五步蛇咬伤早期局部肿痛的急救处理及护理进展

易桂云

桂林市兴安县溶江镇中心卫生院 广西 桂林 541303

【前言】

五步蛇学名尖吻蝮，属蝰蛇科类，是血循毒（中医学称“火毒”）类毒蛇的代表，体积较大，牙齿尖、长、锋利，毒腺大，毒性强烈，五步蛇咬伤集中于夏秋季节发生，具有来势凶猛、病情进展快、并发症多、病程缠绵、危险期长、致残率高等特点，以消耗性凝血障碍、纤溶症为主要病理过程，患者临床表现出全身广泛性内、外出血，及时采取合理、有效的措施抢救并配合良好的护理干预是降低病死率、提高治愈率的关键所在[1]。现就五步蛇咬伤早期局部肿痛的急救处理及护理进展进行综述。

1 早期局部肿痛的急救处理

1.1 患肢制动

一旦被五步蛇咬伤，医护人员需叮嘱患者保持镇定，自然下垂伤肢，切勿快走、奔跑等剧烈活动，减少毒素吸收与扩散。据相关资料研究显示，人体在被毒蛇咬伤后移动肢体会加速受伤部位淋巴液重吸收，因此，在转运途中为了减少蛇毒液吸收，减轻中毒反应，需减少肢体运动量及运动幅度，使其处于安静体位。邢静静等学者[3]研究指出患肢被毒蛇咬伤后，处于过低位时会加重周围组织早期肿胀，处于过高位会加快毒素回流、吸收。因此，摆放患者伤肢时，应确保其低于心脏水平，减少局部伤口组织毒素吸收。

1.2 早期临时捆扎

目前，国内外学者针对蛇伤患者肢体是否捆扎、捆扎方式存在不同意见[4]。瞿超骏等人[5]认为捆扎仅能暂时阻断静脉回流及淋巴回流，无法遏制蛇毒扩散、吸收，因此在处理局部早期肿胀时需捆扎紧一些。胡秋燕[6]则认为若对局部伤口捆绑过紧，阻碍了动脉血液供应循环，增加组织坏死可能性。杨伟燕[7]认为捆扎并不能完全阻止毒素扩散，仅能在一定程度上减慢毒素扩散及吸收速度，为患者获得专业的救治正确时间。但过松捆绑则无法阻断毒素经血液循环，起不到减轻毒性的作用；其还提出医护人员在达到现场或指导患者立即使用随身所携带的物品，例如手帕或破碎的衣服条布、植物藤条结扎伤肢，距离近心端伤口4-10cm处松紧，阻断淋巴及静脉回流，而不阻断动脉血流。陈俊[8]研究提出应争取在毒蛇咬伤后30分钟内完成捆扎，若在咬伤30分钟后捆扎则容易加重肿胀，一旦松开捆扎，毒素则会大量进入人体内，加重患者中毒症状。因此，临床上普遍建议，一旦五步蛇咬伤＞30分钟，则不建议结扎，而是使用弹性绷带包扎患肢，上肢可捆扎于肘关节下部，控制压力约40-70mmHg，下肢可捆扎于膝关节下部，控制压力约55-70mmHg，使用蛇毒血清30分钟后解除捆扎，避免影响患肢血液循环，导致局部组织缺血性坏死。同时，临床也提出了目前面临的一个挑战为如何正确使用绷带，因为当压力不足时捆扎是无效的，而当压力太大时，则会导致局部组织损伤。

1.3 早期创口处置

（1）局部清创。①被五步蛇咬伤后，蛇毒扩散的非常快，为了减少蛇毒吸收，尽早处理伤口及其肿胀部位十分重要，能够破坏、中和毒素，减轻蛇毒损伤。曹阳等人[9]选择浓度为3%的双氧水、生理盐水、肥皂水混合液或1：5000呋喃西林溶液，对伤口进行反复冲洗。林月群[10]建议使用浓度为0.5%的高锰酸钾溶液浸泡伤口并反复冲洗。后有学者总结，使用生理盐水、1：5000呋喃西林溶液对五步蛇咬伤伤口进行冲洗，加用碘伏消毒，能够降低伤口感染率。②伤口吸引。邓志福等人[11]在文献中提出被五步蛇咬伤后5分钟内使用毒素吸出器吸引毒素，并保持毒素吸出器在原位停留30分钟，可能有利于排毒。目前，临床上普遍使用针刺拔罐治疗仪吸出毒素，减少机体对毒素的吸收，改善局部血运，防止局部坏死。

