落实高质量发展目标降低跨省就医率的策略探讨

刘琛慧，孟 燃，廖 菁，姜 晶，王志刚

(湖南省肿瘤医院，湖南 长沙 410013)

一、引言

2021年，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，提出以省域死亡率高、外转率高的疾病为重点，把提升省域诊疗能力、减少跨省就医作为总任务。根据上述意见，各省应聚焦区域内多发、外转较多重症诊需求，如肿瘤相关疾病的诊断和治疗，识别医疗服务能力“短板”，提高核心专科能力。

根据《2019年国家医疗服务与质量安全报告》，以山东、四川、湖南三省为例，2017年、2018年省外就医人次最多的前10位疾病(主要诊断ICD-10亚目)中，有3位与肿瘤相关，其中排名第一位的是“肿瘤化学治疗疗程(Z51.1)”，在各省居民省外就医的前十名手术操作中，有两类与肿瘤相关，其中排名第一位的是注射或输注肿瘤治疗化学药物(ICD-9-CM-3编码为99.25)[1]。与此同时，新发和生存期累计的肿瘤患病人群数量庞大。2020年中国新发癌症457万人，在全球占比为23.7%。在过去的10余年里恶性肿瘤生存率呈现逐渐上升趋势，目前5年相对生存率约为40.5%[2]。新医改以来，居民两周就诊率逐年上升[3]，2018年为24%，即居民年就诊率达到了6.24次，按肿瘤患者年发病率为186/10万计算[2]，每年平均每个省新发肿瘤患者就诊人次近100万人次(见表1)，加上生存期累计的肿瘤患病人数，平均每省应就诊人数超过350万人次，肿瘤患者的诊疗需求居高不下。

表1 各省新发肿瘤患病人数

异地就医需求的快速增长，必然导致医保基金支出的快速增长，甚至使部分医保基金紧张的统筹地区雪上加霜[4]。患者选择异地就医也面临着舟车劳顿、就医及医保报销程序复杂等困境[5]。为了最大限度地满足肿瘤患者的诊疗需求，各地积极推行肿瘤诊疗质量提升行动计划，持续加大部署肿瘤诊疗体系建设，促使不同区域的肿瘤临床诊治规范化和医疗服务同质化。降低出省就医率是省域内一系列政策的落地成果之一，探索相关策略与患者省内就医需求之间的关系，有助于管理者完善以患者为中心的解决方案并优化资源配置。

二、研究方法设计

(一)方法说明

质量功能展开(quality function deployment, QFD)方法是一种获取、实现顾客需求的方法[6]。QFD常用于量化分析需求与技术特性之间的关系，从而将需求转化为生产技术，保证生产出的产品具有高质量[7]。QFD也被广泛应用于管理决策中，如政策效果评价[8]、服务质量评价[9]、风险控制评价等[10]。应用多层次演绎分析法，QFD拆解需求到特性的转化过程，有助于引导管理者在制定战略规划的过程中，除了自上而下的宏观研判，还要自下而上，倾听和研判顾客需求[11]，由此提高方案的针对性和实施效果。

QFD的原理是通过建立质量屋(house of quality, HoQ)开展“目的”和“手段”之间相对重要性的评级[12]。质量屋由房顶(自相关矩阵)、天花板(技术特性)、左墙(顾客需求)、房间(需求与特性的相关性矩阵)、右墙(竞争性评估)和地下室(技术特性输出项)等6部分构成(见图1),其结构会根据实际分析需要进行裁剪或扩张。本文将策略实施的“目的”即满足肿瘤患者省内就医需求(KR)作为QFD中的“关键需求”，将一系列管理策略(CS)作为QFD中的“技术特性”，建立策略-目的相关矩阵(RC)和策略-策略的自相关矩阵(SC)，因涉及跨省就医的竞争性关系，保留竞争性评估(MC)区，用于识别省内医院在满足患者就医需求时面临的“短板”问题。

