肝内胆管结石外科手术治疗的临床研究进展

凌永赤

扶绥县人民医院 广西 崇左 532199

肝内胆管结石（intrahepatic stone，IHS）属于临床胆道系统常见疾病之一，主要由于胆道感染、寄生虫或胆汁滞留、胆道解剖变异等因素引起，多合并胆管梗阻，导致结石自行排出困难[1-2]。本病以上腹部绞痛、持续性胀痛、肝区压痛和叩击明显疼痛、肝区及下胸部有经常性疼痛不适等为主要临床表现，若未及时采取有效干预，病情持续进展可能引发胆管炎、肝硬化等疾病，严重甚至发生癌变[3]。本文对近些年临床学者探讨的肝内胆管结石外科手术治疗方案相关研究进行综述，为今后医师合理选择最佳术式提供一定参考依据。

1．开腹术式

1.1 胆总管切开取石术的优势与弊端

优势：（1）术中医师具有较为广阔的手术视野，可以借助胆道镜引导取石或配合激光碎石后取石，有效清除肝内结石，一定程度上降低疾病复发风险；（2）手术中对胆管予以保留，可为患者肝脏分泌胆汁的排出提供良好通道；（3）术中仅将胆总管部分切开，未对肝部其他组织造成损伤[4]。但由于胆管反复炎症后狭窄；肝内胆管树存在较多迂回曲折的分支，且逐渐变细；再加上胆总管切开取石术术中医师视野较窄，导致未能彻底清除病灶并将结石取尽，造成结石残留等问题，且放置T管会加剧患者痛苦，对术后恢复产生不利影响。

1.2 肝叶、肝段切除术

肝叶、肝段切除术属于临床治疗肝内胆管结石新型开腹术式，其能够通过将肝内狭窄、结石过多、存在多发性小脓肿或发生纤维化萎缩的肝段切除以彻底清除病灶，最大程度上避免结石反复发作的情况。迪达尔·塔勒哈提[5]的报道中，行肝段切除手术的研究组患者手术时间、术后住院时间及临床治疗总有效率（97.78%）均优于行胆管切开取石术的对照组（82.22%）。还有研究指出，该术式可将患病胆管及其内部结石全部切除，从根本上清除结石，从而有效预防疾病复发[6]。但也有学者认为，肝段切除术存在一定弊端，特别是患者需要同时进行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术式情况下，其手术时间漫长、手术出血量较大，且术后可能存在吻合口瘘、反流性胆管炎反复发作等情况，容易对患者造成较大的损伤。

1.3 左、右半肝切除术

左、右半肝切除术是临床治疗IHS的常用术式，但这一术式容易对患者左、右侧肝尾状叶的解剖分支造成损伤。左、右侧尾状叶在其他肝段发生萎缩时，可起到重要的肝功能代偿作用，故临床切除肝叶过程中，注意保留尾状叶脉管结构，维护肝尾状叶功能，为患者提供良好的远期肝功能储备。陈曦、叶青、袁寅[7]等人指出，采用左半肝切除尾状叶保护技术可有效降低并发症发生率，具有良好的近、远期疗效。

2．腹腔镜术式

2.1 常规腹腔镜

近年来随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜肝切除术已被用于各种肝脏疾病的治疗。腹腔镜术式开展后，患者机体应激反应程度较轻，其免疫功能未受到明显抑制，有利于促进术后康复。牛朝、李波、靳文帝[8]等人研究中，通过Meta分析发现，与开腹左半肝切除术相比，腹腔镜术式能够明显缩短住院时间、术后排气时间及术后早期下床时间（MD=-3.27，-0.98，-1.20；P＜0.05），并降低术后并发症发生率及切口感染发生率（OR=0.39，0.31；P＜0.05）。但也有学者提出，与传统开腹肝切除相比，腹腔镜肝切除手术难度较大，对术中出血控制情况欠佳，且取石操作实行较为费时，要求医师具有精细操作、超常耐心以及团队默契，腹腔镜术式学习曲线较长。

