2015-2019年北京市昌平区结核病防治所登记的初诊患者来源情况和患者发现方式分析

季丹丹,杨震,林娜（北京市昌平区结核病防治所,北京 102200）

根据世卫组织2021年发布的全球结核病报告显示，全球的结核病患者发现率不断升高，我国2020年估算的结核病新发患者数为84.2万（2019年83.3万），实际登记患者人数为64.0万，大约25%的患者未被发现，大量传染源未得到控制[1]。在首都结核病控制策略中，控制结核病传染源的核心环节是及早发现病人，并将其彻底治愈，最大限度降低其传染作用[2]。目前发现肺结核患者主要通过综合医院因症推荐、转诊、因症就诊、追踪和各种原因健康体检等方式，从而实现肺结核患者的早发现、早诊断、早报告、早治疗，减少结核分枝杆菌在人群中的传播[3]。

肺结核患者主动发现是指使用快速的检测手段对未前往医疗卫生机构主动就诊的肺结核高危人群开展系统的结核病筛查[4]。该措施已被世界卫生组织作为其终止结核病流行策略中以患者为中心的措施之一[5]。本文通过对2015-2019年北京市昌平区结核病防治所门诊登记的初诊患者来源和患者发现方式比较分析，提出可行的患者发现策略，进一步提升本辖区结核病患者发现水平，为制定有效的结核病防控措施提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 数据来源于本区结核病防治所门诊初诊患者登记本和中国疾病预防控制信息系统的子系统-结核病管理信息系统中的相关信息。

1.2 方法 根据2015-2019年本区结核病防治所门诊初诊患者的来源和患者发现方式进行分类统计，分析不同来源发现的患者构成比，以百分数表示。

1.3 相关定义 文中涉及的有关概念参照《中国结核病防治工作技术指南》相关规定执行。

因症就诊：具有肺结核可疑症状的患者，直接前往定点医疗机构结核门诊就诊。

转诊：非定点医疗机构和定点医疗机构的非结核门诊，对就诊的可疑症状者进行检查，及时将发现的肺结核或疑似肺结核患者转诊到结核病定点医疗机构的结核门诊。

追踪：对已进行疫情报告但未到结核病定点医疗机构就诊的肺结核和疑似肺结核患者，疾病预防控制机构要组织开展患者追踪工作，督促患者到结核病定点医疗机构进行诊治。

因症推荐：在能够开展影像学检查的基层医疗卫生机构中，医生要对可疑症状者进行检查，将发现的疑似肺结核患者推介至结核病定点医疗机构；没有条件开展影像学检查的机构，直接将可疑症状者推介至结核病定点医疗机构。

接触者检查：病原学阳性肺结核患者密切接触者检查。

健康检查：开展健康体检的各级各类医疗卫生机构将在健康体检过程中发现的肺结核或疑似肺结核患者及时转诊至结核病定点医疗机构进行诊治。

2 结果

2.1 初诊患者来源情况 2015-2019年共登记初诊患者9805例，其中因症就诊2557例，占26.1%；转诊3217例，占32.8%；追踪165例，占1.7%；因症推荐2217例，占22.6%；接触者检查316例，占3.2%；健康检查1163例，占11.9%；其他170例，占1.7%。结核病初诊患者的来源中，因症就诊、转诊及因症推荐成为我区结防机构门诊初诊患者的主要来源，占全部初诊患者的81.5%。见表1、图1。

表1 2015-2019年昌平区结核病防治所初诊患者的来源及构成比

2.2 不同来源发现患者情况 在上述登记初诊患者9805例中，共发现患者3100例，通过因症就诊、因症推荐、转诊、追踪被动发现患者2867例，占92.5%；通过接触者检查、健康检查主动发现患者233例，占7.5%。见表2。

表2 2015-2019年昌平区结核病防治所两种发现方式发现患者构成比

3 讨论

转诊追踪、因症就诊、因症推荐是目前我国发现肺结核患者的主要手段。本研究结果与之一致，我区五年间各级综合医疗机构转诊患者占初诊患者的32.8%，位居初诊患者来源的第一位，因症就诊患者占26.1%，因症推荐患者占22.6%，分别位列初诊患者来源的第二位和第三位，通过上述来源共发现患者2867例，占发现患者总数的92.5%，可为我区结防机构开展患者发现工作提供必要的依据。

在我国，结核病转诊是我国现代结核病控制工作的一项重要措施，是提高肺结核病人发现率和治愈率的重要手段之一[6]。综合医疗机构是肺结核患者发现的第一道关口，主要职责是及时发现就诊中的肺结核患者，并将其转诊至定点医疗机构[7]。今后，结防机构要进一步强化医防合作，与各级综合医疗机构建立沟通转诊机制，定期组织开展业务培训，督促综合医疗机构按照《北京市结核病防治工作规范》（2020年版）要求履行患者发现、报告、转诊职责，为转诊人群提供必要的信息，保证综合医疗机构发现的疑似和肺结核患者及时转诊到定点医疗机构，得到归口管理，纳入国家结核病防治规划体系。

