慢性阻塞性肺疾病患者吸入治疗低依从性的文献分析及对策

冯梅

(四川大学华西医院呼吸与危重症医学科 华西护理学院 护理学四川省重点实验室,四川 成都 610040)

基金项目：四川省科技厅科技攻关项目(编号：2021YFS0130)

作者简介：冯梅(1977-)，女，四川成都，本科，主任护师，研究方向：呼吸危重症护理，护理管理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。世界银行/WHO的资料表明，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位、全球死亡原因的第3位，预计未来10年全球因COPD造成的死亡人数将增加超过30%[1]。COPD患者每年发生0.5～3.5次急性加重状况，COPD急性加重(AECOPD)是患者死亡的重要因素之一，也是COPD患者医疗费用居高不下的主要原因[2]。规范管理和规范治疗COPD是临床上的一项重大而艰巨的任务。2017年COPD全球创议(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)指南提出，吸入治疗是COPD治疗的基石[3]。若患者吸入治疗的遵医行为差，会导致吸入治疗中不规范行为的发生，如自行停药、随便更改用药剂量等。不规范的治疗可能导致疾病的反复急性发作，肺功能进行性下降，活动能力和耐力下降，进一步影响肺康复训练的依从性，并增加住院率和死亡率。呼吸专业的医护人员应明确患者吸入治疗依从性差的原因，通过规范宣教和指导，提高患者规范用药依从性。笔者就COPD患者吸入治疗的依从性现状及原因综述如下。

1 COPD患者吸入药物依从性现状

国内[4-7]调查显示，国内吸入治疗依从性差的比例为60%～66%。国外研究[8]结果显示，超过2/3的患者在使用吸入装置时出现至少1项错误。仅有23%的COPD患者在出院后仍能正确使用干粉吸入器[9]，可见吸入治疗依从性差是全球共性问题。吸入装置的不正确使用导致COPD症状控制不良[10]。影响吸入装置正确使用的主要因素包括老年人、同时使用多种吸入装置及使用前未对吸入技术进行教育[11]。因此，规范管理吸入治疗指导，提高患者治疗依从性是COPD长期管理中非常重要的一个环节。

2 COPD患者吸入治疗依从性差的原因分析

2.1患者方面原因

2.1.1年龄和文化程度的影响 虽然COPD发病年龄趋于年轻，但临床收治患者以老年人为主，记忆力、理解能力和自我管理能力欠缺，导致患者出院后不能正确有效使用吸入装置。卿泉等[12]在影响中重度COPD患者吸入治疗依从性的质性研究中发现，老年病人年龄大，记忆力差，会认为吸入装置操作繁琐。文化程度的高低影响患者对疾病发展和药物知识的理解，过多的听信他人或网络上的广告介绍，盲目相信偏方的治疗效果，可能导致患者患者规范治疗依从性低下。

2.1.2知识缺乏的影响 COPD患者长期、规律使用长效支气管舒张剂，有利于控制症状，减少急性加重与住院次数，提高生活质量。患者对药物知识的不了解程度与药物治疗依从性间有密切联系，因为不理解治疗的重要性而倾向于不依从是主要原因[3]。 研究[13]显示，COPD患者对用药知识严重缺乏，仅 14.9%(48/323)的患者知道支气管舒张剂有长效与短效之分，患者长期不规律用药，服药依从性较差，仅 17.0%(55/323)的患者会按时使用长效支气管舒张剂。药物吸收入肺部的程度完全依靠患者的用药技巧。不同吸入装置使用技巧不同。如压力定量吸入装置为主动释雾装置，需要患者缓慢深吸气，以利于药物的充分吸入，且使用时需要吸气动作与手部揿药动作的协调；干粉吸入装置为需要患者吸气驱动的装置，患者需要快速用力深吸气，才能克服装置的阻力而将药物粉末吸入气道。这些呼吸技巧需要患者充分掌握才能保证药物的有效吸入。研究[14]显示，初次使用压力定量吸入装置的患者，未经教育能正确使用者仅占24%，有的报道[15]则更低，仅为12%，其可吸入肺中的有效剂量仅为12% ～40%。

