1例基于多学科协作护理模式皮肤型毛霉菌感染患者的护理

龙正美 赵鹏 罗文 谢润兰

(贵州医科大学附属医院血液科，贵州 贵阳 550004)

基金项目：贵州省贵阳市科技计划项目(编号：筑科合同[2019]-1-37)

作者简介：龙正美(1972-)，女，贵州贵阳，本科，副主任护师，护士长，研究方向：造血干细胞移植护理

毛霉菌病属于一种侵袭性真菌感染，具有诊断困难、病情进展快速、高发病率和高死亡率的特点。血液系统恶性肿瘤、造血干细胞移植或实体器官移植受者、糖尿病、铁超载、去铁胺治疗、静脉注射药物、肾衰竭、早产新生儿、烧伤和创伤性伤口等是感染毛霉菌的危险因素[1-4]。毛霉菌病根据临床表现可分为鼻眶、脑、肺、皮肤、胃肠道和播散型等类型[5]。皮肤毛霉菌病是毛霉菌病的第三大常见表现，可在免疫功能低下的宿主中以局部或弥漫性疾病的形式发生，通常是由于外伤、手术、烧伤、自然灾害、昆虫或动物叮咬或接触污染的土壤、植物、草、刺或水而引起的[6]。其特征性表现是硬结，迅速发展为坏死，主要是皮肤浅表处感染，很少引起深层感染。目前造血干细胞移植术后发生皮肤型毛霉菌感染的病例在国内外鲜有报道。多学科协作(multi disciplinary team,MDT)是近年来被推广的一种医疗诊疗模式，旨在集中各学科的力量，为病患提供全方位、多方面的综合性治疗与护理，提升整体医疗水平[7-9]。2019年我院收治1例异基因造血干细胞移植术后患有肝脏移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD)、糖尿病和毛霉菌皮肤感染的患者。护理团队作为MDT团队中重要的组成成员，对促进患者的健康发挥着积极的作用。本文总结该患者的护理过程，包括脂质体两性霉素B(amphotericin b liposome,Lam B)的用药护理、术后护理和控制基础疾病的护理过程。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，19 岁。2019年10月23日，因“确诊T淋母细胞淋巴瘤3+年，拟行移植”入我院血液科。3+年前患者发现右颈部多枚质韧包块，行颈部包块穿刺活检，病理报告显示：(右颈部淋巴结)非霍奇金淋巴瘤，T细胞性，类型倾向淋巴母细胞性淋巴瘤；骨髓涂片考虑淋巴细胞白血病。患者与姐姐HLA配型为12/12相合，2019年5月24日开始给予白消安联合环磷酰胺化疗方案，于2019年6月4-5日给予供者外周血造血干细胞输注，后复查骨髓形态及免疫分型未见明显异常，造血重建后出院。2019年09月23日检查发现肝功能异常，ALT、AST、TBIL、IBIL进行性升高，考虑肝脏GVHD。病程中查血糖增高，内分泌科会诊考虑糖尿病(分型待定)；病程中患者左前臂瘙痒，逐渐出现皮肤缺损及感染，创面污秽，行创面组织培养，考虑毛霉菌感染，结合患者肺部CT，考虑合并肺部感染，予以抗感染、清创治疗。

2 方法

2.1建立MDT小组 由血液科、皮肤科、烧伤科、内分泌科及感染科等科室的医生和护士建立MDT小组。(1)由护士负责联络各小组成员，定期汇报患者的情况，确保及时为患者制定有效的个性化治疗和护理方案。(2)血液科护士请相关科室进行指导或协同护理，确保各项工作稳步进行。

