静脉溶栓治疗急性脑梗塞患者的临床研究进展

陈强

（防城港市第一人民医院，广西 防城港，538021）

急性脑梗塞主要是指脑部血液供应突然中断后引起的脑组织坏死情况。一般是因供应脑部血压的动脉发生粥样硬化以及血栓形成，导致管腔狭窄甚至闭塞，进而出现局灶性急性脑供血不足，从而发病[1]。另外，也可由于异物沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，出现血流阻断或血流量突然下降而出现相应支配区域的脑组织软化、坏死。脑梗塞在脑血管疾病中较为常见，在所有脑卒中疾病中约占60%至80%，存在发病率以及致死率高的特点[2]。并且，约有3/4 的脑梗塞病患在发病后会出现不同程度劳动能力下降情况，一方面增加家庭和社会负担，另一方面还会给病患身心健康造成不利影响[3]。因此，在疾病确诊后开展有效治疗措施，对改善疾病预后具有重要意义。在发生急性脑梗塞后，约有4/5 的病患会出现颅内动脉闭塞情况，若未能及时开展治疗，极易导致缺血组织出现不可逆性损伤[4]。故而将闭塞血管尽快疏通，促进脑组织供血恢复是治疗疾病的重要方式。静脉溶栓能够将脑血管闭塞状态尽快解除，促进脑部血液循环恢复，改善病患神经功能[5]。本文在参阅临床大量文献的基础上，对急性脑梗塞病患静脉溶栓治疗情况进行分析，现就研究相关内容综述如下。

1.静脉溶栓

1.1 适应症和禁忌症 （1）适应症[6]：临床确诊为脑梗塞，同时有神经功能损害；年龄不超过八十岁；病患及家属知情，自愿签署医疗文书；发病至就诊时间在4.5 小时内；急性脑梗塞临床表现维持三十分钟以上。（2）禁忌症[7]：四十八小时内进行肝素治疗者；有急性出血倾向者；计算机断层扫描成像检查显示有多脑叶梗死情况者；血糖水平在2.7 毫摩尔/升以下；收缩压在185 毫米汞柱以上，舒张压在110 毫米汞柱以上者；既往存在脑动脉瘤、颅内动静脉畸形、颅内出血以及颅内肿瘤疾病者；近期存在椎管内或颅内手术史的病患；近一周内进行不易压迫部位的动脉穿刺；近三个月内出现头颅外伤或重大卒中病史者；有疑似活动性内出血或蛛网膜下腔出血情况者。

1.2 溶栓时机 急性脑梗塞的重要病理基础为脑血管闭塞，而疾病预后则一定程度上受到闭塞血管再通速度和程度的影响。当发生缺血情况时，脑组织耐受性较差，缺血中心部位脑组织会在数分钟内出现永久性不可逆性坏死，缺血半暗区脑组织对缺血的耐受时间相对较长，通过侧支循环神经细胞能够获得一定血液供应，以便维持一段时间。但是伴随缺血时间的延长，最终也会出现不可逆性损伤。故而，溶栓时机是决定是否开展溶栓治疗的关键因素。在贾文杰[8]的研究中，其对急性脑梗死病患不同溶栓时间窗进行分析，结果发现发病至给药时间在3小时以下者，在使用阿替普酶进行溶栓治疗后，治疗效果明显提升，同时生活能力也有显著提高。因此其认为急性脑梗死病患在发病后尽快进行溶栓治疗，能够获得良好的干预效果。在潘雯燕等[9]人的研究中，其发现3 小时内使用重组人组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗，能够显著提高治疗效果，减少颅内出血发生率。因此其认为在3 小时内开展溶栓治疗能够获得良好效果。急性脑梗塞病患脑组织损伤程度同缺血、缺氧时间存在密切相关性，早期开展溶栓治疗，能够及时促进血流灌注恢复，有利于缺血半暗带部位神经细胞存活。