2.1.3对副作用的担忧 中重度COPD患者长期规范治疗会使用糖皮质激素，虽然剂量较口服或静脉注射小，但长期使用仍然可能会出现口腔溃疡、肥胖、肺炎等副作用。支气管舒张剂的使用可能出现心悸、肌肉震颤等副作用。对副作用的担忧常常是导致患者在症状稳定后擅自停药或减量的主要影响因素。何影仪等[16]在研究中发现，57.4%的患者在症状缓解期自行停药，患者往往只看到了症状的变化，而忽略了这种非特异性炎症持续存在，症状一缓解便自动停止治疗，只有在病情加重时才就医 ，使非特异性炎症失去控制，结果导致病情反复发作。

2.1.4经济负担 COPD作为长期的慢性疾病，除吸入治疗外，还有氧疗、康复训练及其他药物治疗等需求，经济负担也是影响患者治疗依从性的重要原因。老年患者常常同时罹患高血压、糖尿病等慢性疾病，长期治疗导致经济负担重。研究[3]发现，患者的经济状况越好，治疗的依从性就越高；反之，经济状况越差的患者，治疗依从性差。为了节约费用，患者常常在病情缓解后，自行减低药物剂量，减少用药次数甚至停药。

2.1.5患者角色缺如 来自我国7个省市地区20 245名成年人的调查资料显示，我国40岁以上人群中COPD患病率高达8.2%[17]，四川省40岁以上非吸烟人群中COPD的患病率为14.2%，COPD诊断率仅为0.7%[18]。年纪较轻的COPD患者一般是家庭的主要劳动能力，自我价值感较强，且早期病情较轻，患者呼吸困难不明显，常常不重视自己的患者身份。患者角色的缺如会影响患者对疾病、对治疗的重视程度，进一步影响规范治疗和自我管理的依从性。

2.1.6焦虑和抑郁情绪的影响 COPD是一种身心疾病，合并焦虑抑郁的患病率越来越高[19]。随着病程的进展，肺功能恶化，呼吸困难加重，患者焦虑、抑郁严重性的增加，逐步影响患者的自理能力，导致吸入治疗执行困难。

2.1.7对治疗方案的不信任 患者的服药依从性受健康观念、药物疗效、情绪及合并症等因素影响[20]。活动后呼吸困难是COPD患者最典型的症状，绝大部分老年COPD患者都有过活动后呼吸困难加重，甚至威胁生命安全的经历[21]。住院期间为了缓解急性期呼吸困难症状，一般选用短效药物雾化吸入。出院后的稳定期患者，为了达到长期控制治疗的目的和方便患者使用，一般选用长效吸入制剂装置，配合康复管理、氧疗等执行。当呼吸困难急性发作时，需要给予短效制剂如沙丁胺醇等快速缓解症状，使用长效制剂并不能快速缓解症状。若患者没有规范氧疗或没有合理安排康复训练，可能导致呼吸困难频繁发生，疾病的反复发作或加重会导致患者对治疗方案的不信任，从而拒绝持续执行治疗方案。

2.2医护人员方面原因 中国有近1亿的COPD患者[22]，急性期住院治疗以后，患者需回归社区或家庭进行长期规范的延续治疗。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、 上下联动”医疗模式是目前保证医疗资源合理利用、呼吸慢病患者经济负担的的有效模式。基层医疗机构是防治COPD等慢性呼吸系统疾病的主战场[23]。一项调查[24]显示，只有 55.3% 的社区医生认识到COPD在稳定期仍需要治疗。因此，为了使患者在转诊医院获得同质化管理，需要基层医院的医护人员掌握吸入治疗药物应用及装置使用相关知识。杨霞等[25]对32所二级乙等医院的631名医护人员进行COPD吸入治疗相关知识的掌握现状调查发现，医护人员吸入治疗相关知识平均得分为9.97分，评分结果为不及格。患者吸入技术的知识来源于医护人员，尤其是首诊治疗医院医护人员的指导规范与否影响患者吸入治疗的准确率。基层医护人员若所在医院没有相应药物或对吸入药物使用的知识掌握不足，可能导致治疗方案的随意更换，甚至中断吸入治疗。秦红梅等[26]指出：医生没有对患者进行用药指导及药师没有进行发药交代在患者吸入治疗依从性差的原因构成中占22.7%，是导致患者依从性差的主要原因。