具有肺结核可疑症状的患者，直接前往定点医疗机构结核门诊就诊被称为因症就诊。某种程度上讲因症就诊的高低取决于当地结核病知识知晓率水平，知晓率越高，因症就诊比例就越高[8]。五年间我区因症就诊患者占26.1%，位列初诊患者来源的第二位。这一现象可能与近几年来通过报纸、广播、电视、微信等多种宣传手段开展的结核病健康促进工作有关，居民对结核病相关知识的知晓率有所提升。同时提示结防机构要切实组织加强结核病健康教育，提高辖区居民尤其是重点人群、重点场所人群结核病防治知识的知晓率，使居民了解肺结核的可疑症状，出现可疑症状时主动到结核病定点医疗机构接受结核病检查，增强有症状者的主动就诊意识，减少中间环节，做到早发现，减少传播。

因症推荐肺结核可疑症状者是一条有效的发现肺结核患者的途径。我区五年间因症推荐患者占22.6%，因症推荐的来源主要是社区卫生服务中心。要继续发挥好基层医疗卫生机构结核病防治基底网的作用，结防机构要加强对社区医务人员结核病专业知识的培训，提高其对肺结核可疑症状的识别能力，将有利于开展肺结核患者的发现和转诊推荐工作。另外结防机构要为基层医疗卫生机构提供开展结核病健康教育的资源，发挥其贴近居民的优势，鼓励其将社区结核病健康教育工作与家医服务相结合，进一步提高居民结核病知识的知晓率和覆盖率，提升患者因症就诊意识。

在我国，结核病的发现是以被动发现为主，除了因症就诊以外，很多患者通过转诊、追踪和因症推荐等方式得以确诊，这些都属于被动发现[9]。本研究结果与之一致，在2015年-2019年不同来源登记的初诊患者9805例中，通过上述方式被动发现患者2867例，占92.5%，被动发现成为我区结防机构发现患者的主要方式。本次研究中，通过接触者检查、健康检查主动发现患者233例，仅占7.5%，表明结防机构对密切接触者筛查、健康检查等主动发现患者方式认识尚存在不足。多项研究显示：涂阳肺结核患者密切接触者活动性肺结核检出率为1.03%-3.94%不等[10-13]，提示涂阳肺结核患者密切接触者筛查是主动发现肺结核患者的有效手段。2021年出版的《中国结核病防治工作技术指南》对病原学阳性肺结核密切接触者筛查作出规定，要求定点医疗机构的接诊医生/护士对登记的病原学阳性肺结核患者进行有关密切接触者的宣传教育，对于有肺结核可疑症状的密切接触者要求其1周内到定点医疗机构接受结核病检查，对于排除了结核病诊断的密切接触者，结防机构应按期提醒密切接触者现住址所在地的社区卫生服务中心在半年后、1年后以电话或入户等方式对密切接触者进行随访，发现有症状者立即转诊到定点医疗机构接受检查。对此，结防机构需进一步强化医务人员结核病防控意识，加强对患者的健康教育和病原学阳性肺结核密切接触者的主动筛查，提高高危人群结核病的发现率。本次研究还表明，健康检查也是患者主动发现的一大来源，这提示各类体检人群也成为患者发现网的目标人群。因此，结防机构对各级各类体检机构全面开展患者发现工作的培训及监督管理很有必要[14]。

世界卫生组织强烈建议对于肺结核患者的密切接触者、HIV/AIDS者和现在或既往有硅尘暴露的人群进行系统的结核病主动筛查，对作为结核病高发人群的老年人、糖尿病患者和既往结核病患者推荐有条件的国家/地区对其开展主动筛查[15]。《北京市结核病防治工作规范》2020年版[2]对老年人和糖尿病患者的主动筛查工作作了相关规定，要求社区医生按照《2型糖尿病患者健康管理服务规范》和《老年人健康管理服务规范》要求，对辖区常住的2型糖尿病患者及65岁以上老年人进行访视、健康管理服务时，对其进行可疑症状筛查，发现咳嗽、咳痰≥2周或痰中带血或咯血的肺结核可疑症状者时，对其进行健康教育和转诊。对此，结防机构要开展好相关工作培训，建立有效的沟通渠道，利用社区绩效考核激励机制，充分调动社区的积极性，发挥社区医生在重点人群肺结核患者发现中的作用[16]。

综上所述，结合本区实际情况，将转诊追踪、因症就诊、因症推荐等工作作为患者发现的基础手段仍然十分必要，这要求结防机构接下来要继续强化医防合作，发挥好社区卫生服务中心的基底网作用，做好相关培训和指导，大力开展结核病健康教育，提升医务人员对肺结核可疑症状的识别能力和患者的因症就诊意识，以期做到及时转诊和及时就诊，减少中间环节，做到早发现、早诊断、早治疗。此外，可辅以密切接触者筛查、65岁以上老年人、糖尿病患者等重点人群主动筛查等主动发现方式作为患者发现的补充，组织落实好《中国结核病防治工作技术指南》《北京市结核病防治工作规范》中相关工作要求，调动各方积极性，强化督导评估，以期进一步提升辖区患者发现水平。