连续静-静脉血液滤过治疗急性重症胰腺炎的meta分析

史军卿,李志强,任思思,王敬娜（.天津市北辰医院,天津 300400;.华北理工大学附属医院,河北 唐山 063000）

重度急性胰腺炎（SAP）发病急、病情进展快、死亡率高。常规治疗预后较差，上世纪九十年代，便有学者利用持续静-静脉血液滤过（CVVH）治疗重度急性胰腺炎（SAP），并取得良好疗效[1-2]。目前，CVVH逐渐被临床医生接受并应用在SAP的治疗中。但CVVH治疗SAP的地位仍然有争议[3]，其主要争议点为CVVH是否能够降低患者死亡风险，改善预后，其治疗本身副作用是否大于临床获益[4]。本文的目的是采用系统评价的方法对CVVH治疗SAP的前瞻性临床研究进行了检索和数据汇总，比较CVVH与常规治疗SAP的有效性和安全性，评估该治疗方法的风险获益比。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 ①研究类型：随机对照研究；②研究对象：有明确诊断标准确诊SAP的患者，病因、初发或复发不限；③干预措施：干预组在常规治疗的基础上进行CVVH。排除采用单次短时血液滤过、间断或反复短时血液滤过，或联合血液灌流、血浆置换或腹膜透析等血液净化方式。对照组仅给予常规营养支持治疗等；④结局指标：病死率、全身和局部并发症发生率、住院时间、中转手术率和血浆细胞因子水平。安全性指标为CVVH治疗期间不良事件发生率。

1.2 检索策略 计算机检索Medline、Embase、Central、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、中国科技期刊数据库（VIP）和中国临床试验注册中心（http://www.chictr.org/cn）、Clinical Trials.gov （www.clinicaltrials.gov/)，Current Controlled Trials （www.controlledtrials.com/)。检索时限为自建库至2021年3月。此外，手工检索相关文章的参考文献 。Medline检索式：（（exp Pancreatitis，Acute Necrotizing/or exp Pancreatitis，Alcoholic/or exp pancreas/or exp pancreatitis/） or （acute adj3 pancrea*）.mp.or （necro* adj3 pancrea*）.mp.or （Alcohol* adj3 pancrea*）.mp.or （Gallstone*adj3 pancrea*）.mp.or （inflam* adj3 pancrea*）.mp.or （edema*adj2 pancrea*）.mp.） and （exp Renal Replacement Therapy/or（CRRT or CVVH）.mp.or “continuous renal replacement therapy”.mp.or （（continuous veno-venous or continuous venovennous） and（hemofiltration））.mp）。

1.3 文献筛查与数据提取 排除重复文献，由两名评价员独立根据题目或摘要剔除显著不符合文献[5]。对疑似可纳入文献进行全文阅读并确定是否纳入。设计专门的资料提取表格，两名评价员独立提取相关数据及纳入研究特征，包括：①题目、研究人员、出版时间等；②受试者特征；③干预方式；④主要和次要指标；⑤文献质量信息。

1.4 统计分析 RevMan5.3软件进行数据分析，以目前普遍接受的界值（置换液速度为50-70ml/kg/h[6]）区分高容量和常规容量CVVH，并进行亚组分析。Egger's和Begg's检验评价发表偏倚，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检745篇相关研究，阅读题目、摘要及全文最终纳入RCT13篇[7-19]，全部为中文文献，具体流程如图1。

2.2 纳入文献的特点 13篇文献研究共有600例患者，病例数30-72例，7篇文献[9-12,14,15,18]报道所有SAP患者在发病72h内行CVVH。7篇文献[7-12,14]采用前稀释，2篇文献[13,17]采用前后稀释方式。11篇文献[7-14,16-18]交代了血滤器的材质或膜面积。7篇文献[8,10-13,18-19]提及了CVVH治疗时间，具体纳入研究特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 病死率 所有纳入研究均报道了病死率（n=600），各研究间无统计学异质性（I2=0%），合并结果显示CVVH能降低SAP患者的病死率［RR=0.37，95%CI（0.26，0.54），P＜0.001］，见图2。亚组分析显示，与常规治疗相关，高容量[8,10,11,14-15,17-18]和常规容量CVVH[7,13,19]均可降低SAP患者的病死率［RR=0.40，95%CI（0.23，0.68），P＜0.001和RR=0.38，95%CI（0.18，0.80），P=0.01］。因纳入研究的总体质量偏低，因此无法排除低质量研究没有进行敏感性分析。Egger's（P=0.056）和Begg's检验（P=0.193）进一步证实存在发表偏倚的可能性小。