（2）局部封闭。蛋白水解酶中含有糜蛋白酶、胰蛋白酶，能够快速分解变性蛇毒蛋白质，降低蛇毒素毒性，减轻中毒症状。李良陈[12]主张使用同种抗蛇毒血清1/2-1/4支或4000u糜蛋白酶、10mg地塞米松、5ml浓度为2%的利多卡因、10-20mL浓度为0.9%的生理盐水，环形封闭伤口局部及结扎位置，及时正确地清创、引流蛇伤毒素，同时应用相关药物封闭处理，可有效减轻创口周围组织肿胀、坏死整张，促进创口愈合。

1.4 积极采取综合疗法救治

（1）静脉滴注抗蛇毒血清。其能够与体内游离毒素结合，早期使用能够避免中毒症状，控制已经出现中毒症状的患者病情发展，咬伤后2小时内使用效果最佳。期间密切观察患者反应，及时发现过敏反应并处理。注意在正式使用前做过敏试验，当皮试显阳性时做脱敏试验，规范使用抗过敏药，预防过敏。（2）血液净化技术。五步蛇咬伤导致急性肾衰竭机制与肾小管损伤、肾灌注改变、不同程度出血、纤维蛋白溶解等诸多因素相关。血液净化技术能够调节机体内微循环，缓解肝肾代谢压力，近些年来越来越多的学者研究表明血液净化能够清除五步蛇咬伤残留在患者体内的蛇毒活性物质及其产生内源性有毒产物，提高毒蛇咬伤救治率，降低致残率、病死率[13]。（3）患肢低温疗法。林文海等学者[14]针对5例五步蛇咬伤患者采用冰袋局部冰敷伤口处，其认为早期局部冰敷能够有效减慢患肢血液循环及神经传导速度，阻止毒素大范围扩散，抑制出血、水肿、炎症反应，镇痛作用显著。但仍存在部分患者低温治疗不当，经分析很可能与局部组织功能永久丧失或截肢等不良事件有关。

2 护理干预

2.1 心理护理

五步蛇咬伤患者多是在没有丝毫思想准备的情况下突发损伤，起病急，面对剧烈、迅猛的毒蛇侵袭、对未知及死亡的恐惧等刺激，其往往承受很大的心理与生理压力。据报道，超半数的五步蛇咬伤患者均伴随明显的焦虑、紧张、烦躁等负面情绪，加重个体痛苦体验，并凭借一定的生物学机制对个体生理平衡造成不良影响。护理人员应给予充分理解，始终保持热情、温和的态度与患者交谈，引导其主动表达内心担心、忧虑与想法，站在患者的角度思考问题，给予合理劝导与鼓励，起到积极的暗示作用，消除其负面情绪。也可以向患者列举既往治疗效果良好的案例，树立治愈信心；耐心向家属解释病情及治疗方案，调动家属主动性，建议其陪伴在患者身边，通过眼神、表情、手势等方式给予充分的情感支持，维持患者良好的心理状态。

2.2 饮食护理

由于五步蛇咬伤患者伤口溃破渗出，蛋白质、电解质大量丢失，消耗的能量大，需做好能量补充工作。护理人员可依据患者个人饮食爱好与习惯制定科学膳食，以高蛋白、高热量、高维生素、易消化、清淡食物为主，少量多餐，控制食物温度不宜过热，严禁食用辛辣、生冷、刺激性食物，多饮水，预防便秘，三餐不宜过饱，按时就餐。

2.3 病情管理

谨遵医嘱用药，做到足量、及时、剂量准确，严禁患者私自多服、少服甚至停药；每天密切观察患者尿量、尿液颜色变化，24小时记录出入量，观察是否出现恶心、腹痛、腹胀、呕吐等症状，避免用药引发的应激性溃疡及过敏反应，一旦发现异常立即处理；定时检查伤口愈合情况，叮嘱患者保持咬伤位置干燥清洁。

2.4 并发症护理

针对伤肢溃烂坏死者，应及时清理、引流伤口坏死组织，使用消炎纱布外敷伤口，保持伤口位置清洁干燥，避免感染；针对休克者，应密切监测其心率、脉搏、瞳孔、意识及生理反射变化等指标变化，及时通知医师处理。

小结

五步蛇咬伤作为一种典型的灾害性外伤疾病，在临床中毒蛇咬伤中较为常见，其早期处理极为重要，能降低致残率、致死率，减轻患者痛苦，已成为了当下急诊医学及护理学面对的前沿课题之一。目前，国内外关于该项研究具有诸多发言与意见，但尚未发现较为一致的研究结果。本文针对五步蛇咬伤的急诊及护理工作现存的诸多问题提出系列针对性的干预策略，完善确定五步蛇咬伤后的最佳护治方案，促进患者早日康复。