RICU呼吸机相关性肺炎的预防及护理进展

周明明

百色市人民医院 广西 百色 533000

在呼吸重症监护病房（RICU）中患者大多需要采取机械通气治疗，但是该种治疗方法在提高患者抢救水平的同时，也导致呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率逐年上升[1]。有相关研究得出，RICU中气管插管患者有大约9%-27%会发生VAP，病死率高达50%[2]。VAP的发生会延长患者住院时间，影响治疗效果，提高病死率，因此需要引起临床的广泛重视，采取有效的预防和护理措施进行干预，最大程度减少VAP的发生[3]。基于此，本文对RICU VAP的预防及护理进展展开综述，内容如下。

1 VAP发生的相关因素

1.1 患者因素

在VAP的发生因素中患者因素为首要因素，主要有：①年龄，年龄越大的患者患病的可能性越高，即使是同一类疾病，老年人感染VAP的概率高于年轻人；②性别，临床有数据显示，VAP在女性中的发病率较男性高15倍，可能与生理结构不同有一定关系；③体位，卧床病人长期停留在仰卧体位，因此细菌易发生移位和停留顶置于呼吸道内；④基础疾病，VAP的发生与慢性呼吸系统疾病有一定关系，若是患者有慢性呼吸系统疾病史，VAP发生风险也高于正常患者的2.5倍[4-5]。

1.2 治疗时间长

RICU为多重耐药菌的重灾区，因此患者在其中治疗的时间越长，VAP的发生风险便越大，同样机械通气治疗的时间越长，VAP发生率也越高。有研究得出，每增加一天的机械通气治疗时间，VAP发生率便会增加1%-3%，若是机械通气时间超过三个月，VAP发生率也会增加4倍多[6]。

1.3 呼吸机管路受到污染

在机械通气治疗过程中，若是呼吸机管路受到污染，也会导致VAP的发生，原因主要有：呼吸机管路容易受到细菌的污染，可以通过冷凝水对管路产生污染；在吸气的过程中，呼吸机外部装置中病原菌会随着气溶胶或者冷凝水进入气道中，引发肺部感染[7]。

1.4 未严格执行无菌操作

无菌操作不严格会导致细菌直接进入呼吸道内，进而引发VAP的发生。在人工气道建立之后，可以让气道直接向外开放，导致气道丧失正常的非特异性免疫以及过滤作用[8]。另外在治疗和护理过程中，医务人员的手卫生交叉感染同样也会引发VAP的发生。还有些侵入性操作会破坏机体的天然屏障，若是未能遵循无菌观念，便会增加VAP发生的风险[9]。

2 预防及护理

2.1 预防和减少误吸

机械通气患者的体位对于误吸和VAP的发生具有一定影响。有很多研究认为处于平卧位的胃肠营养患者与半卧位相比胃液反流会增加，处于30-45°的半卧位会使胃液反流，减少细菌在口咽部定植，减少误吸的发生，进而降低VAP发生的风险[10-11]。有研究得出，半坐卧位是一种有效预防VAP发生的措施[12]。对患者口咽部采用呋喃西林、口泰进行反复清洁，进而减少口咽部的细菌定植，能够在一定程度预防VAP的发生。加强对分泌物的抽吸，避免患者吸入口咽部的分泌物，进而预防口腔中的病原菌逆流而引发呼吸道感染[13]。

2.2 呼吸机管路管理

呼吸机的管路是细菌定植的重要场所，同一位患者使用的呼吸机不宜更换的太频繁，临床有学者主张每隔七天更换一次呼吸机管路，能够有效减少VAP的发生[14]。不同患者使用的雾化器、呼吸机管道均要进行有效的消毒和灭菌，预防交叉感染情况发生。另外呼吸机管道中的冷凝水要及时倒掉，冷凝液的收集瓶要放置在管路的最低位置，避免出现倒流误吸的情况发生[15]。对于呼吸机的传感器、空气过滤器、呼吸囊、气体滤过管道均要定期更换，加强对呼吸机管路的消毒，减短机械通气时间。

2.3 气道湿化

使用0.45%的盐水或者无菌蒸馏水对气道进行间断性的湿化，将近端气道的温度调节为32-35℃，将气体湿度调节至60-70%，用以维持纤毛运动的生理需求[16]。热湿交换器的使用能够收集和保留患者呼出气体中的热量和水分，以湿化和温热吸入的气体，确保气道得到适当、有效的湿化，而管道本身的干燥也能够有效预防冷凝水倒流引发的污染[17]。

2.4 合理使用机械通气

最大程度缩短人工气道留置和机械通气的时间，尽早的拔管或者早期进行气管切开，应用有创-无创序贯进行过渡，呼吸过滤囊的应用等均是有效预防VAP的措施之一。有研究也得出使用呼吸机超过七天的患者，早期行气管切开比气管插管更能减少VAP的发生[18]。

2.5 合理应用抗生素

在患者积极对症治疗的基础上还要注意加强基础疾病的治疗和护理，增强营养，提高机体的免疫力。合理遵医嘱使用抗生素，预防多重耐药菌和获得性感染的传播。对多重耐药菌感染和定植者要进行隔离，及时切断传播途径，动态监测细菌的耐药性，实时掌握细菌的耐药趋势[19]。

2.6 保持呼吸道通畅

使用呼吸道湿化、按需吸痰等方法维持机体呼吸道的通畅，有助于维持机械通气的效果。国外一般使用变换体位、雾化吸入药物、使用振动器等方法为患者排痰，我国最常使用的方法是三步排痰法，第一步为吸，通过雾化吸入稀释和溶解干燥的痰液；第二步为打，给予患者翻身叩背，使得附着在支气管壁、肺泡周围的痰液松动和脱落，更容易被排出；第三步为吸，按需吸痰，在吸痰之前首先加大吸氧的浓度，甚至还可以使用纯氧，尽量减少吸痰的次数，进而减轻对患者产生的机械性刺激，从而降低VAP发生的风险[20-21]。

2.7 环境管理

RICU中要严格对环境进行管理，严格制定探视制度，减少探视次数。病房内要定时开窗通风，保持室内空气清新和湿润。另外对于RICU中的医护人员医院要定期对其进行相关知识的培训，促使其严格遵守各项操作规程，严格执行无菌观念和手卫生，减少交叉感染的发生，同时勤洗手也是预防VAP最有效和最简单的方法[22]。

3 结语

VAP是RICU中接受机械通气治疗患者最常发生也是最严重的并发症，发生率比较高，不利于患者的治疗和康复，进一步延长住院天数，增加住院费用，因此如何有效预防VAP的发生在临床受到越来越高的重视。VAP的发生受到多种因素的影响，因此对于VAP的预防也是要多方面进行考虑。护理是降低VAP发生率中的一项重要环节，有效的护理干预措施同时也是预防VAP的重要途径，从环境、体位、呼吸机管路、抗生素的使用等多方面进行护理，对于缩短机械通气时间和住院时间、减少医疗费用、降低病死率有重要临床意义。