HFMEA 模式干预对儿科门诊留观输液室儿童静脉输液渗漏发生率的影响研究

陈文洁 林常春 王爱娇 郑燕燕

温州市中西医结合医院输液室，浙江温州 325000

静脉输液是儿科门诊治疗常用的给药方式之一，患儿年龄小、病情变化快、沟通效果及依从性差等特点，给儿科门诊留观输液室护理管理带来较大的挑战。在既往的儿科门诊静脉输液管理中，由于门诊接待量大、患儿病情多样，常规的护理管理并不能起到较好的效果，使得儿童静脉输液渗漏尤为普遍，这也是影响儿科门诊静脉输液安全和导致家属投诉的主要因素[1]。为此，加强对留观输液室的护理管理，是目前儿科门诊亟待解决的问题之一。医疗失效模式与效应分析（healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA）模式作为一种风险管理模式，近年来的研究显示，无论是在血液管理亦或门诊采血流程等管理中，采用HFMEA 模式均取得较为理想的干预效果[2,3]。基于此，本研究对2021 年1 月至6 月实施HFMEA 模式前与2021 年7 月至12月实施HFMEA 模式后共3680 例患儿展开回顾性分析，旨在进一步探讨HFMEA 模式的运用价值，为提高门诊儿科留观输液室安全管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至2021 年12 月儿科门诊留观输液室接受静脉输液治疗的3680 例患儿展开回顾性分析。按照就诊时间，2021 年1 月至6 月HFMEA 干预前的患儿为对照组（n=1835），2021 年7 月至12月HFMEA 模式干预后的患儿为研究组(n=1845)。纳入标准：患儿均满足静脉输液条件，有父母或直系家属陪同且知情同意。排除标准：危重症患儿以及陪护家属存在视听障碍或无法沟通者。研究组中，男976例，女859 例；年龄6 个月～12 岁，平均（6.12±3.06）岁。对照组中，男984 例，女861 例；年龄5 个月～13岁，平均（6.59±3.11）岁。两组患儿基本情况对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。留观输液室护士共11 名，年龄22～44 岁，平均（28.28±4.32）岁；文化程度：中专2 名、大专4 名、本科5 名；护龄1～16 年，平均（8.95±3.24）年。2021 年1 月至12月均为同一批护理人员。研究经由温州市中西医结合医院伦理委员会批准（伦理学审批号：20201023）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患儿按照常规静脉输液展开护理干预，在医生开药后领药，根据医嘱对患儿进行穿刺、输液，输液过程中不定时巡查输液情况，及时换药与拔针。