图1 质量屋HoQ模型

依据QFD模型，设计半结构化访谈问卷用于数据采集。应用焦点小组访谈法开展2轮访谈。第一轮围绕肿瘤患者跨省就医的类型及原因、管理策略维度划分的合理性进行讨论，删除不相关或描述不够精准的项目，确定初步打分量表。第二轮邀请被调研专家就保留选项进行打分，收集相关数据做分析。

(二)指标与权重设定

第一，患者择医和就医需求的重要性w0。在中国知网数据库中梳理肿瘤患者异地就医选择、就医行为等文献，结合患者就诊需求访谈梳理关键需求(KR)清单，按照Likert5级评分法对其重要性进行评分，1～5分代表“完全不重要”到“完全重要”。

第二，医院对患者的需求满足能力的提高率Ri。以1～5分代表“完全不能满足需求”到“完全满足需求”，对自身及竞争医院对患者的需求满足能力分别打分Si和S,别服务的“短板”项目。在竞争性评估的基础上，对“短板”项目设定提升目标T。服务水平的提高率Ri=预期改善后竞争力T/现有服务的竞争力Si。

第三，弥补“短板”项的方法很多，通过管理对策能够满足的需求作为重点关注项。因此，用系数1～1.5表示对此类需求的重视程度Ii，数值越大表示重视程度越高。用修正后的相对权重代替原有的顾客需求重要度值：患者需求性绝对权重wt=患者需求的重要性w0×服务水平的提高率Ri×需求的重视程度Ii。

第四，降低出省就医患者的主要对策。依据《国家癌症医学中心设置标准》《国家癌症区域医疗中心设置标准》《公立医院高质量发展促进行动(2021—2025年)》等政策文件和省级医院的战略规划文件，提取强化区域医疗服务能力的管理策略(CS)。

第五，构建关系矩阵，计算各项策略的重要度。将目的和对策做一一对应的相关性评价，填写相关性等级分值aij，1～5分代表“完全不相关”到“完全相关”。各项策略对应的分值aij与对应的患者需求性绝对权重wt，加权计算关键策略的重要度wit。

第六，对所选管理策略进行内在的关联性分析，以强相关、一般相关和弱相关符号表示。对于相关度高的管理策略，尤其是对多项措施的落地有前置作用的策略，在资源投入上应适当做优先规划。

三、研究过程与结果

(一)样本概况

参考应用QFD进行评价的文献，评价主体的数量要求不高，5～7个具有代表性的专家的评价也可以确保结果的准确性[9]。因此，邀请湖南、山东、四川的省级肿瘤医院中的10名关注患者行为及学科发展规划的管理人员参加访谈，基本情况见表2。

表2 被访人员基本情况

(二)肿瘤患者省内就医需求

患者就医选择行为与患者价值观和偏好紧密相关，不同人群(如老年人、农村居民、城市居民)、不同性别、不同收入水平的患者有明显差异[13-15]。肿瘤作为一种重症疾病，病程长、治疗手段复杂、住院医疗成本较高、对医疗技术要求较高，患者的经济承受能力和疾病预期结果会影响其就医时机、医院选择等[14]，并且患者对疾病相关知识的了解程度会影响到对症状的解释及就医决策[15]。影响患者做出就医选择的因素较为复杂，如“技术水平”和“医院级别”“医院规模”“经济费用”,等等[16-17]。研究显示，患者还偏好选择更高声誉和更短距离的医院，相比综合实力声誉，患者更加看重专科声誉[18]。为了分析不同就医阶段的肿瘤患者需求，本文将患者就医旅程大致分为初诊期、诊断期、治疗期和部分治疗出省几种情况，分别对患者可能的需求进行进一步讨论(见表3)。