2.2诊疗经过 患者造血干细胞移植术后肝脏GVHD，予巴利昔单抗、他克莫司、甲波尼龙等抑制肝脏排异治疗，先后予舒肝宁、双环醇、还原性谷胱甘肽、异甘草酸镁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸保肝治疗；保肝退黄治疗效果不佳，遂转入感染科行人工肝治疗。患者出现转氨酶、胆红素降低，同时结合血液科治疗方案，继续使用免疫抑制，增强免疫力；病程中查患者血糖增高，给予重组胰岛素、重组人甘精胰岛素皮下注射联合降糖，监测血糖情况，严格控制患者的饮食；患者手臂皮肤软组织创面较大，皮肤科会诊行皮肤活检，结果提示毛霉菌感染，予Lam B抗真菌治疗，因毛霉菌侵袭性较大，局部换药清创，转烧伤科行左前臂创面扩创、刃厚植皮及封闭负压吸引术(vacuum sealing drainage,VSD)治疗。

3 护理

3.1皮肤型毛霉菌病的管理

3.1.1两性霉素B脂质体静脉滴注 2%Lam B，起始剂量0.1 mg/(kg·d-1)，用注射用水稀释溶解后加5% 500 mL葡萄糖瓶内静脉滴注，速度不得超过30滴/min且每剂滴注时间不得少于6 h，第2天开始剂量逐渐增加至维持剂量1～3 mg/(kg·d-1)，使用至临床治疗完全结束。Lam B现配现用，静脉输液瓶加避光瓶遮光，以防止药物效价降低。此外，滴注前后均应用等渗葡萄糖液静滴，避免药液滴至血管外和防止静脉炎的发生，如在输液周围局部观察是否出现皮肤暗红、疼痛、皮温情况，一旦出现用25%硫酸镁纱布外敷[10]；密切观察患者血钾，发现患者血钾降低，予口服及静脉补钾治疗，维持患者电解质平衡；动态监测患者肝功能情况，提示转氨酶明显升高，考虑药物性肝损伤，予以加有异甘草酸镁降酶治疗；定期监测血、尿常规、肾功能、心电图以及胃肠道反应如恶心、呕吐、腹胀痛等症状；密切观察患者用药后药物疗效的评价，观察是否出现耐药性，协同医生有效、合理、安全用药。

3.1.2伤口的护理

3.1.2.1清创 在无菌操作下，对患者左前臂破溃处行外科清创，同时取新鲜和坏死接壤处组织送真菌培养并做病理检查，伤口创面局部用2%过氧化氢冲洗、高锰酸钾浸泡、配合红外线照射30 min，其后使用0.2% Lam B无菌纱布湿敷，外以无菌干纱布包扎固定，每日换药1次。高锰酸钾浸泡和配合红外线照射2天后，观察到患者创面治疗效果较差，停止使用。第5天开始用创面局部用磺胺吡啶银外敷，持续外敷5 d，观察到伤口创面分泌增多，创面溃烂变严重，故停止使用，继续使用Lam B湿敷直至临床治疗结束，密切观察伤口创面，做好纪录，定期行创面组织培养。治疗1个月后，创面组织真菌培养仍然阳性，遂予左前臂创面扩创，组织剪修老化肉芽组织至明显渗血，创面彻底止血，碘伏洗创面，盐水纱布覆盖待用。

3.1.2.2VSD持续负压引流 观察未见明显坏死组织，创面周围红肿较明显，给予大量生理盐水冲洗，检查无活动性出血后，将1套VSD敷料修剪拼接，贴合封闭，检查无明显漏气、漏液，严密观察引流液的颜色、性状及量：(1)短时间内如有大量鲜红色血液引出，考虑大出血，应拆除负压吸引，进行止血。(2)观察负压吸引材料的管型，如管型消失，考虑漏气，应及时密闭。(3)观察敷料的气味和颜色，如有异昧、颜色变化、患者发热，应考虑创面感染加重，需拆除敷料，换药治疗[11]，术后24 h不间断冲洗。

