快速康复外科理念在髋部骨折术后期活动中的应用进展

肖慧

南宁市第九人民医院 广西 南宁 530400

前言：

髋部骨折已是老年群体越来越常见的一种损伤，对于骨折较轻的患者可以采用非手术方法进行治疗,但是针对于难以进行手法复位与严重的患者应采用手术疗法进行治疗。为患者实施手术时，会产生极大创伤，并受到术中应激反应、疼痛等因素的影响,患者易形成下肢深静脉血、栓肺部感染等并发症,同时术后有着极高的死亡率，因此应重视术后护理干预。FTS（快速康复外科理念）是一种将循证医学为基础的围手术期护理干预方案,可帮助患者减轻或阻断手术应激,使得患者手术期间并发症发生率降低，进而帮助患者促进其身体康复[1]。当前，FTS理念已被成功的用到骨科、泌尿外科、胃肠外科等领域中,该项护理模式实施时，护理人员不但应对医嘱准确执行,还应为患者开展心理、镇痛，以及术后康复指导等等[2]。王燕[3]指出FTS能够将住院时间明显缩短，使术后死亡率及并发症发生率降低，且医疗费用较传统手段更具有优势性及缩短患者的住院时间等等优点。鉴于此，本次研究对FTS应用于髋部骨折术后早期活动中进展展开综述，如下所示。

1 髋部骨折术后早期活动的作用及时机选择

1.1 早期活动的作用

一般来说，住院患者的日常活动时间会明显减少，特别对于老年人来说，其会使原有的生活能力下降。相关研究显示[4]：老年人住院期间,最少有三分之一患者会出现和原发病没有关联而有自理能力降低的情况,早期通过积极的活动锻炼，可以帮助其促进自理能力恢复。髋部骨折患者会由于长时间卧床的休息,而有轻度肌肉萎缩、泌尿感染、骨量流失、褥疮等情况出现,从而有着极高的死亡率与致残率。髋部骨折患者护理中，最重要的是术后早期引导患者活动锻炼,以帮助患者预防由于长时间卧床而产生的并发症,也可以对患者精神状态更好的进行调节[5]。患者术后运动训练半年，可以促进其运动功恢复，且生活质量、生理功能等均可以得到明显改善。同时，术后积极参与体力运动也能避免术后出现抑郁症状。

1.2 早期活动的时机选择

在学术界患者的活动时机一直是重点研究问题。相关研究显示[6]：早期合理的锻炼不会使患者骨折后的内固定稳定性产生负面影响。因此，临床医生可以按照患者身体具体情况,术后4天为患者对训练方案创建,护理人员也应该监督患者尽早参与运动锻炼中。苏高燕[7]与院内收治的高龄髋部骨折患者身体特征相结合，规划早期活动时机、强度、方法、安全管理等等，经小组讨论后，最终将早期活动时机定为：手术之后的24小时到48小时进行下床活动。

2 FTS理念在髋部骨折术后早期活动中的应用研究

2.1 在疼痛管理中的应用

对于髋部骨折患者来说，术后疼痛会对其免疫、呼吸、循环等等产生不利影响。疼痛的存在会导致患者术后活动康复延迟，进而使患者出现静脉血栓、关节僵硬等症状。对疼痛有效管理能够帮助患者将应激反应减轻，且可以使患者不良情绪得到缓解，对患者休息和睡眠十分有利，使其满意度得到提升，与住院时间有着直接的关系。疼痛管理主要包含整个手术期间以及出院后的镇痛等环节。一般包含个性化、多模式、预防性的镇痛。对于髋部骨折患者来说，疼痛使其早期活动受到了限制，且血流变的缓慢,同时也增加了血液黏滞度,如果患者同时伴有深静脉血栓，会使得原发病进一步加重，从而使患者术后产生严重的并发症。所以需为患者进行疼痛评估,护理人员可借助数字疼痛评分量对患者手术当日、术后24小时、术后48小时、术后72小时评估疼痛,若是疼痛评分在3分及以上,需要立即上报给医生，按照医嘱要求使用非甾体类抗炎药+弱阿片类药物等镇痛治疗,待患者疼痛缓解后，引导其下床运动。李嫚，田蓓，王爱丽等[8]指出ERAS实施中术后采用多模式的镇痛方案，可以确保患者术后能够在无痛的状态，可将疼痛有关并发症发生明显减少。李林霞[9]在为患者术前、术后开展超前镇痛干预，使用镇痛药物时，依照三阶梯药物的原则。从而使患者的痛苦明显减轻，使其可在无痛状态下早期即对患肢进行康复功能训练。

