归芍通络散中药熏洗治疗糖尿病周围神经病变临床研究

谭玲,周赛,汤文芳（广东省江门市五邑中医院,广东 江门 529000）

糖尿病周围神经病变（DPN）临床多以肢体远端对称性多发性感觉运动神经病变为主[1]。据报道，全球糖尿病患病率为8.3%，预测至2030年该疾患的患者将增加69%，其中约50%的糖尿病患者会出现足部溃疡，而DPN不仅是糖尿病足溃疡发展的起始因素，同时也是大多数高收入国家非创伤性下肢截肢最常见的原因[2-3]。现阶段，西医针对DPN病因的治疗主要包括控制血糖、使用神经修复药物等，针对发病机制的治疗主要包括抗氧化应激、改善循环等。有学者指出，糖尿病患者多合并诸多的基础疾患，其用药种类繁多，单纯使用口服药物治疗的效果欠佳[4]。在慢性病及其相关并发症的治疗中，中医较西医有着更大的优势。研究已证实，中药熏洗通过刺激血管和神经有助于改善糖尿病患者的DPN症状[5]。故本研究特对DPN患者行归芍通络散中药熏洗治疗，旨在探究该法的临床应用效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取江门市五邑中医院收治的60例DPN患者，将其随机分为治疗组和对照组，每组各30例。其中，治疗组男19例，女11例，平均年龄68.36岁，糖尿病平均病程9.82年；合并高脂血症者15例，高血压者18例。对照组男20例，女10例，平均年龄68.74岁，糖尿病平均病程9.70年；合并高脂血症者12例，高血压者17例。两组一般资料比较具有均衡性（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 DPN的相关诊断参考《中国2型糖尿病防治指南》[6]：①＞60岁；②肢体运动感觉神经出现痛觉异常、乏力、烧灼感、麻木；③经肌电检测显示神经传导速度证实减慢。

1.2.2 中医辨证标准 参照《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南》[7]：①寒凝血瘀型：主症肢体麻木不仁、四末冷痛，次症神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，头痛耳鸣，苔白滑，脉沉细涩。②阴虚血瘀型：主症肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，次症腰膝酸软，便秘，舌质暗红，苔花剥，少津，脉细。符合上述主症且具有次症中的2项及以上者，结合舌脉即可明确辨证。

1.3 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②近期接受DPN治疗；③Toronto临床评分（TCSS评分）≥6分；④知情同意。

1.4 排除标准 ①急危重症；②合并糖尿病急性并发症；③精神失常；④下肢皮肤破溃、水肿或患有皮肤病。

1.5 治疗方法 ①对照组给予DPN常规治疗，包括接受糖尿病宣教、运动治疗、饮食控制和口服降糖药或注射胰岛素，营养神经，抗氧化应激等治疗。②治疗组在对照组常规治疗的基础上依据中医辨证分型予以归芍通络散中药熏洗。寒凝血瘀型采用归芍通络散温感方（当归尾30g、赤芍30g、桂枝30g、醋香附30g、细辛10g、王不留行20g、干姜30g），阴虚血瘀型采用归芍通络散凉感方（当归尾30g、赤芍30g、桂枝30g、醋香附30g、细辛10g、王不留行20g、薄荷30g）。将上述中药制作成统一的中药粉剂，将其用布袋装好，放置木桶内，倒入400ml热水，患者坐位，待药液温度降至患者可耐受（38℃-42℃）时，将双足放入药液内浸泡，30min/次，1次/d。

两组在治疗过程中需控制糖化血红蛋白（HbA1c）≤7.0%，空腹血糖（FBG）＜7.0mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）＜11.0mmol/L。两组均治疗2周。

1.6 观察指标 ①体重。②体质量指数（BMI）。③血压。④血糖情况，包括HbA1c、FBG、2hPG。⑤血液流变学情况。⑥中医证候积分：采用自拟《中医证候临床观察表》进行积分，该积分分为主症和次症两部分，主症包括麻木、疼痛、酸胀沉重，次症包括手足心热、乏力倦怠、口渴多饮，主症和次症依其病情轻、中、重度分别计1、2、3分。⑦神经传导速度，使用肌电图/诱发电位仪（珠海麦康）检测正中神经、腓浅神经感觉传导速度（SCV）以及正中、胫神经、腓总神经的运动传导速度（MCV）。⑧不良反应。以上指标均于治疗前、治疗1周后、治疗2周后各评定1次。

1.7 统计学方法 使用SPSS20.0软件分析数据。计量资料以±s表示，行t检验；计数资料以(%)表示，行χ2检验，检验水准为α＝0.05。

2 治疗结果

2.1 两组治疗前后体重比较 Mauchly's球形假设检验P＜0.01，体重随时间的变化无差异（F=0.656、0.132，P＞0.05），时点和组别无交互效应（F=0.513、0.408，P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后体重比较(±s,kg)