3.1.2.3植皮 VSD持续到创面无渗血、渗液、长出新的肉芽组织和组织培养毛霉菌阴性。再予植皮：取左大腿皮区移植于创面，植皮处保持清洁干燥，注意局部渗血、渗液等情况。每次换药时，应无菌操作，避免交叉感染和感染复发，导致植皮失败。取植皮处，需密切观察，注意消毒，避免感染。

3.2基础疾病的护理

3.2.1肝脏GVHD的护理 予1 mg他克莫司和20 mg甲波尼龙，1次/d，抗GVHD和保肝退黄治疗，定期检测他克莫司的药物浓度。密切观察患者腹围与体质量、皮肤与巩膜的颜色的变化，监测转氨酶和血清胆红素等肝功能指标[12]。做好药物疗效的评价，疗效不佳，转氨酶、胆红素进行性增高，应行人工肝治疗。需对该患者加强巡视，严密观察患者的神志、血压、脉搏、呼吸并做好记录。

3.2.2糖尿病护理 3餐前30 min予重组人甘精胰岛素14 U皮下注射联合降糖，密切监测血糖情况，严格控制患者的饮食，制定合理的饮食计划，提高免疫力。

3.3心理护理 该患者临床治疗过程漫长、手段多样、副作用多，应充分考虑患者的恐惧、焦虑、孤独、不安及无助等心理负担，及时疏导，使患者积极配合治疗[13]。我们采取的方法：首先告知患者治疗皮肤型毛霉菌病的必要性和可能出现的不良反应以及注意事项，解除患者的顾虑和担忧。其次，疾病带来的不适感和并发症，加强医患的沟通，提高患者战胜疾病的信心。最后，安排好患者的睡眠、饮食、营养。总之，引导患者正确对待疾病，保持良好的情绪，解除顾虑，从而积极配合治疗及护理。

3.4环境管理 因患者抵抗力低下，又进行清创术、创面恢复和人工肝治疗，需要对环境进行严格管理，避免出现交叉感染。我们应对的措施：(1)让患者入住单间病房，做好隔离措施及使用物品消毒工作。(2)加强医疗仪器设备专人专用。(3)对医护人员进行毛霉菌感染防控培训。(4)加强消毒隔离无菌技术。(5)进出该病房工作人员要求戴口罩、帽子、手套，穿鞋套，预防交叉感染，同时做好消毒隔离工作。(6)2～4 h 定时使用空气消毒机对房间进行消毒，保证空气质量。(7)病室开窗每日通风，1 h/次，3次/d，减少探视，除必要的检查治疗外，禁止患者外出。(8)病房地面每日早晚用含有效氯1 000 mg/L消毒剂拖地及擦拭物品。(9)每次换药后的污染敷料装入黄色垃圾袋中，按医疗垃圾统一处理，换药包送供应室单独消毒。

4 小结

MDT发挥各个学科的优势，充分考虑患者的特殊性和复杂性，制定合理的皮肤型毛霉菌病和基础疾病的治疗方案，让患者在治疗窗内得到有效的治疗。对于毛霉菌病患者，早期诊断、控制基础疾病、改善免疫抑制状态、尽早行有效的抗真菌药物治疗及彻底的手术清创治疗是提高毛霉菌病患者生存率的关键[14]。完善药效评价有助于医生及时完善治疗方案，能观察到对Lam B是否出现耐药性和含银离子(磺胺吡啶银)制剂对毛霉菌感染创面效果不佳。彻底的手术清创有效的清除病灶，延缓疾病的进展。清创伤口应予精密的护理，否则会影响对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复。VSD技术，为植皮和皮瓣提供绝佳的创面条件，降低感染率，提高植皮和皮瓣的成功率，降低手术风险，提高疗效[10]。总之，该患者，经过MDT协作治疗，采用静脉滴注联合局部外敷Lam B联合外科清创手术、控制基础疾病和增加患者免疫力的治疗方案，配合精心的护理，成功治愈。本文对于今后治疗皮肤型毛霉菌病患者有一定的启示。