口腔癌患者术后生存质量的研究进展

王太萍 石兴莲 龚玲 姜健红 李喆臻 刘梅

(1.遵义医科大学附属口腔医院，贵州 遵义 563003；2.遵义医科大学护理学院，贵州 遵义 563000)

基金项目：贵州省卫生健康委科学技术基金项目(编号：gzwkj2021-484)；贵州省科技计划项目(编号：黔科合成果-LC[2022]006)

作者简介：王太萍(1996-)，女，贵州兴义，硕士在读，护士，研究方向：口腔颌面部肿瘤护理

通信作者：石兴莲，E-mail：437676202@qq.com

口腔癌(oral cancer， OC)是头颈部常见恶性肿瘤,其中口腔鳞状细胞癌占比超过90%[1-2]。全球每年OC新发病例数达36万，死亡病例数约为18万，其中2/3的患者来自亚洲地区[3]。我国OC现患患者数为48 100例，发病率、死亡率呈快速增长趋势[4]。随着医学诊疗技术的发展，OC患者 5年生存率有所增加，但多项研究[5-7]表明，OC患者术后存在不同程度的吞咽、咀嚼、发音、肩功能及社会心理等功能障碍，这些功能障碍既影响了患者的生存质量，也增加了医护人员及社会的压力。近年来,生存质量已成为一种有价值的预后评价指标，提高OC患者生存质量已被世界卫生组织确定为三大抗癌目标之一，关注OC患者生存质量的问题，对患者的治疗、康复训练及随访有重要指导意义。因此，本文综述了国内外OC患者生存质量的现状、影响因素及干预措施，旨在为相关研究人员进一步研究，临床工作者选择合适的治疗方案、制定康复训练计划提供参考。

1 OC患者生存质量的评估工具

目前国外关于癌症患者生存质量的研究比较深入，但针对OC患者的评估尚缺乏成熟、通用的测评工具，国内根据本国民族文化制定并使用的量表较少。目前国内外对OC患者生存质量的调查常用量表有以下几种。

1.1华盛顿大学生存质量评估问卷(university of washington quality of life questionnaire， UW-QOL V4) 该问卷中文版由严颖彬等[8]翻译而来。量表包括12个疾病相关条目和3个综合问题，患者可自行添加量表不涉及的问题。条目包括肩功能评估可用于放疗患者，适用于评估手术患者生存质量的变化情况，但量表有些条目较难理解，需进一步改善。

1.2欧洲癌症研究与治疗组织生存质量量表的核心量表/头颈癌专用量表(european organisation for the research and treatment of cancer quality of lifequestionnaire core 30/head and neck 35， EORTC QLQ-C30/H&N35)和癌症治疗功能评价系统—头颈问卷(functional assessment of cancer therapy-head and neck， FACT-H&N)[9]这2种量表均包括恶性肿瘤共性模块和针对头颈部肿瘤的特异性模块2介部分，既能比较不同研究内容之间的差异，又能充分反映口腔癌患者特异性生存质量，但量表条目太多，患者阅读量太大，通过远程监督随访时质量难以保证。

1.3口腔健康影响程度量表(oral health impact profile 14 items，OHIP-14)[5]该量表既能用于评估口腔卫生状况，又能评估OC患者口腔健康相关生存质量，目前国内多用于评估牙周病患者的口腔卫生状况。36条目简明健康状况调查问卷(36-item short-form health survey，SF-36)是目前国际上最常用生存质量的评估工具之一，适用于大规模人群生存质量的调查[10]。郑州大学OC患者生存质量量表(zhengzhou university oral cancer-QOL，ZZU-QOL)，是由我国学者根据我国文化背景和语言习惯编制测评而成的口腔癌相关生存质量量表，已通过信度、效度、反应度检验[11]。该量表除心理领域外Cronbach′s α均高于0.7，具有较好的内部一致性度。且该量表具有针对OC局部症状的特异性模块,能较为全面反应口腔的各项功能，值得临床推广运用。但该量表制定时调查的地域和民族较少，且条目太多，目前临床应用较少，需进一步在不同地区开展应用研究，进行不断改进。