表3 肿瘤患者跨省就医的可能原因

(三)满足患者需求的应对策略

三所省级肿瘤医院2019年的平均门诊量为48万人次，年平均出院量为10万人次，平均床位数为2118张，床位周转次数为47次。围绕肿瘤患者急需、医疗服务短板和跨省就医问题，参考国家医学中心和区域医疗中心的建设工作要求，医院从医、教、研、防几个方面已陆续提出管理对策。参考《国家癌症中心设置标准》的主要任务[19]，在医疗技术方面，提高疑难病种诊疗能力、核心技术、质量控制，医院除了引进先进设备和技术专家，还积极开通远程病理会诊网络，开通专科联盟预约绿色通道。为了增加患者对诊断结果的信任度，医院有序推进“基层检查、上级诊断”工作，落实省内患者检查数据共享，探索第二诊断机制。在教学、科研和临床试验之外，医院承担更多公共卫生任务，加强肿瘤登记、癌症早诊早治和区域健康教育，在疾病预防阶段加强患者的筛选和前期管理，帮助患者建立科学诊疗意识。积极开展医疗合作项目或成立医疗联合体，支持远程医疗服务和信息化建设，为患者的省内转诊和咨询服务提供便利条件。此外，在医院内部管理中，将提高患者省内就医行为与绩效考核相关联，有助于提高医护人员积极性。

(四)需求与策略的对应性分析

QFD的核心是建立质量屋(House of Quality，HoQ)，通过建立一系列的矩阵将顾客需求、技术特性等定性要素以定量的方式衡量，量化分析顾客的需求与措施之间的关系。根据调研结果，将就医需求(KR)、竞争性评估(MC)、管理策略(CS)、关系矩阵和自相关矩阵(SC)分值进行均值处理，整理到质量屋中，如图2所示。在分析患者就医预期、行为和感受的基础上，对比患者出省就医的目标医院，识别亟待满足的需求点。数据显示，最受关注的是“检查和诊断能力提升或寻求支持”(17.5%)，其次为“在册筛查，获得持续关注” (10.5%)、“治疗能力发展或寻求支持” (10.5%)、“区域转诊评价和转诊通道”(10.5%)。其后有“有知名医院背书”(8.4%)、“有新药临床试验招募”(7.3%)、“省内可补充单项技术”(7.0%)。“患者健康教育普及”(5.6%)和“较为齐全的药品” (5.6%)相对紧迫性不高。在诸多与降低出省就医相关的管理对策中，“引进先进设备和技术专家”(199.6)、“省内远程病理会诊网络”(194.6)、“第二诊断机制创新”(187.1)得分最高，与满足患者在诊断和治疗能力的提升诉求直接相关，“基层能力同质化帮扶项目”(159.3)、“省内患者检查数据共享”(136.1)、“开通专科联盟预约绿色通道”(133.1)，在省域范围内提高整体医疗服务能力，“主导省内四级癌症防治网络建设”(122.6)，“加强疾病谱分析和基层巡检”(118.5)是逐步推进的重要工作。“临床试验或高精尖项目”(139.2)有助于推动学科建设，有助于提升区域医疗品牌，而“有新方案替代，降低就医负担”(75.4)此项得分较低，患者出省就医行为的产生更多还是来自对疗效和医疗质量的信任。

图2 HoQ构建结果

四、对策建议

(一)面向不同阶段出省就医患者的应对策略分析

针对不同阶段选择出省就医的患者，如初诊出省、诊断期或治疗期出省、出省接受部分诊疗的患者，应考虑采取差异化对策。对于初诊出省的患者，一是要加强筛查力度，将癌症预防管控前移并实现早诊早治；二是要加强对省域范围内的学科优势的宣传，加强患者对其诊治能力的信心；三是做好市、县医院的省内转诊对接，降低患者等待时间。对于诊断期或治疗期出省的患者，由报告显示，三省省外就医人次最多的前10位疾病中，肿瘤疾病转诊患者的主要治疗手段是化疗，并不是肿瘤治疗中独有的放疗技术治疗，也不是有高操作难度和高风险的手术治疗[1]。因此，重点要加强患者对方案的信心，完善基层首诊后转诊绿色通道，并避免缺少某类化疗药品的情况。另外，加强运营管理提高诊疗效率，降低医院常态化超负荷运转的局面，减少患者等待时间。对于出省接受部分诊疗的患者，可能与某项靶向治疗、免疫治疗等新手段或新型精准放疗技术有关。