表1 两组治疗前后体重比较(±s,kg)

组别 例数 F P治疗组 30 0.656 0.425对照组 30 0.132 0.877 t P

2.2 两组治疗前后BMI比较 采用重复测量方差分析，Mauchly's球形假设检验P＜0.01，BMI随时间的变化无差异（F=0.576、0.921，P＞0.05），时点和组别无交互效应（F=0.631、0.574，P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后BMI比较(±s,kg/m2)

表2 两组治疗前后BMI比较(±s,kg/m2)

组别 例数 治疗前 治疗1周后 治疗2周后 F P治疗组 30 26.58±3.75 26.35±3.43 26.74±3.18 0.576 0.454对照组 30 26.61±3.68 26.28±3.20 26.55±3.20 0.921 0.410 t-0.031 -0.082 -0.231 P 0.975 0.935 0.818

2.3 两组治疗前后血糖情况比较 经配对样本t检验，治疗后两组HbA1c、FBG、2hPG比较差异有统计学意义（t=18.328、7.819、8.220，P＜0.01）；经独立样本t检验，治疗组和对照组治疗后的HbA1c、FBG、2hPG较治疗前均下降（t=-26.921、-25.919、-17.867、-14.378、-8.800、-7.678，P＜0.01）。见表3。

表3 两组治疗前后血糖比较(±s)

表3 两组治疗前后血糖比较(±s)

组别 例数 时间节点 HbA1c（%） FBG（mmol/L） 2hPG（mmol/L）治疗组 30 治疗前 8.17±1.23 8.40±1.43 12.63±2.45治疗后 4.41±0.30 4.23±0.75 6.22±1.48 t-26.921 -25.919 -17.867 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01对照组 30 治疗前 8.21±1.19 8.39±1.47 12.58±2.60治疗后 6.11±0.41 6.25±1.20 9.58±1.68 t-14.378 -8.800 -7.678 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 两组治疗前后血液流变学情况比较 经配对样本t检验，治疗后两组血液流变学指标比较差异有统计学意义（t=2.013、0.033、15.534、2.333，P＜0.05）；经独立样本t检验，治疗组和对照组治疗后的各血液流变学指标较治疗前均下降（t=-5.591、-5.864、-5.741、-4.275、-3.447、-3.025、-4.598、2.036，P＜0.01）。见表4。

表4 两组治疗前后血液流变学比较(±s,mPa/s)

表4 两组治疗前后血液流变学比较(±s,mPa/s)

组别 例数 时间节点 全血高切黏度 全血中切黏度 全血低切黏度 血浆黏度治疗组 30 治疗前 5.74±0.82 8.29±1.15 13.78±3.25 1.99±0.71治疗后 5.00±0.63 7.00±1.26 10.62±2.78 1.35±0.93 t-5.591 -5.864 -5.741 -4.275 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01对照组 30 治疗前 5.78±0.79 8.35±1.20 13.82±3.22 2.00±0.68治疗后 5.33±0.64 7.69±1.19 11.57±2.14 1.79±0.45 t-3.447 -3.025 -4.598 2.036 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.5 两组治疗前后中医证候积分比较 经配对样本t检验，治疗后两组各中医证候积分比较差异有统计学意义（t=5.659、7.880、3.550、4.933、5.571、10.019，P＜0.01）；经独立样本t检验，治疗组和对照组治疗后的各中医证候积分较治疗前均下降（t=-11.101、-19.592、-15.983、-14.296、-20.768、-22.875、-4.324、-9.332、-12.128、-11.178、-12.815、-12.359，P＜0.01）。见表5。

表5 两组治疗前后中医证候积分比较(±s,分)

表5 两组治疗前后中医证候积分比较(±s,分)

组别 例数 时间节点 麻木 疼痛 酸胀沉重 手足心热 乏力倦怠 口渴多饮治疗组 30 治疗前 2.25±0.43 2.41±0.30 2.74±0.25 2.51±0.33 2.49±0.28 2.37±0.24治疗后 1.49±0.32 1.48±0.22 1.85±0.36 1.74±0.26 1.58±0.20 1.66±0.10 t-11.101 -19.592 -15.983 -14.296 -20.768 -22.875 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01对照组 30 治疗前 2.28±0.41 2.43±0.28 2.80±0.20 2.53±0.30 2.51±0.30 2.40±0.26治疗后 1.98±0.35 1.97±0.26 2.18±0.36 2.03±0.19 1.89±0.23 1.96±0.13 t-4.324 -9.332 -12.128 -11.178 -12.815 -12.359 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.6 两组治疗前后神经传导速度比较 经配对样本t检验，治疗后两组各神经传导速度比较差异有统计学意义（t=2.080、2.487、5.102、3.254、3.538，P＜0.01）；经独立样本t检验，治疗组和对照组治疗后的各神经传导速度较治疗前均提高（t=-4.382、-3.896、4.806、9.488、7.752、1.971、1.757、5.609、3.430，P＜0.01）。见表6。

