臂丛神经阻滞麻醉复合静脉全身麻醉在肩关节镜手术控制性降压和术后呼吸功能的影响

吴啸鸽 陈元良

浙江大学医学院附属金华医院（金华市中心医院）麻醉科，浙江金华 321000

肩袖损伤是目前运动医学损伤领域较为常见的疾病之一，多见于慢性运动性损伤[1]。对于肩袖损伤的患者，大多采用肩关节镜微创方案进行肩袖修复[2]，对于该类手术，麻醉方式的选择也极其重要，尤其是随着“控制性降压”理念的不断推广和应用，麻醉方式的选择在肩关节镜手术中的作用也越来越显著[3]。神经阻滞麻醉是目前较为热门的领域，可用于多种手术方案的选择[4]。既往研究认为，采用神经阻滞麻醉方案可以有效降低术中和术后患者的疼痛，促进血流动力学的稳定[5]。因此，探究在肩关节镜下选择臂丛神经的阻滞麻醉对术中血流动力学的影响和呼吸功能的影响，可以对临床上麻醉方案的选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性病例对照研究，选取2017 年1 月至2020 年1 月浙江大学医学院附属金华医院骨一科收治的275 例肩袖损伤患者为研究对象，根据麻醉方案将其分为臂丛神经阻滞麻醉复合静脉全麻组（观察组，n=153）和单纯静脉全麻组（对照组，n=122）。纳入标准[6]：①诊断明确的肩袖损伤患者；②无明显心肺功能疾病的患者。③入组者均对研究的内容和目的，同意研究方案并签署知情同意书。排除标准[7]：①选择保守治疗的患者；②无法耐受手术治疗方案的患者；③未签署知情同意书的患者。两组患者年龄、性别、体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究通过浙江大学医学院附属金华医院伦理委员会审批[伦理批准号：（研）2020–1114–84]。

1.2 方法

1.2.1 臂丛神经阻滞麻醉 选择彩超引导下肌间沟入路，臂丛神经阻滞前30min，肌肉注射0.1g 苯巴比妥钠，利用贝尔斯彩超（贝登医疗，型号：BLS–X6）进行定位，采用肌间沟入路，定位臂丛神经，0.5%罗哌卡因逐层浸润，注意避免损伤神经，然后置入硬膜外导管，进行持续性0.5%罗哌卡因神经阻滞，速率调整为2ml/h，常规检测心率、心电图、血氧饱和度。

1.2.2 全身静脉麻醉 包括诱导麻醉、维持麻醉和肌松麻醉3 种方案，多以诱导麻醉和维持麻醉为主。诱导麻醉方案采用咪达唑仑0.03～0.05mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，枸橼酸舒芬太尼4μg/kg；维持麻醉方案采用1.5%七氟烷复合丙泊酚乳状注射液和注射用盐酸瑞芬太尼；肌松麻醉方案采用注射用苯磺顺阿曲库铵0.15mg/kg。

1.2.3 术后处理 术后镇痛方案选择镇痛泵，配置方案：0.8mg 枸橼酸舒芬太尼+4mg 盐酸昂丹司琼注射液+0.9%氯化钠注射液配制成100ml药液加入全自动电子注药泵内。维持量为2ml/h，患者自控镇痛量为2ml/次，锁定时间为15min。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 麻醉药物用量 观察丙泊酚、瑞芬太尼和注射用苯磺顺阿曲库铵的用量，用以评估各类药物的用量对患者本身的影响。

1.3.2 术中的血流动力学指标 包括术前和切皮时患者的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR）等。

1.3.3 呼吸相关指标 利用肺功能检测仪检测患者术前和切皮时肺功能包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）、最大自主通气量（maximum voluntary ventilation，MVV）、一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）和一秒率（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，FEV1/FVC）等，以及利用血气电解质分析仪分析动脉血中氧分压和血氧浓度。

1.3.4 术前和术后患者简易智力精神状态检查（mini mental status examination，MMSE）评分[8]包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力和语言能力等项目，总分0～30 分，低于27 分为异常。评估患者术前、术后1d、术后3d 和术后7d 的MMSE 评分。

1.3.5 炎症因子 采用酶联免疫吸附法（ELISA 试剂盒）测定患者术前、术后1d 和术后7d 血清相关炎症因子白细胞介素–1α（interleukin–1α，IL–1α）、白细胞介素–6（interleukin–6，IL–6）和肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF–α）含量（IL–1α、IL–6和TNF–α 的ELISA 试剂盒均购自子科生物ZIKER生物有限公司），用以评估不同麻醉方法对患者血清炎症因子表达差异的相关作用。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 术中麻醉药物用量比较