2 OC患者生存质量的现状

2.1短期生存质量 目前对OC患者生存质量现状调查较多集中在围手术期及术后1年，部分研究追踪长达术后5年、10年，且不同时间患者生存质量均较差，且存在不同问题。研究[12]表明，住院期间，OC患者生存质量降低，患者饮食、语言、吞咽受损最大。Aoki等[13]采用FACT-H&N调查发现，OC患者治疗结束时生存质量下降到最低，老年患者术后1～6个月生存质量处于稳定状态，且均低于术前水平，6个月时，社会和家庭支持降到最低水平，口腔功能不能恢复至术前状态。一项横断面调查[14]发现，接受头颈部肿瘤治疗后2年，患者生存质量较差，且存在张口困难、口干及唾液黏稠等问题。另一项研究[15]指出，接受前臂游离皮瓣修复后5年以上的OC患者，除了疼痛和社会功能较差外，其他与常人一致。

2.2长期生存质量 Rogers等[6]采用UW-QOL调查发现，OC患者术后存活10年的患者中，1/4的患者生存质量非常差，主要问题是肩功能、唾液和外貌。但该研究只有63%的患者完成了QOL长期结局的评估，丢失的样本可能与患者病情恶化及死亡有关，研究结果有待进一步验证。然而，另一项横断面调查[16]表明，术后38个月的OC患者，57%～60%头颈部行为状态得分为满分，15%患者在公共场合饮食和正常饮食方面出现了中重度损害，少数患者出现语言功能障碍。目前关于OC患者的最佳随访时间，科学研究还未达成共识，因此，需密切关注OC患者短期及长期生存质量状况。

3 OC患者生存质量的影响因素

3.1共病、肿瘤部位、肿瘤分期及肿瘤大小等疾病相关因素 由于发病部位特殊的解剖结构和复杂的功能，OC患者合并系统疾病及肿瘤大小、分期和部位等疾病特征均是影响患者术后生存质量的因素。Binnal等[5]认为，共病是影响OC患者生存质量的重要预测因素，有共病的患者总体健康状况差，身体残障度高。Linsen等[17]认为，位于上下颌骨肿瘤治疗后患者在生理、心理方面受到的影响较轻，其他部位肿瘤患者常出现较严重的语言、吞咽、舌活动受限、肩功能等障碍。另一项研究[5]表明，侵袭性鳞状细胞癌、晚期、分化不明和肿瘤大的癌症患者生存质量较差。Yue等[18]研究发现，T2-T4期OC患者生存质量较差，肿瘤部位、T分期、术后放疗是OC患者术后长期生存质量的独立影响因素。不同肿瘤部位、大小、分期、肿瘤浸润深度、淋巴结转移对OC患者短期及长期生存质量有不同程度的影响，今后研究应进行分组比较。

3.2治疗因素 目前，手术是OC的主要治疗手段。2020年美国国立综合癌症网(NCCN)口腔口咽癌诊疗指南[19]指出，早期可切除的OC手术是标准治疗手段，局部晚期采取以手术为主的综合治疗。手术会导致严重功能和生存质量损害时选择姑息性放疗，不能切除的肿瘤进行术前诱导性放疗或化疗，若有淋巴结转移则采取原发灶切除加颈部淋巴清扫术。

3.2.1以手术为主的综合治疗 仍是OC的主要治疗方案，手术时间、手术方式及术后辅助治疗模式均是影响患者生存质量的重要因素。手术时间长是术后患者发生谵妄的主要影响因素，谵妄影响患者疾病和功能的恢复，严重影响患者后期生存质量[20]。研究[21]指出，接受以手术、手术加放疗、手术加放化疗3种不同方式治疗后，OC患者术后1～6个月生存质量较差。其中最差的是接受手术加放化疗的患者，最主要的差异体现在功能限制、身体疼痛和身体残疾等方面。3种不同治疗术后2年，接受手术加放化疗治疗的患者还存在张口困难、口干及唾液黏稠问题[14]。术后复发是OC治疗失败的常见原因，复发严重影响患者的生存质量。Horn等[22]研究发现，复发性OC患者中有75.1%发病部位为下颌及口底，手术后1年生存率仅为68.4%。目前不同治疗方式对OC患者的影响还存在争议，未来应多个时间点对患者生存质量进行评估并分组比较，并将复发因素纳入OC患者生存质量的影响因素当中进行进一步分析。