表6 两组治疗前后神经传导速度比较(±s,m/s)

表6 两组治疗前后神经传导速度比较(±s,m/s)

组别 例数 时间节点 正中神经SCV 腓浅神经SCV 正中神经MCV 胫神经MCV 腓总神经MCVC治疗组 30 治疗前 44.30±6.75 42.85±4.31 44.82±4.43 38.19±3.78 38.20±3.75治疗后 49.00±5.00 45.45±3.00 48.65±4.30 45.63±4.81 43.09±3.16 t-4.382 -3.896 4.806 9.488 7.752 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01对照组 30 治疗前 44.18±6.82 42.71±4.40 44.75±4.31 38.48±3.63 37.96±3.88治疗后 46.31±5.02 43.18±4.00 46.08±3.98 42.11±3.46 40.18±3.21 t 1.971 0.613 1.757 5.609 3.430 P＜0.01 0.127 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.7 两组治疗期间不良反应发生情况比较 经连续校正χ2检验，两组不良反应发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。见表7。

表7 两组治疗期间不良反应发生情况比较[n/(%)]

3 讨论

据统计，DPN的发病率为0.05%-1.06%，且近年呈现出上升的态势[8-9]。该病可累及运动、感觉以及自主神经，更有甚者可能会出现截肢[10-11]。截止当前，临床对于DPN的发病机制尚不完全清楚[12]，但均统一认为对血糖严格、稳定地进行把控能够延缓DPN的进程，但并不能完全防止神经病变的发生发展。对于DPN目前尚无特效疗法，多采用甲钴胺修复损伤神经，但其疗效有限[13]。随着对DPN研究的深入，中医在治疗该病上的优势逐渐显现。

中医古籍中并无DPN之病名，遂临床多依据其临床表现将其纳入“消渴麻痹”范畴，患者因久病后出现消渴，机体燥热亢奋，对于津液和气机均有损耗，必为气阴两虚，然又见湿聚热盛，蕴于经络而阻塞，气血闭阻不通结而为瘀。所以该病的病位在肢体络脉，阴虚是发病的关键，痰湿是致病的因素，但血瘀为主因。中药熏洗的机理为热刺激促使血管扩张并增加其通透性，增强药物的吸收，利用温度较高的中药汤剂对患者进行熏蒸和淋洗，可促进药物的吸收，从而驱寒除湿、温经通络[14-15]。本研究对DPN患者行归芍通络散中药熏洗治疗，方中当归尾擅长破血、活血化瘀，常用于闭经不通、筋骨疼痛、手脚麻木等症；赤芍清热凉血、散瘀止疼；桂枝散寒解表、温通经脉；醋香附理气宽中，调经止痛；细辛解表散寒、祛风止痛通窍；王不留行活血通经；诸药合用，共行化瘀止痛通经之效。另外本研究还根据中医辨证分型予以不同治疗，温感方中加以干姜，温中散寒，回阳通络；凉感方中加以薄荷，祛风散热。治疗组治疗后的HbA1c、FBG、2hPG以及各中医证候积分均低于对照组，表明归芍通络散中药熏洗能够缓解DPN患者麻木、疼痛等症，调控血糖。此外，治疗组治疗后各血液流变学指标水平均低于对照组，表明归芍通络散中药熏洗能够调节DPN患者的血液流变学水平，这可能与方中药材的药理作用有关。方中赤芍可显著降低血小板与红细胞的聚集，增强红细胞的变形能力，降低高、低切变率下全血黏度及血浆黏度，减少血栓的形成[16-17]；另一方面赤芍中的乙醇提取物可舒张内膜，对于L型钙离子通道起到一个抑制的作用，从而有效扩张血管[18-19]。本研究还发现治疗后观察组正中神经、腓浅神经感觉传导速度（SCV）以及正中、胫神经、腓总神经的运动传导速度（MCV）均高于对照组，反映了归芍通络散中药熏洗能够提高DPN患者感觉和运动神经的传导速度。通过中药的熏洗，增加了DPN患者的血管通透性，使其血黏度降低，进而加快血液循环，激发神经功能，对于患者的感觉和运动神经的传导速度起到一个调节的作用，有益于运动及感觉神经[20-23]。两组治疗期间不良反应发生率分别为16.67%和10.00%，组间比较无统计学差异，说明归芍通络散中药熏洗使药剂经皮肤吸收，直达病症所在，有效地避免了药物口服或内服所引发的胃肠道反应以及肝脏毒性[24-27]，故而不会额外增加不良反应，安全系数较高。

综上所述，对DPN患者行归芍通络散中药熏洗治疗，可以有效改善DPN患者的血糖水平以及血液流变学指标，提高其感觉和运动神经的传导速度，减轻DPN患者的相关症状，安全系数比较高，值得在今后的临床中加以推广与使用。