右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展

蒙禧承

南宁市邕宁区人民医院 广西 南宁 530299

右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX)在临床麻醉中属于α2 -肾上腺素受体激动剂，具有十分广泛的应用前景，常见作用包括镇痛、镇静、催眠等，可抑制交感活性，在使用阶段对人体正常呼吸不会产生影响[1-2]。我国2009年引入DEX药物，因其独特的优势逐渐扩大应用范围，DEX药物对交感神经与外周血管收缩的特性可改变血液动力学，注如心动过缓、低血压等[3]。围麻醉期给予DEX药物可减轻插管、拔管反应，减轻机体应激反应，促进恢复，DEX药物经激活蓝斑中心突触前与突触后α2受体而产生催眠效果，可诱导与自然睡眠类似的无意识状态，确保患者高配合度，且对呼吸功能无抑制反应，经过长期研究与探索，DEX药物现在已经在ICU与临床麻醉中获得广泛应用[4]。文章就右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展做一综述报道如下:

一、分析右美托咪定的药理、药效

1.1 分析药理作用

DEX药物可达到94%的蛋白结合率，分布在6分钟左右，清除用时约要2h，DEX可作用于机体组织中的细胞色素P450与葡萄苷酸化等产物中促进其直接代谢出体外，95%可经尿液排出，其他则经粪便排出[5]。DEX药物与苯二氮卓类镇静类药物相比较而言，DEX药物的应用优势在于无需激活γ- 氨基丁酸系统，即可刺激兴奋蓝斑α2-AR。蓝斑是人体脑部中的关键位置，作用包括调节觉醒与睡眠系统，同时也是延髓-脊髓去甲肾上腺素的起源通路，可调控伤害性神经递质[6]。此外α2-AR激动剂可抑制腺苷酸环化酶的活性，充分抑制中枢神经。DEX药物可促进外流神经元钾离子，抑制钙离子内流，降低机体交感神经兴奋，抑制释放去甲肾上腺素，达到抗焦虑、镇痛、镇静、催眠效果，使得患者进入自然睡眠状态，在手术中保持自然睡眠状态，确保手术顺利进行，提高成功率[7]。DEX的药理作用体现在抗焦虑、镇静、镇痛等方面，镇痛效果方面α2-AR主要在中枢神经系统、外周神经阻滞系统中应用，可发挥不可替代的镇痛效果。有研究表明DEX药物在机体α2-AR 作用后可提高局麻效果，延长利多卡因等麻醉药物的麻醉时间，突出局麻效果，抑制周围神经活动能力[8]。此外手术结束后应用吗啡复合DEX维持麻醉可发挥明显的镇痛效果，在抗焦虑与镇静方面，外周、中枢、自主神经可对前后膜产生突触性效果，突触前膜的α2-AR 可帮助抑制去甲肾上腺素再摄取抑制剂。目前临床众多研究结果表明DEX药物的镇静与抗焦虑效果是在α2-AR 介导下出现，现在蓝斑成为关键介导作用部位，同时蓝斑发出的去甲肾上腺素背束纤维可调节大脑皮质觉醒作用[9]。

1.2 分析药效

DEX药物在呼吸系统与心血管系统中发挥明显麻醉药效，呼吸系统方面DEX药物抑制呼吸效果不甚明显，但联合其他麻醉药物使用可提高呼吸抑制效果，联合麻醉用药过程中可促使患者手术中体现一种类似自然睡眠的状态，有利于顺利完成检查与治疗。在心血管系统方面，DEX药物麻醉后可维持心率、血压、生命体征等基本平稳，避免心率、血压过高。静脉给药后患者可能出现短暂的高血压表现，产生压力性反射后保护心率与血压，有研究认为临床结肠镜检查中单独应用DEX药物可降低低血压与心动过缓风险，但会延长检查后身体恢复时[10]。

二、DEX在心胸外科手术麻醉中的应用

DEX药物可抑制气管内插管导致的血流动力学变化，减轻应激反应程度，缩小心脏手术时心肌缺血范围，临床上多针对重症冠心病患者主张采取冠状动脉旁路移植手术治疗，该手术可帮助改善冠状动脉狭窄表现导致的心肌供血不足，但手术刺激强烈，可增加机体儿茶酚胺含量，加重心肌供血不足表现，而在术中应用DEX药物辅助麻醉可稳定麻醉插管时的血流动力学，减少心率波动表现与平均动脉压，改善疾病预后。胸外科手术中应用DEX药物可减少苏醒期躁动风险，降低术后谵妄发生率，作用与减少释放儿茶酚胺有关，而不是通过其抗炎效果。

三、DEX药物在神经外科麻醉中的应用

神经外科手术中应用DEX药物主要体现在脑功能外科与颅内外科，其一DEX在脑外科手术中的作用包括有效镇静、镇痛、催眠，术中辅助小剂量的DEX药物即可发挥有效镇静效果，其次对刺激神经兴奋效果明显，可提高血浆中儿茶酚胺含量，发挥保护大脑的效果。DEX同时可保护神经，抑制细胞凋亡，保护脑细胞，抑制形成局部缺血，保护脑神经[11]。其二DEX在颅内手术中应用，正常情况下开颅手术会加重机体应激反应，兴奋交感神经与手术应激会改变脑血管，刺激动脉，机体倾向于提高颅内压以降低脑压，表现为紊乱自主神经功能，出现明显的颅内压、脑背信压变化。颅内手术中脑血流自我调节功能受到影响，显著减少肿瘤与损伤部位的自我调节，出现明显的脑肿胀、可能增加手术区域出血量，增加手术风险。因此颅脑手术中应用DEX药物时需严密监测控制变化，稳定血流动力学指标，维持稳定大脑环境。

四、DEX药物在儿科监护麻醉中的应用

儿童经历无创伤性操作过程中一般需要接受镇静干预，临床常用药物以苯二氮革类药物、水合氯醛为主，但该类药物也存在一定副作用，如苏醒期躁动、呼吸抑制等。有研究表明儿童应用苯二氮革类药物、水合氯醛药物镇静失败后，给予DEX药物可达到需要的镇静深度，确保操作顺利完成，虽然手术过程中儿童的血压、心率、呼吸频率均出现一定下降，但仍然处于正常范围，且患儿苏醒后未发生躁动表现[12]。另外一项研究结果表明DEX药物可用于放射学检查儿童中，不会影响呼吸频率与呼气末CO2含量，心率与血压的下降范围属于临床允许范围[13]。

此外儿科全麻手术中也广泛应用DEX药物，如将DEX作为全麻手术的术前用药，发挥抗焦虑效果，为患儿口服2．6ug／kg在0．5h之内可确保大部分儿童达到有效镇静效果，也可在术前1h内经鼻黏膜给予大剂量的DEX 3ug／kg，可发挥明显镇静，确保患儿平静的与父母分离[14-15]。纤维支气管镜引导气管插管前应用DEX药物可降低气道反应性，维持儿童气道通畅。

小结

DEX药物是临床备受关注的新型药物，在多种临床应用中发挥重要作用，作为麻醉与镇静药物使用可明显减少吸入阿片类药物、苯二氮卓类药物的量、减少使用静脉全麻药物的量。DEX药物可经多个途径在围术期各个阶段发挥辅助镇痛效果，现如今已经在蛛网膜下腔镇痛与硬膜外腔中成功应用，临床认为DEX药物有望在神经病理性痛与慢性疼痛综合征中应用。随着人们对DEX药物的作用机制、药理、药效等研究程度的不断深入，相信在不远的未来，使用DEX将会有更多的循证医学证据，为临床用药与患者康复带来更多益处，更好的服务于临床。