2.3社会支持及其他原因

2.3.1社会家庭支持 王亚勤等[27]研究指出，社会与家庭的支持能增加患者的信心和动力，对患者的康复起到事半功倍的效果。COPD治疗周期长，疾病终末期患者几乎丧失生活自理能力，需要家庭成员的更多关心。受独身子女、子女工作、出国等因素影响，老年患者大多时候的照护者为老伴，而老伴也年老，或身怀多种疾病，照护能力有限，对患者的规范治疗提醒能力不足。

2.3.2药物或装置品种繁多，更新快 临床上药物更新快，不同装置使用方法也不同，中重度COPD患者常常同时使用2～3种吸入装置，要正确规范的使用好这些装置对对老年患者来说是一个很大的难度，在使用过程中，不同装置的使用时间、使用剂量以及使用方法可能混淆。

2.3.3居住环境没有购药条件 农村患者使用吸入装置时存在购药困难的现象。当药物用完后，若症状相对控制，为了减少路途劳顿或减轻子女负担，老年患者会选择暂停使用药物。

2.3.4对新媒体使用不熟练或不接受 COPD患者多为老年人，获得健康知识的途径、机会、能力较其他个体差。目前COPD的早期预防和治疗、出院后延续管理在我国已逐年受到重视，许多医院会通过微信公众号形式推送宣教内容，但是老年人计算机或智能手机应用不熟练，或因为网络信号问题，接收相对困难，这也是影响患者治疗依从性的一个重要原因。

3 管理规范要求

3.1根据患者病情、喜好、经济状况选择适合患者的装置 患者愿意使用的装置才是最适合患者的装置。医护人员在为患者制定治疗方案时，要详细询问患者既往用药情况，知晓患者既往使用的吸入装置。若患者曾经使用某装置且治疗有效，建议不要轻易更换药物和装置。

3.2常规评估患者吸入装置的使用情况 门诊或住院患者均需要常规评估患者吸入装置的使用情况。不要当患者提出药物无效的质疑时轻易换药。通过评估，明确患者是否有操作不当或擅自减量情况。若患者正确规范使用后依然效果不佳，方考虑更换药物及装置。

3.3规范健康宣教 COPD的防治是一个长期工程，医疗预防措施的落实需要医患间密切配合才能很好的实施[28]。患者的第一印象非常重要，若第1次接受了不规范的宣教，后期纠正比较困难，也影响患者对医护人员的信任。临床需建立规范的吸入宣教管理规范，如设立门诊专职宣教护士，当患者初次就诊时，给予规范的初次宣教，手把手指导，提高患者规范操作的正确率。制作图文并茂的宣教资料和视频，根据患者接受能力，给予相应的指导。研究[29]发现，与临床药师合作，在病区建立了吸入剂标准用药教育模式，对COPD患者全面实施吸入剂用药监护，既保证了吸入装置使用的正确性和有效性，又很好地提高了患者依从性 。因此，有条件的医院可以考虑与临床药师合作，让患者得到标准化的用药指导。

3.4加强对基层医院的规范化培训 在指南及共识的指导下，构建同质化的吸入治疗管理方案，加强基层医院呼吸专科及全科医护人员的吸入治疗规范培训，让患者在不同医院获得同质化治疗和指导，促进吸入治疗的规范管理和提高患者吸入治疗的依从性。

3.5随访管理 门诊随访结合电话随访或家庭访视，全程动态了解患者居家使用吸入装置的情况，根据存在问题及时予以指导。研究[30]发现，应用微信平台进行随访干预，可提高患者吸入糖皮质激素治疗的依从性。

4 小结

COPD患者在长期自我管理过程中，吸入治疗的依从性现状不佳，指南[31]规定，尽管COPD患者在使用不同吸入装置时出错的类型和频率不同，但是每一种装置都需要在使用前对吸入技术进行解说和定期检查。因此，临床工作中，医护人员应重视对吸入装置使用的常规评估，定期检查患者使用吸入装置是否正确。同时需要加强对基层医疗机构吸入治疗相关知识的培训，提高基层医务人员吸入治疗规范的掌握度，为患者提供同质化管理。在给患者制定吸入治疗方案时要结合患者的病情严重程度、身体活动能力以及认知能力等[32]，选择适合患者的吸入装置,并指导患者掌握正确的吸入技巧。如果患者经过教育后仍然不能正确掌握吸入技术，可以考虑更换另一种吸入药物及装置。