观察组患者的丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵的术中用量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者术中麻醉药物用量比较[，ml（/kg·h）]

表2 两组患者术中麻醉药物用量比较[，ml（/kg·h）]

2.3 血流动力学指标比较

术前两组患者的SBP、DBP、HR 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；切皮时，观察组患者的SBP、DBP、HR 明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。观察组的SBP、DBP 和HR 的最大变异率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表3 两组患者术中血流动力学指标结果比较（ ）

表3 两组患者术中血流动力学指标结果比较（ ）

注：Δ1mmHg=0.133kPa；与术前相比，*P<0.05

表4 SBP、DBP 和HR 最大变异率比较（，%）

表4 SBP、DBP 和HR 最大变异率比较（，%）

2.4 呼吸功能比较

术后观察组患者的FVC、PEF、MVV、FEV1和FEV1/FVC 明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 两组患者术后呼吸功能比较（，%）

表5 两组患者术后呼吸功能比较（，%）

术前两组氧分压和氧浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。切皮时和术后，观察组患者的氧分压和氧浓度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

表6 两组患者呼吸功能比较（ ）

表6 两组患者呼吸功能比较（ ）

注：Δ1mmHg=0.133kPa；与术前相比，*P<0.05

2.5 MMSE 评分比较

两组患者术后1d 的MMSE 评分均明显低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。术前和术后7d的观察组和对照组患者MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1d 和术后3d 观察组患者的MMSE 评分要明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表7。

表7 两组患者MMSE 评分比较（，分）

表7 两组患者MMSE 评分比较（，分）

注：与术前相比，*P<0.05

2.6 血清IL–1α、IL–6 和TNF–α 含量比较

两组患者术后1d 的IL–1α，IL–6 和TNF–α 的含量均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前和术后7d，观察组和对照组患者血清IL–1α、IL–6和TNF–α 含量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后1d 观察组患者血清IL–1α、IL–6 和TNF–α 含量明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表8。

表8 两组患者血清IL–1α、IL–6 和TNF–α 含量比较（，pg/ml）

表8 两组患者血清IL–1α、IL–6 和TNF–α 含量比较（，pg/ml）

注：与术前相比，*P<0.05

3 讨论

随着肩关节镜手术的不断开展以及肩关节镜器械、技术的不断革新，肩关节镜手术的适应证也在不断扩大[9]，这对于麻醉技术和麻醉方案的选择也提出了极大的要求，有利于进一步促进肩关节镜技术的推广[10]。神经阻滞麻醉是近年来比较热门的领域之一，其主要目的是对控制手术区域的主要神经进行精准定位麻醉[11]。目前已经有对神经阻滞麻醉方案的安全性和时效性进行的相关研究[12]，也有研究在人工全膝关节置换术中应用了超声定位下神经阻滞麻醉结合浸润麻醉，以促进心血管血流动力学稳定[13]。本研究选择B 超引导下肌间沟入路进行臂丛神经阻滞，对肩关节镜手术过程中患者的镇静镇痛和肌松进行综合调控，本研究结果表明，臂丛神经阻滞麻醉复合静脉全身麻醉组的SBP、DBP 和HR的最大变异率明显低于单纯静脉全身麻醉组。分析原因，可能是在手术过程中和神经阻滞麻醉后，降低了手术过程中对周围神经的刺激，从而对心血管血流动力学稳定发挥一定的作用。此外，本研究结果表明，观察组患者的MMSE 评分明显优于对照组，分析原因可能是神经阻滞麻醉稳定血流后可对大脑持续提供可靠的供给能力，从而降低术后患者的不适感，提高患者的认知功能。

在麻醉过程中，除了要注意对心血管功能的影响，对于呼吸系统功能的控制也是十分重要的[14]。本研究中，切皮时和术后观察组患者的氧分压和氧浓度均优于对照组。分析原因，可能是神经阻滞麻醉降低患者体内的炎症因子，减弱体内的应激反应，从而提高患者静脉血中氧分压和氧浓度，维持呼吸功能的稳定性。本研究结果表明，术后1d 观察组患者血清IL–1α、IL–6 和TNF–α 含量明显低于对照组（P<0.05），说明臂丛神经阻滞麻醉复合静脉全麻可以抑制机体炎症因子的释放，降低应激反应。

综上所述，在肩关节镜手术中，选择臂丛神经阻滞麻醉复合静脉全麻方案可以促进患者血流动力学的稳定，维护呼吸功能，降低术后认知功能障碍的发生率，值得临床推广和应用。