3.2.2颈部淋巴结清扫术 这项手术增大了创伤面积，影响患者的生存质量。Romer等[23]研究表明，早期OC原发灶切除及前哨淋巴结活检(SNB)术后，患者长期言语、吞咽和主观生存质量方面取得了较大的改善。Hasegawa等[24]研究发现，晚期OC患者进行双侧淋巴结清扫、切除单侧或双侧舌骨上肌肉治疗后，患者吞咽、进食功能严重受损，生存质量严重下降。早期OC患者接受淋巴结清扫术后功能恢复较好，而晚期患者头颈部功能受损严重，生存质量差，今后研究应分组比较。

3.2.3口腔修复重建方式 口腔修复重建手术通常被用于口腔癌术后缺陷区域修复，以改善美学和恢复相关区域功能，从而改善OC患者的生存质量。一项横断面调查[25]发现，晚期口腔肿瘤患者下颌骨切除后行未重建、钢板重建和皮瓣重建后12个月，游离皮瓣重建组患者功能更好、症状更少。一项前瞻性临床研究[26]显示，与无皮瓣和局部皮瓣相比，远端区域皮瓣重建组患者生存质量更好。Wang等[27]调查发现，OC患者接受游离皮瓣修复术后6个月，股前外侧游离皮瓣组在外观方面要优于前臂桡侧组和尺侧游离皮瓣组，在吞咽功能方面较差，3组患者生存质量均较好，差异无统计学意义。由于修复重建方法各异，研究结果还存在争议，且修复重建后随访时间多为6-12个月，因此需近一步比较接受游离皮瓣修复术后患者长期生存质量状况。

3.3营养失调 OC为慢性消耗性疾病，癌肿浸润和以手术为主的综合治疗均会导致患者张口、咀嚼及吞咽等口腔功能受损，饮食结构改变，营养摄入不足，从而影响患者的生存质量[28]。研究[29]表明，营养不良患者在治疗后7周，生存质量显著恶化，部分数据显示治疗后1年，患者仍然存在营养问题。肿瘤相关的营养不良最终会演变为癌症恶病质，从而严重影响患者生存质量，需针对不同时期患者不同的营养状况，进一步采取营养干预措施改善患者的营养状况。

3.4社会及心理因素 经济负担、社会歧视、心理负担和身体意向等因素均会对OC患者生存质量造成负面影响。研究[30]发现，OC缺损修复术后平均3年，患者生存质量差，与焦虑、抑郁、心理压力等心理因素有关。另一项研究[31]表明，治疗前患者抑郁症的风险增加15.0%，治疗后24个月增加为16.0%。化疗、坏情绪、语言问题和体重减轻与抑郁症显著相关。治疗后6个月焦虑、抑郁、化疗、症状负担与较差的生存质量相关。曹家燕等[32]研究表明，头颈癌患者术后会因为身体意向改变而出现社交退缩、社交恐惧、厌世等心理，从而严重影响患者的生存质量。OC患者存在较严重的社会心理问题，进一步研究应充分评估并针对性干预。

4 OC患者生存质量相关影响因素的干预策略

OC临床体征和治疗结果均会影响患者外貌、语言、吞咽及咀嚼等功能，治疗费用、失业和疾病康复效果等因素均会给患者造成心理负担，均导致患者生存质量下降。针对以上因素，国内外研究开展了如下干预研究。

4.1康复训练及远程监督 疾病本身及肿瘤治疗导致OC患者存在短期和长期的生理和社会心理功能障碍，需动态了解患者病情变化、提供康复指导并定期随访。Sandler等[33]研究发现，张口度与OC患者多种生存质量指标呈正相关，这种正相关在早期比晚期更强，但干预时间对生存质量没有影响，因此，需进一步研究早期下颌运动干预对OC患者生存质量的影响。Chen等[34]指出，对修复重建术后的OC患者进行早期、中期、晚期功能锻炼，随访至1个月时患者手臂、肩膀和手的平均残疾(DASH)评分有显著改善，至6个月时OC患者生存质量高于基线水平，术后1年的预期复工率为80%。