1.2.2 研究组 对研究组患儿采用HFMEA 模式进行干预，具体措施内容如下。①明确主题：结合儿科门诊留观输液室情况，确定主题为“减少儿童静脉输液渗漏发生率、提高门诊输液护理满意度”。②建立HFMEA 小组：以科室护士长为小组组长，将留观输液室护士组成HFMEA 团队，小组成立后，由组长组织小组成员对HFMEA 的相关知识进行学习和培训，确保小组成员能够掌握HFMEA 分析方法，并由组长负责每次的统筹工作。③确定流程：儿科门诊静脉输液基本流程见图1。④分析风险与计算风险值：针对儿童静脉输液渗漏的原因，组织小组成员进行讨论、分析，采用“头脑风暴”法，将所有可能的潜在失效模式列出，并按照其后果的严重性、发生概率、被发现的可能性，对儿童静脉输液渗漏的优先风险指数（risk priority number，RPN）进行计算。其中对于严重性、发生概率、被发现的可能性，均采用1～10 分10 级评估法，以“1 分”表示不可能发生，“10”分则表示极可能发生，分值越高表示失效可能越大[4]。RPN=严重性×发生概率×被发现的可能性，将RPN 总分前5 位列入导致儿童静脉输液渗漏的高危因素。结果显示，穿刺失败、静脉通路选择不当、患儿配合度差、家属看护失效、加药/拔针无人应答为主要影响因素。⑤制定改进方案：针对筛选出的主要影响因素，采取与之相应的改进措施，具体措施为：a.穿刺方法改进，将传统穿刺时进针角度20°改为35°～45°；在穿刺时，将以往的握拳法改为握手法，让患儿自然放松手部，使手背静脉暴露，避免握拳造成的皮肤表面张力升高，血管不充盈。除此之外，从内部改进，加强对护士静脉输液技术的培训，定期组织小组成员进行患者情况评估、静脉选择、输液穿刺技巧等培训，以提高护士专业技能，提高一次性穿刺成功率。b.全面评估患儿，选择合理静脉通路。小组成员根据循证原则，对静脉使用计划与穿刺工具选择进行优化。针对输注化疗药物的患儿，静脉通路应由小静脉到大静脉、远心端至近心端交替使用。针对输注具有较强刺激性、渗透压高的药物和末梢循环不良的患儿，应选择血流丰富、粗直血管建立静脉通路，切勿选择手、足背等小血管，并注意避免穿刺肌腱、神经等。若已经发生药物渗漏，不可在同一静脉远端实施穿刺，应更换血管。血管通路建立工具选择方面，应在满足治疗要求的前提下，尽量采用小号穿刺工具；必要时可采用留置针导管，避免反复穿刺造成血管损伤；针对输注发疱性、刺激性强药物的患儿，避免采用头皮钢针。c.做好健康宣教，提高患儿及其家属自我效能。在对患儿进行静脉输液前，结合医嘱对患儿病情、治疗方案、药物特性、血管穿刺难易程度以及患儿及其家属配合度等情况进行全面评估，根据评估情况展开健康宣教。在进行输液前，采用口头讲解、安全手册以及示范等宣教方式，向患儿家属及学龄儿童说明输液过程中的配合方法、注意事项等；针对学龄前儿童，可以从患儿心理特征出发，结合其感兴趣的话题，采用有效的语言与行为分散其对治疗的注意力，采用鼓励、安抚等语言或行为，缓解患儿的恐惧心理。与家属沟通时应尽量保持笑容，以和蔼的态度和自信的语言来缓解家属的紧张心理。在输液过程中对家属予以指导，必要时协助采取合适的患儿抱法和看护方法。同时，对输液留观室环境进行优化，结合患儿心理特点，制作一些动画宣传资料供家属观看，在输液区安装多媒体或电视等，播放动画片、儿歌等，以减少患儿输液时的躁动情绪。d.合理规划人员安排。加药/拔针无人应答主要是因为输液高峰期护士与患儿配比严重失调，因此，针对这一问题，可采取分区域、分组和弹性排班制度。采用三班原则安排班次，即A班(8:00～15:30)、P 班(15:30～22:00)、N 班(22:00～8:00)；每班安排1～2 名护士以上职称的护士作为组长，负责解决患儿输液过程中的护理难点、穿刺困难患儿或突发事件。其中A 班需要根据静脉输液流程，设置配置组、穿刺组和巡视组组长各1 名。A 班作为工作高峰时段，组长需要根据情况，对人员进行动态调整。

图1 儿科门诊静脉输液流程

1.3 观察指标

对比观察两组“穿刺失败、静脉通路选择不当、患儿配合度差、家属看护失效、加药/拔针无人应答”各项RPN 评分、统计开展HFMEA 模式前后患儿静脉输液渗漏发生率[5]和家属投诉率。同时，借鉴国内学者[6,7]满意度量表，制定满意度调查表，采用医院自制满意度调查量表，对患儿家属进行护理满意度调查，量表主要内容包含护士态度、沟通、穿刺技巧等，共计20 个条目，每个条目为1～5 分，总分20～100 分，总分>85 分为非常满意，85～60 分为比较满意、<60 分为不满意，总满意度=（非常满意+比较满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布计量资料的以均数±标准差（x±s）表示，采用独立t检验比较；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示、采用χ2或连续校正χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各项影响因素RPN 评分比较

研究组患儿的RPN 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患儿各项影响因素RPN 评分比较（，分）