2.溶栓药物

临床常用溶栓药物有瑞替普酶、替奈普酶、去氨普酶、组织型纤溶酶原激活剂、重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶以及链激酶等。其中链激酶由于不良反应多，并且用药后出血情况严重而被临床停用。尿激酶能够直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，促使纤维酶原催化裂解成纤溶酶，纤溶酶可降解纤维蛋白凝块，还可降解血液循环内纤维蛋白原以及凝血因子等，进而达到溶栓目的[10]。但是当前临床在尿激酶溶栓剂量方面存在一定争议，为保障治疗有效性和安全性，在临床使用时需依据病患实际病情进行合理选择。组织型纤溶酶原激活剂属于机体内纤溶系统的生理性激动剂，在机体纤溶以及凝血平衡调节中发挥重要作用，其能够同血栓表面纤维蛋白选择性结合，将纤溶酶原转变成纤溶酶，进而发挥溶栓效果[11]。重组组织型纤溶酶原激活剂可通过纤维蛋白溶解酶原精氨酸-缬氨酸结合部，激活纤溶酶原，并将其转化成纤溶酶，由于其能够选择性作用于血栓，作用迅速、代谢快，并发症少，因此在急性脑梗塞治疗中较常使用[12]。瑞替普酶、替奈普酶、去氨普酶均为第三代溶栓药物，其中瑞替普酶是由阿替普酶中间缺失后形成的突变体，可发挥良好的纤溶作用，并且半衰期长，出血风险低。替奈普酶属于组织型纤溶酶原激活剂多点突变变异体，在机体内半衰期可长达24 分钟，能够单次静脉推注治疗，尤其是对于轻型脑卒中可发挥良好效果。去氨普酶特异性较高，同时无神经毒性，但是对于有大动脉闭塞，同时发病时间在3 小时以上的病患，其在改善功能预后方面效果不佳。在周慧杰等[13]人的研究中，其对急性脑梗塞病患使用重组组织型纤溶酶原激活剂以及尿激酶进行溶栓治疗，治疗后病患神经功能缺损情况得到有效改善，因此其认为将上述两种溶栓药物进行联合使用，能够获得良好效果。

3.溶栓并发症

3.1 再灌注损伤 缺血后发生再灌注损伤的重要因素为氧自由基，当脑组织出现缺血缺氧情况后，可出现脑梗塞，而再次恢复灌注时，会导致氧利用率显著下降，进而形成大量氧自由基，对细胞膜和蛋白质造成损伤，出现细胞坏死。在刘莹[14]的研究中，其发现出现再灌注损伤者，其机体炎症因子水平较高，同时糖化清蛋白比例较高，炎症因子会使脑部损伤情况加重，增加其溶栓后出现再灌注损伤的风险。而其在研究中，还发现使用异丙酚进行麻醉，能够有效预防再灌注损伤情况。异丙酚可阻碍脑血管平滑肌钙离子内流，缓解脑血管缺血缺氧情况，保护脑组织细胞，因此能够减少再灌注损伤发生率。

3.2 颅内出血 属于溶栓治疗最为常见的并发症，会使病患神经功能缺损情况加重，提升病死率。当发生急性脑梗塞后，因严重缺血使得颅内微血管损伤，导致血管壁通透性升高，再灌注后会有血液渗出，另外代谢未完全清除溶栓药物，可出现继发性纤溶作用，导致症状性颅内出血情况增加。并且在溶栓治疗后，血压水平升高会导致灌注压升高，进而有出血情况发生。在王万华等[15]人的研究中，其通过对溶栓治疗后出现颅内出血情况的病患进行分析，结果发现在22 例病患中，有12 例在溶栓治疗6 小时内出现颅内出血情况，有4 例伴有消化道大出血症状，并且在一周内死亡。尽管溶栓治疗后颅内出血病患在重度残疾率以及死亡率方面较高，但是总体而言溶栓治疗还是能够一定程度上降低疾病死亡率以及致残率。故而，减少院前以及院内延误，及时开通绿色通道，对治疗流程进行优化，进而提高溶栓率，仍需急性脑梗塞治疗的重要方向。

3.3 血管再闭塞 血管在经过溶栓治疗后能够获得部分或全部再通，但是进行血管造影复查时会提示有再次闭塞情况发生。考虑可能是因溶栓治疗后，残余血栓促凝作用使得血液持续处于高凝状态，最终导致血管再次闭塞。在苏建等[16]人的研究中，其发现发病至溶栓时间、收缩压、血糖、糖尿病病史以及神经损伤程度同血管再闭塞存在明显相关性，同时其还是影响血管再闭塞的危险因素。

4.小结

静脉溶栓已经成为临床干预急性脑梗塞的重要方式，其在早期再通闭塞血管、促进血流恢复、改善缺血半暗带脑组织功能和缓解神经功能缺损状态方面可发挥重要作用。但是静脉溶栓也会机体凝血机制造成影响，使得血脑屏障被破坏，同时病患多为老年人，自身存在多种合并症，会一定程度上增加出血风险。故而在治疗时需要严格控制适应症以及禁忌症，掌握治疗时机，合理选择溶栓药物和剂量，尽可能减少并发症，提升急性脑梗塞病患静脉溶栓效果。