微创血肿清除术治疗脑出血的应用研究进展

2022-11-26黄浩邦

今日健康 2022年2期

黄浩邦

（荔浦济民医院，广西桂林，546600）

脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)主要是指原发性非外伤性脑实质出血。根据调查，该病一般以高血压引发的脑出血类型较为常见，该病占有脑疾病20%左右，临床病死率高达42-56%。因此，为脑出血患者实施及时有效的治疗干预存在重要意义。

1.关于脑出血概述

脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。脑出血主要是指非外伤性脑实质内血管破裂而引起的出血，其发生往往与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化等有关。高血压患者更容易出现脑出血的情况，这主要是因为高血压会导致脑动脉管壁变得脆弱，或者是形成微动脉瘤，一旦血压持续升高，易导致动脉管壁或微动脉瘤破裂，从而引起脑出血。其次，对于高血压患者来说，血压控制不好必然会引起一系列问题，而脑出血就是其中一种。很多高血压患者对血压多高才会导致脑出血并不了解。其实，对于这个问题，没有一定的标准，因为脑出血还可能与其他多种因素有关，要具体情况具体分析。但需要注意的是，一般血压达到180/100mmHg 以上，已经突破人体血压的“红线”，此时出现脑出血的几率就比较高。而如果高血压患者合并高血脂、动脉粥样硬化等疾病，相应的发生“脑出血”的血压值还会降低。除了这些主要病因之外，脑出血还有很多的诱发因素：如情绪激动，易引起血压不稳定，诱发脑出血；天气寒冷，气温骤降导致血管收缩，血压升高，脑出血发病率较高；睡眠不好、疲劳过度、抽烟、喝酒，使血压升高，导致动脉硬化，增加脑出血几率；过度肥胖，缺乏运动，高盐、高糖、高脂肪饮食，增加血管负担，易发生脑出血；随着高血压、糖尿病、高脂血症的逐渐年轻化，脑出血再也不是老年人的专属，中年人甚至青年人患脑出血也屡见不鲜。具体而言，收缩压达到160mmHg 以上就必须引起高度重视，实际上脑出血“来临”前并非完全没有“预警信号”的：如面部或肢体突然麻木，功能失调等。例如拿筷子的手突然一麻使得筷子滑落，在街道行走身体一半肢体产生麻木感，没办法走路；眼睛突然一侧看不到东西，或是视力突然下降，视物不清楚，产生黑暗感，要考虑是否因为神经系统被压迫所致；或是突然出现没有任何原因引发的头痛等。脑出血患者最常出现的症状之一是头痛，因而患者如果出现头痛等情况一定要充分重视。另外，对出现昏迷情况的患者需及时送医院就医，因为很多患者脑出血后会出现意识障碍，因而会导致昏迷或嗜睡等情况[1]。

2.在微创血肿清除手术中治疗脑出血的理论依据分析

2.1 ICH 后继发性损伤的病理生理学机制目前，在我国研究ICH 有效治疗办法后，为提高对ICH 病理生理学和早期病程发展的认识，为解决继发性损伤情况，应基于ICH 病理生理学解决进行全面分析，并解决该问题。首先，脑出血后通过多种机制会直接引发脑损伤，其中包括对脑组织的直接破坏以及对血液脑组织的分割。在这种情况下经过多年的病理学研究表明，其脑血肿在产生大量神经毒性物质后释放出凝血酶、基质金属蛋白酶、血红蛋白等，并以此分解出铁离子、血红素、大量自由基，最终破坏神经细胞溶酶体膜，并导致神经细胞凋亡。其次，除去血肿毒性因素以外，很多血肿机械性压迫以及ICH 后脑细胞胞外K+会迅速增加，在胞外Ca2+迅速降低后，酶系统会出现混乱情况，这种情况也是ICH 急性脑水肿和脑损伤的主要因素[2]。

2.2 微创血肿清除手术治疗脑出血的可能机制在微创血肿清除手术中，可通过以下几种途径来减少和抑制ICH 后继发性损伤的病理生理学过程，以此达到保护脑细胞的作用。其一是，可减轻血肿占位效应，并加速恢复血肿周围局部脑血流量；其二是，在清除血液成分后，减少凝血酶的产生，并使其毒性大幅度下降；其三是，清除部分血肿，使血肿本身释放的生物活性物质减少[3]。