表1 两组患儿各项影响因素RPN 评分比较（，分）

2.2 患儿静脉输液渗漏率与家属投诉率比较

研究组患儿静脉输液渗漏率与家属投诉率均较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患儿静脉输液渗漏率与家属投诉率比较[n（%）]

2.3 患儿家属满意度对比

两组患儿家属满意度比较，研究组明显高于对照组（χ2=6.444，P=0.011），见表3。

表3 两组患儿家属满意度比较[n（%）]

3 讨论

儿科门诊输液留观室具有工作繁重、疾病类型多样、病情复杂等特点，尤其是患儿年龄较小，心理素质与自我管理能力较低，在输液过程中常伴有恐惧心理，继而出现哭闹等躁动等[8]。这不仅增加了静脉输液难度和护理工作负担，同时也容易增加静脉输液渗漏发生风险，并导致家属投诉率升高[9]。为此，做好儿科门诊输液留观室护理管理工作，对患儿健康与医院发展均具有重要意义。

目前，儿科门诊输液留观室静脉输液渗漏仍是不少医院普遍存在的问题之一，本研究中通过对2021 年1 月至6 月静脉输液患儿进行统计发现，有2.67%的患儿出现静脉输液渗漏情况，家属投诉率为0.33%。由此说明既往传统的静脉输液护理管理存在较大的不足，需要进一步改进。基于此，2021 年7月后采用HFMEA 模式对儿科门诊静脉留观室护理管理进行优化。HFMEA 是一种前瞻性风险管理模式，主要针对于安全隐患或发生率较高的不良事件。在确定改善的主题后，通过建立相应的管理团队、制定流程、筛查风险因素，对高危因素采取针对性的改进方案[10]。本研究结合目前儿科门诊静脉输液留观室情况，确定“减少儿童静脉输液渗漏发生率、提高门诊输液护理满意度”为主题，而后根据静脉输液流程，采用失效模式对潜在的影响因素进行分析，根据RPN 值筛选了5 项高危影响因素，分别为穿刺失败、静脉通路选择不当、患儿配合度差、家属看护失效、加药/拔针无人应答。在此基础上，HEMEA 团队通过改进穿刺方法、全面评估患儿以选择合理静脉通路、结合患儿特点展开健康宣教以提高患儿及其家属自我效能，最后通过合理规划人员安排，采用弹性排班制度，尤其在高峰时段适当调整，避免由于护士工作量过大、过于劳累而出现的失效情况。本研究中，在开展HFMEA 模式6 个月后，对影响儿科静脉输液留观室的5 项高危因素RPN值进行评估发现，各影响因素的RPN 值均较未开展前明显降低；患儿静脉输液渗漏率与患儿家属投诉率亦明显低未开展前。洪晓丹等[11]的研究结果显示，观察组（开展HEMEA 模式后），患者各项投诉风险值低于对照组（未开展HEMEA 模式前），且患者投诉率低于未开展前，认为HEMEA 模式能够有效降低门诊输液患者投诉率，有较高的临床应用价值，本次研究结果与其相同。在HEMEA 模式中，通过RPN 值确定风险事件，使得所有影响儿童静脉输液渗漏的潜在风险得到了量化，从而使护理小组能够更好地对风险进行分级和处理[12]。同时，通过RPN计划，为行动的开展提供依据，实现了对关键项目的标准化、系统化、科学化管理与优化，针对影响患儿静脉输液渗漏的因素，制定并逐步完善相应的处理方案，最终降低流程中风险事件的发生，减少静脉输液渗漏[13,14]。同时，研究通过对患儿家属满意度进行调查，相较于未开展HEMEA 模式前的观察组，开展HEMEA 模式后的研究组患儿家属的护理满意度更高，提示HEMEA 模式在儿科门诊静脉输液留观室应用中，家属的认可度更高，这也是导致家属投诉率降低的原因[15]。

综上所述，HEMEA 模式在儿科门诊静脉输液留观室中应用，能够有效识别影响患儿静脉输液渗漏的风险并通过针对性护理措施，在降低风险值的基础上减少输液渗漏情况，提高家属满意度，降低投诉率。