生人才队伍建设，并有效改善公共卫生服务体系基础薄弱的问题，真正提高乡镇老百姓健康水平与健康意识，进一步改善健康公平性，让国家基本公共卫生服务项目建设惠及每一个中国人，助力健康中国战略以及乡村振兴战略的实施。