2.3.2 并发症发生率 分别有3篇[7,9,11]，3篇[7,9,11]，2篇[9,11]，1篇[9]和3篇[7,9,11]文献报道了急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、腹腔间隔室综合征、多器官衰竭和胰性脑病的发生率，合并结果均显示两组并发症的发生率无统计学差异，见表2。

表2 CVVH对SAP患者并发症影响的Meta分析

2.3.3 中转手术率 仅1项研究[9]报道了SAP患者经保守治疗后，因出现腹腔间隔室综合征或腹腔感染，而行腹腔灌洗引流术，结果显示CVVH和常规治疗组无统计学差异[RR=0.50，95%CI（0.15，1.65），P=0.26]。

2.3.4 住院时间 共纳入7项研究[7-10,12,13,16]，各研究间无统计学异质性（I2=0%），结果显示CVVH组SAP患者的住院时间明显缩短[MD=-7.36，95%CI（-8.18，-6.53），P＜0.001]。

2.3.5 炎症介质水平 除IL-10外，与常规治疗组相比，CVVH治疗后第3d和第7d，SAP患者血TNF-α、IL-1、IL-8和IL-6水平明显下降，见表3。

表3 炎症介质水平

2.3.6 不良反应 1个研究[13]报道1例患者可疑导管相关性感染，4例患者CVVH中出现消化道出血，2例患者出现寒颤。1个研究[17]报道了在CVVH中出现1例寒战和1例抽搐患者。

3 讨论

本次研究的系统评价提示，与常规治疗相比，CVVH联合常规治疗可以明显降低病死率，缩短住院时间，降低炎症因子水平，但对并发症发生率和中转手术率没有显著影响。仅有2篇文献报道CVVH治疗期间无明显不良反应发生。

炎症介质在SAP的发生和发展演变中起了重要的作用，炎症介质的交互作用决定了SAP的严重性及最终结果。一系列动物实验证实，CVVH能降低实验性SAP动物血浆中细胞因子水平，稳定血流动力学，改善脏器功能，延长动物的生存时间[20]。本系统评价显示，与常规治疗组相比，CVVH组患者血TNF-α、IL-1、IL-8和IL-6水平明显下降，这可能是CVVH能够降低SAP患者病死率的病理生理学基础。

此外，在CVVH治疗SAP的临床实践中，尚有一些问题需要进一步探讨。首先，血液滤过置换液量，即高容量和常规容量CVVH对SAP患者的影响存在争论。动物和人类研究表明，高容量血液滤过能更有效清除炎症介质[21]，但并不能降低病死率[22]。本系统评价的亚组分析显示，高容量和常规容量血液滤过均能明显降低SAP患者的病死率，因此可能存在其他可能使SAP患者受益的因素。其次，目前有关开始CVVH治疗的最佳时机仍存在争议，没有明确的标准。但有研究表明，早期开始CVVH可以降低SAP患者的病死率[23-24]。本系统评价有7篇文献[9-12,14,15,18]报道SAP从发病到CVVH治疗的时间＜72h，因此早期开始CVVH可能是降低SAP患者病死率的主要因素。今后可以进一步开展针对胰腺炎患者早期和晚期CVVH治疗的RCT研究。此外，何时终止CVVH目前尚缺乏足够的临床证据，本系统评价仅有3篇文献[11-13]报道了停用CVVH的指征，主要包括心率、血压、呼吸频率等临床指标。再者，本系统评价纳入的文献中，有7篇文献[7-12,14]采用了前稀释，2篇[13,17]采用了前后混合稀释，而CVVH置换液的不同稀释模式是影响血液滤过效果的重要因素。最后，CVVH滤器的材质或滤过膜面积、不同抗凝方式对SAP患者预后的影响，尚需进一步研究。

本系统评价也存在一定的局限性：①纳入研究均来自国内，可能存在发表偏倚的可能；②大部分研究未提及具体的随机方法，均未报告分配隐藏，可能导致选择性偏倚；③各研究均未详细描述受试对象的基线资料；④CVVH的治疗剂量、持续时间、抗凝方式、滤器更换频次等可能导致临床异质性。

总之，虽然CVVH可能会改善急性胰腺炎的治疗效果，但由于纳入研究的质量偏低，并缺乏足够的CVVH不良事件数据，因此目前证据尚不能确证CVVH治疗急性胰腺炎的有效性和安全性。