2.2 在指导患者自我管理中的应用

在临床上，记录训练日记是一种常用的自我管理方法[10]。相关学者研究得出，日记能够将患者的遵医行为提升，且可以使其对疾病认知提升，宣泄其情绪，保持良好的心态[11]。对于双上肢活动自如、神志清楚患者，术后早期参与活动的时候，在早期进行活动锻炼时，引导其每天写训练日记，日记内容包含训练的时间、次数、情绪状态、恢复的效果等等。对于自己不能写日记的患者来说，可以让其家属代替其写训练日记[12-15]。在家属协助患者写训练日记时，可以使患者及家属对早期活动重视度提升，在一定程度上将患者因长时间卧床而产生的抑郁、焦虑等不良情绪减轻，可将患者内心想法表述出来，促进患者身心健康。并且，患者术后早期活动中，每天应对体力保持，具体方式如下：第一，每日按照患者病情将训练时间设计好,活动之前与活动之后应注意充分休息。第二，在每日体力充分的时候,再开展早期活动训练。第三，引导患者向医护人员、家属将自己在参与早期活动期间的困难描述出来,确保可以得到他们的帮助和支持。第四，患者经常使用的生活用品,应放置与容易取到的位置，以便其拿取。第五，多为患者播放舒缓的音乐，以确保其心情可以放松[16]。

2.3 在避免形成深静脉血栓中的应用

患者因为卧床时间过长极易会出现形成深静脉血栓的情况，因此，对于护理人员，应该注意每间隔两个小时，协助患者翻身一次。对于可以自主活动患者，需要在护理人员的指导下开展一些简单的运动，例如：屈伸膝关节运动、踝泵运动等等。指导患者开展膈肌运动，也就是指导患者做深呼吸动作，每小时做15次，从而帮助患者促使远端血液回流。针对不能自主活动的患者来说，指导其家属对其开展踝关节被动按摩与运动，在将伤口避开的前提下，从远至近，从足部至大腿部对腓肠肌、胫骨前肌以及比目鱼肌等等进行按摩，一次为患者按摩五分钟，一天八次。护理人员在为患者输液的时候，应该防止在同一个位置反复性穿刺，以防血管内皮受损程度加重。在静脉穿刺的时候应该尽可能将扎止血带时间缩短，尽可能在患者上肢穿刺，以降低对血管的损伤，防止发生下肢静脉血栓。同时应该方式长时间为患者静脉滴注，若是穿刺位置有炎症反应，需要立即告知主治医师对其进行处理。以患者身体情况取与其身体相符的抗凝药物，例如：低分子肝素、阿司匹林等等，以避免形成下肢深静脉血栓[17]。

2.3 应用到术后早期活动训练中

患者在训练前的半小时予以其镇痛剂，护理人员帮助患者下床且让其坐在椅子上面，将安全带系好，促使其髋部屈曲的角度小于90°，引导其踝关节做屈伸、拉伸活动，抬升腿部约30°。然后指导患者开展安全防护操，一日2次，一次半小时，然后按照患者的耐受度，慢慢的过渡到一次2小时。借助助行器，引导患者练习站立，一次10分钟，一天3次。手术后的第1天，借助助行器帮助患者锻炼行走，一次10分钟，一天3次，护理人员在患者行走过程中，应做好引导工作[18]。同时需要定时协助患者做翻身运动，并对体位定时更换。对于难以自主活动的患者，为其对踝关节做被动按摩、运动，从足部到大腿部，依次按摩其腓肠肌、胫骨前肌等等位置，一次5分钟，一日8次，以防下肢静脉血栓出现。同时护理人员指导患者早期做深呼吸训练，一个小时15次，以促使远端血液回流，同时指导患者进行正确咳嗽、腹式呼吸等训练。胡敏[19]将FTS将其用到了老年脆性髋部骨折患者当中，取得了较好的效果，其指出了手术后当日指导患者对髋关节做被动屈伸活动，且对股四头肌做主动的功能锻炼等等，按照患者病情对康复锻炼方案创设，可确保患者的康复锻炼内容更加具有科学性与规范性。贾云洋,彭贵凌,杨明辉等指出[20]加速康复外科理念在1997年首次被提出，该理念的核心是将外科手术和术后有关处理所形成的应激因素减少。对于手术患者来说，康复速度和应激程度存在着关系，若是应激反应轻，康复速度就会更快，所以通过临床干预减轻或者减少围术期应激因素，可以帮助患者对机体内环境平衡调节，加快术后恢复。为提升康复效果，可和专业的康复医师安装患者身体情况不同对康复方案创设。引导患者积极的参与到康复锻炼中，术后鼓励患者早期下床活动，住院期间告知患者借助助行器，对锻炼方法掌握。出院之后应为患者随访，按照患者身体实际情况指导其疼痛、饮食、睡眠等等管理方法，并定期为患者宣教防治骨质疏松、预防跌倒等知识。通过术前禁食、术后开始饮食时间合理控制，增强围术期的镇痛，并引导患者早期参与康复锻炼，可以将患者围术期的并发症发生率、术后的疼痛程度明显降低，且可以将舒适度提升。

结论：

综上所述，对于髋部骨折患者来说，在术后早期活动中，FTS模式和传统管理模式相比，其可以使患者快速恢复健康，护理人员在为患者采用合理镇痛方案等情况下引导其尽早活动训练，可帮助患者将术后并发症减少，对其术后尽早康复有重要意义。并且也能使患者的肌肉保持正常的张力，促进组织细胞代谢与血循环，促使各个器官系统可以维持着正常的生理功能，避免发生新的谵妄。但是对于老年患者来说，受到“伤筋动骨一百天”理念的影响，在开展FTS管理方案时，医患间应良好的沟通交流，且要总结临床实践经验，以对术后早期活动、镇痛等康复理念更好地推广。