2.2 腹腔镜下规则性肝段或肝叶切除术

临床针对复杂性IHS患者主要采用非规则性与规则性肝段或肝叶切除术两种方案开展治疗，二者均通过肝切除方式以达到清除结石的目的，避免病情持续进展而引发结石胆管癌。其中非规则性肝切除术尽管疗效良好，但该术式未遵循肝脏解剖学进行分区切除，可能导致正常肝脏组织被切除而影响肝脏功能，增加患者术后并发症发生的风险。腹腔镜下规则性肝段或肝叶切除术使用的腹腔镜能够使手术视野扩大、减轻手术创伤，确保医师在直视下对病灶部分及结石涉及的肝叶或肝段进行规则性切除，尽最大限度地保留患者肝组织，促使手术疗效提升[9]。杨洁、杨晨、陈俊华[10]等人报道中发现，观察组（腹腔镜下规则性肝段或肝叶切除术）患者术中及最终解释清除率（91.4%、98.3%）均高于接受开腹规则性肝段或肝叶切除术对照组（77.4%、88.7%），其手术、下床活动、开始进食及住院时间均短于对照组，且患者血清炎症因子水平及术后并发症发生率（6.9%）也明显低于对照组（20.8%）。钱国武、崔广莹、宋展[11]报道中也指出，与开腹肝切除术相比，腹腔镜下规则性肝段或肝叶切除术对患者的创伤更小、其肝功能指标良好。

2.3 腹腔镜下左、右半肝切除术

腹腔镜左、右半肝切除术具有直视且放大的近距离清晰视野，能够有效减轻对患者的创伤，减少术后切口感染、切口疝等并发症的发生，并缩短其住院时间。不过，该术式治疗IHS的难点在于肝实质离断过程中出血现象难以控制，故开展高效的肝血流阻断技术至关重要。周龙飞、朱鸿超、刘洪亮[12]等学者研究的78例患者中，有40例开展半肝血流阻断，不仅能够有效克服全肝血流阻断（Pringle法）的缺点，且断肝时间无限制，使操作医师能够仔细断肝，患者肝功能受损程度轻，促进其术后恢复。

2.4 腹腔镜联合胆道镜

尽管腹腔镜左右半肝切除术治疗左右半肝肝内胆管广泛结石开展后患者结石残留率偏低，但由于肝脏解剖的特殊性及肝功能的重要性，常规腹腔镜切除过程中需对肝门部脉管进行解剖与结扎，容易引发大出血，导致患者肝功能受损，严重可出现肝功能不全、衰竭等情况，危及患者生命安全[13-14]。IHS患者肝脏存在反复炎症，其第一肝门存在严重粘连现象，常规腹腔镜切除也可能造成第一肝门的肝蒂损害，增加术中出血风险，该术式对肝功能不全患者并不适用[15]。故临床在腹腔镜下肝段或肝叶切除术术式基础上联合开展操作相对简单且易行的胆道镜断面胆管取石术，术中医师可将胆道镜置入断面胆管对患者肝胆管内部进行直视，且胆道镜还可进入胆管各支，及时发现残留的结石，并借助胆道镜网篮途径可将患者肝内结石取尽，预防疾病复发。张彦、王国英[16]的报道中，采取用单孔经皮经肝胆道镜+腹腔镜的观察组患者手术、肠胃功能恢复及术后住院时间均短于对照组（单纯腹腔镜），其术中出血量、腹腔引流量、术后并发症发生率（12.50%）及术后谷草转氨酶（AST）含量均低于对照组（70.00%）。

3．经皮经肝胆道镜碎石取石术（PTCSL）

近年来，PTCSL在临床广泛应用，主要包含经皮经肝穿刺胆管引流操作与瘘道扩张术，其在IHS诊疗中发挥重要作用。经皮经肝穿刺改良肾镜一步造瘘法依据胆管弯度的大小可与纤维胆道镜相结合，能够缩短手术时间，提高取石效率；且术中进行瘘道扩张能够建立肝胆管与外界相通的通道，为胆道镜的置入与取出提供便利，使碎石清除更彻底[17]。李军、王伟、王锐[18]等人研究发现，相比传统的经皮肝胆道镜术式，行经皮肝I期胆道造瘘取石术的肝内胆管结石患者术后应激反应明显减轻，其结石取净率更高（72.73%vs52.27%）、复发率更低（9.09%vs25.00%）。李楠、陈斌、林润[19]等学者也指出，肝叶切除术后复发IHS患者接受PTCSL治疗后，结石完全取出，未发生严重并发症（如肝功能衰竭、伤口感染等）或死亡，可为临床难治性IHS患者提供新的治疗手段及有效干预方法。

4．小结

综上所述，IHS患者选用传统开腹术式存在创伤大、出血多等弊端，腹腔镜肝切除术手术创伤小、住院时间短，患者接受程度高，但配合胆道镜取石可有效避免结石残留，进一步提高结石清除率；但更多的腹腔镜术式仍有待研究学者进一步探索。经皮经肝胆道镜碎石取石术（PTCSL）具有创伤小、结石取净率高等优势，在临床IHS治疗中也逐渐得到广泛应用。