王玲玲等[35]运用杏仁医生手机APP软件为患者提供居家气管套管护理、居家胃管护理、出院后口腔功能锻炼、伤口管理、复诊管理等延续照护功能，及时解决了患者及家属的疑惑及需求，提高了患者出院满意度及复诊依从性，但观察组术后3个月生存质量与对照组相比，差异无统计学意义(P=0.073)，该结果与Wang等[36]的研究结果一致，2项研究均认为可能与随访时间过短有关，进一步干预研究应增加随访时间。一项随机对照实验[37]表明，术后接受吞咽康复训练加远程监督指导的OC患者，随访至术后3个月、6个月时吞咽功能优于常规护理的患者。Stelzle,F等[38]使用计算机化的测量工具检查OC患者语言清晰度发现，与健康人群相比，语言清晰度下降，但该系统没有语音训练功能，未来研究需进一步开展OC患者的语音训练干预研究。移动医疗APP随访干预和效果较好，但在很多偏远地区还未普及，进一步研究应加强对OC患者进行移动医疗设备的使用技能训练，进一步完善康复训练和随访系统。

4.2营养支持干预规范及个性化的营养干预方案 可降低OC患者营养不良的风险，改善营养不良情况。借助营养管理的最佳证据总结，可规范医护人员营养管理的态度和行为，降低患者术后并发症，缩短住院时间，提高生存质量[39]。Lin等[40]研究发现，饮食评价及饮食教育计划干预，使OC手术患者的营养风险下降了42.8%，从而很大程度上改善了OC患者的营养状况和生存质量。叶菁菁等[41]在围手术期给予OC患者个性化营养支持治疗，术后2周,患者营养不良、手术切口感染及腹胀发生率低于对照组，改善了患者的整体生存质量。OC患者出院后仍存在营养不良的风险，但患者出院后得到的营养支持不够，应进一步加强患者居家营养支持[42]。建议根据疾病及治疗情况制定规范的营养管理制度和流程，针对患者情况制度个性化营养干预方案，并延续到患者出院后，促进患者机体康复并提高生存质量。

4.3社会心理支持干预 针对患者心理困扰的因素，对OC患者开展心理干预研究，对提高患者生存质量至关重要。医护人员规范的心理评估行为和评估流程，是心理干预计划实施的基础[43]。彭翠娥[44]运用网络互动教育满足OC患者康复期的个性化需求，降低患者对癌症的焦虑和恐惧，提高患者生存质量。贾艳庆[45]认为预见性护理干预可使肿瘤患者口腔黏膜炎、吞咽困难、放射性皮炎及口腔干燥等并发症发生率降低，缓解了患者的负面情绪，患者生存质量得以提高。另一项研究[46]发现，对患者开展10 min治疗相关知识教育可增加患者对治疗副作用及口腔保健知识的认识，但患者的焦虑、抑郁和生存质量并未改善，需进一步开展干预性研究验证其干预效果。希望、性格特征、家人、朋友和社会支持与OC患者生存质量呈正相关[47-48]，社会支持度越高，患者社会参与度、融入度就越高，生存质量就越好。因此，进一步研究可建立健全家庭、社会支持系统，加大口腔癌患者的社会支持力度，提高病人生存质量。

5 小结

OC的发病率逐年上升，其发病特征及生存质量存在地域差异，目前我国仍缺乏成熟、通用针对OC患者生存质量的测评工具。现阶段，OC患者短期及长期生存质量均较差，部分影响因素对生存质量的作用尚存在争议。此外，关于OC患者生存质量的干预研究尚处于初级阶段，干预的方式较少，特别是对长期生存质量的干预及随访较少。目前，国内外研究多倾向于用远程医疗运用程序对OC患者进行功能锻炼指导和监督，因此如何更好的使用互联网对OC患者进行健康教育、功能锻炼及远程监督管理，使患者积极参与自我管理和护理，从而提升患者生存质量是今后研究的关注重点之一。建议在引用国外量表的基础上，根据我国民族特色，开发并运用符合本地文化特色的测评工具。进一步研究可从治疗方案、康复训练需求、居家营养支持、照护需求、社会心理因素等层面进一步探讨提高OC患者生存质量的方案。