因此，降低出省就医率，除了关注医疗技术能力和资源平衡之外，也应综合考虑患者认知、观念和行为偏好等方面，加强与患者的沟通，建立就医信心，合理引导其就医选择。

(二)重点管理对策的具体实施建议

一是持续探索新技术、新疗法，通过“引进先进设备和技术专家”(199.6)，进一步打造优势学科品牌，进入国家和地区的优先发展序列。省级医院“省内远程病理会诊网络”(194.6)、“第二诊断机制创新”(187.1)能提升省内危急重症、疑难杂症就诊患者的就医信心。同时，应加强区域病种分析并提高医院在远程病理诊断中的参与度和诊断质量。

二是提高基层大病识别能力，提高患者的就诊率。大力推动“基层能力同质化帮扶项目”(159.3)，发挥省级医院的引领示范作用，普及推广代表性发展方向的新技术，严格规范诊疗过程和开展单病种质量控制。完善绩效考核制度，调动基层学习的积极性，保障培训效果，提升基层医师的独立工作能力。建立跨机构肿瘤专病联盟,以管理、人才、技术、服务等方面的实质性输出，推动新技术、新项目下沉，给予联盟成员全面的指导和支持。通过“省内患者检查数据共享”(136.1)、“开通专科联盟预约绿色通道”(133.1)，患者体验到省内就医的便利和可靠性，优化医患沟通效率，提升患者的获得感与满意度。

三是加强省内优势学科、创新技术和质量标准的宣传。引导患者科学就医，充分发挥卫生政策优势，提高医疗资源利用效能，对促进医患沟通、改善就医体验和提高癌症防治效果有重要意义[13]。科学、规范、有序地开展并推广“临床试验或高精尖项目”(139.2)，不但有助于培养技术骨干和学科带头人，也让患者理解并有更多机会匹配适宜的临床试验项目，获得前沿创新疗法。省级肿瘤医院牵头设立科研共享服务开放式平台，提高区域内科研投入和平台资源的使用效率[20]。

四是充分发挥防治网络的积极作用，加强省内防治技术水平及科普教育。如“主导省内四级癌症防治网络建设”(122.6)，形成政府主导、多部门联动的癌症防治格局，构建辐射乡村的省—市—县—社区四级癌症防治网络体系。“加强疾病谱分析和基层巡检”(118.5)，通过收集整理、统计、分析、评估反馈等相关举措为疾病防治提供建议。另外，提高共享健康档案的建档率和居民档案的利用率[21]，增强新技术在筛查、科普、个体化健康干预和指导中的作用，如上海浦东采用地理信息系统(GIS)分析空间分布特征，并进行空间自相关分析来锁定区域内恶性肿瘤的重点防控区域[22]，或将AI技术与影像学、病理学、电子健康数据和组学资料结合，探索促进恶性肿瘤病因和危险因素识别以推动一级预防[23]。

此外，降低出省就医率是以上策略的实施效果之一，在行动方案和资源配置中应考虑优先性。如“省内患者检查数据共享”和“开通专科联盟预约绿色通道”是大大提高远程会诊效率、降低误诊率的前提条件。

五、展望

降低肿瘤患者的跨省就医率不仅满足高质量发展要求，更是提高肿瘤患者就医体验和生存质量的必要路径。高质量发展背景下，省级公立医院是国家卫生医疗服务的核心力量，单体医院要置身于区域优质医疗资源扩容和区域均衡布局的整体规划，应该在完善自身公益性、持续提升医疗服务效率的同时，大力支持区域特色学科、专业互补、有序竞争的发展格局。积极推进区域肿瘤专科医疗中心建设，探索体系创新、技术创新、模式创新和管理创新，在开展疑难高发癌症治疗专项重点攻关任务的同时，跟进基层科普教育和前期服务，在预防、诊治和康复方面提高服务能力，努力提升人民群众看病就医的获得感、幸福感和安全感，为提高肿瘤患者的生存率和生活质量作出实质性贡献。省级肿瘤医院应进一步抓牢抓实学科、人才、科研、项目建设，发挥全省肿瘤专科示范作用，在原有绩效评价体系上增加代表性的评价指标，完善考核机制，将重要的管理策略的落地效果与绩效考核挂钩，发挥积极的引导作用。