2.3 微创血肿清除手术治疗效果下文主要分析微创血肿清除手术治疗效果，分析主要从动物实验与临床实际治疗案例进行，并突出其微创血肿清除手术治疗效果，为后续生理学病理学研究奠定良好的基础[4]。动物实验分析：在动物实验中，主要采用胶原酶注入法制作大鼠ICH 模型，在4 小时后利用链激酶溶解并抽吸血肿，发现与对照组相比，其手术组在实验中大鼠脑水肿有效减轻，其大鼠的神经功能障碍改善明显。与此同时，采用自体血注入法制作大鼠ICH 模型在3 小时后，可利用尿激酶溶解并抽吸血肿，再利用干湿重法观察脑水肿的变化。也可以利用苏木精伊红染色观察大鼠脑内水肿细胞变化。其结果显示，在微创血肿清除手术中，大鼠脑水肿症状有效减轻[5]。临床应用分析：在对比微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗ICH 疗效后，其结果显示微创组的致残率较低，其微创组病死率为5%；对照组病死率为15%。在对比微创血肿清除术与内科治疗ICH效果后，其结果显示微创组死亡率为10%；内科组死亡率为45%。另外，通过对全国24 个省144 家医院采用颅内血肿微创清除术治疗高血压ICH 患者，其平均出血量为57.69ml，病死率为15.81%。上述研究与相关文献可对照，其疗效结果显示微创血肿清除术优于内科保守治疗及开颅手术治疗[6]。实际案例分析：某院神经外科为1 例基底节脑出血并破入脑室的病重患者成功开展了微创血肿清除术，患者病情好转。此例患者入院时意识昏迷，头颅CT 检查可见基底节区脑出血并破入脑室系统，侧脑室、三脑室、四脑室积血，幕上脑室系统扩大，生命垂危，需紧急接受手术治疗。术前，根据病情，拟行微创颅内血肿清除术，术中基底节区血肿通过硬通道穿刺引流，脑室内血肿通过软通道穿刺引流，再通过穿刺通道注入尿激酶溶解引流血肿，复查CT，血肿已被基本清除。术后，患者进ICU 接受监护，病情稳定后转入神经外科病房，患者术后偏瘫肢体功能得以较快恢复。脑出血破入脑室系统，侧脑室、三脑室、四脑室积血导致脑积水的患者，死亡率及致死、致残率极高。针对此类患者可实施微创血肿清除术，采取硬通道、软通道开展微创手术，有助于有效清除基底节区血肿及破入脑室系统内的血肿。

3.微创血肿清除手术时间分析

3.1 基于病理生理学改变根据文献报道显示血肿形成后的30分钟内，周围的脑实质会发生海绵变化，也就是俗说的海绵层[7-8]。在海绵层形成6 小时后，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死现象，被称为坏死层[9]。在坏死层外侧脑组织会出现环状或者片状的出血灶，这种出血灶也被称为血管外出血层，其外层为海绵层[10]。随着时间的推移，其坏死层、血管外出血层和海绵层不断向周围脑实质扩展，其坏死层和血管外出血层融合成片后，在血肿形成后24 小时可能会出现重度脑水肿。由此可见，血肿压迫时间越长，其周围组织不可逆损害越重，病死几率也会越来越高[11]。

3.2 微创血肿清除手术时机的选择目前，关于脑出血的微创血肿清除手术时机可分为超早期（即发病6 小时内）、早期（即发病24 小时内）、延期（即发病24 小时后）。而对于微创血肿清除手术时机的选取尚未达成统一意见[12]。一般多认为，在超早期或早期开展微创血肿清除手术的效果更好，有助于促进患者预后质量提升，降低对患者带来的损害。不过，需要注意的是，针对发病6 小时内，脑组织持续出血或是具备较高几率的再次出血风险性的患者，则建议在发病6 小时到7 小时开展微创血肿清除手术，进而增加手术安全性。而如果患者的病情进展情况较快，给予CT 检查，其血肿持续增大，存在脑疝风险性，或是已经发生脑疝，则建议立即开颅颅内血肿清除去骨瓣减压术治疗[13]。

4.脑再出血的原因以及预防办法

脑再出血是微创血肿清除术治疗ICH 的重要并发症，也是影响预后的主要因素。根据调查，高血压脑出血微创手术再出血率为20%左右。其再出血的原因主要是，高血压脑出血患者脑动脉末梢位置常存在微动脉瘤，而动脉瘤在血压突然升高时可能出现破裂，进而引发出血；血肿周围脑组织在血肿清除之后，会快速复位，致使脑血流突然升高，局部出现调节功能失调的血管发生破裂，引发出血；破裂血管漏口血栓形成未牢固，在血压波动情况下血栓脱落，再次引起出血等[14-16]。血肿清除术的目标是帮助患者解除血肿的占位效应，在这种情况下不必强求彻底清除血肿。一般情况下，次全血肿排空就能够达到减压的目的，而且也能够规避再出血现象[17-18]。